盛芳,馮永東

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院1.手術(shù)室;2.胃腸外科中心,武漢 430030)

羅哌卡因局部浸潤(rùn)用于腹腔鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛

盛芳1,馮永東2

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院1.手術(shù)室;2.胃腸外科中心,武漢 430030)

目的 觀察羅哌卡因局部浸潤(rùn)麻醉在胃腸外科腹腔鏡手術(shù)中的輔助鎮(zhèn)痛作用。方法將82例患者隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組各41例。治療組在腹腔鏡手術(shù)開始前,于手術(shù)部位腹膜外局部注射0.75%鹽酸羅哌卡因20 mL,對(duì)照組給予等劑量0.9%氯化鈉注射液,比較兩組術(shù)后疼痛程度、下床時(shí)間、通氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用等。結(jié)果與對(duì)照組比較,治療組患者術(shù)后1,3,36和48 h活動(dòng)狀態(tài)下疼痛程度評(píng)分明顯降低,術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間提前1 d,術(shù)后住院時(shí)間縮短2 d。兩組術(shù)后并發(fā)癥及住院費(fèi)用比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論羅哌卡因腹膜外局部浸潤(rùn)麻醉可改善患者術(shù)后疼痛,促進(jìn)早期下床活動(dòng),縮短住院時(shí)間,減少住院費(fèi)用。

羅哌卡因;浸潤(rùn)麻醉,局部;鎮(zhèn)痛;胃腸外科;腹腔鏡手術(shù)

術(shù)后疼痛是影響腹部外科術(shù)后快速康復(fù)的重要因素之一。單一的鎮(zhèn)痛方式,如注射或口服止痛藥、患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia,PCA)等均不能達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果。近年來(lái),羅哌卡因局部浸潤(rùn)麻醉等多模式鎮(zhèn)痛在快速康復(fù)過(guò)程中應(yīng)用廣泛,作用明確,受到廣大醫(yī)師重視和歡迎。但目前各醫(yī)療單位運(yùn)用方式各異,也無(wú)大規(guī)模研究可供參考。鑒于此,筆者將2013年10月至2014年4月我院胃腸外科收治的胃、結(jié)直腸腫瘤需行限期手術(shù)的患者作為研究對(duì)象,探索多模式鎮(zhèn)痛方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 所有病例來(lái)自華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院胃腸外科收治的患者。入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡>18周歲的胃、結(jié)直腸腫瘤患者需限期手術(shù)治療者;②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)麻醉評(píng)分Ⅰ或Ⅱ級(jí);③具備腹腔鏡手術(shù)治療適應(yīng)證者。排除標(biāo)準(zhǔn):①急診手術(shù)患者;②年齡>70歲者;③并發(fā)嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)疾病或基礎(chǔ)疾病復(fù)雜多樣的患者;④術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(Nutritional Risk Screening 2002,NRS 2002)≥3分者;⑤不適合腹腔鏡手術(shù)治療者,或者有腹腔鏡手術(shù)治療禁忌證者;⑥術(shù)前病情診斷較晚,無(wú)法達(dá)根治性手術(shù)治療者。退出標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)中大出血者;②術(shù)中探查病情較晚,未達(dá)根治性手術(shù)治療者;③術(shù)中因各種原因中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)患者;④術(shù)后不愿意使用PCA自控鎮(zhèn)痛泵或拒絕使用氟比洛芬酯輔助鎮(zhèn)痛者;⑤后因任何原因放棄試驗(yàn),要求退出者。

共入選患者82例,均簽署知情同意書并自愿參與本項(xiàng)目。將入選患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各41例。治療組男23例,女18例,年齡18～62歲,平均(32.31±7.21)歲,平均體質(zhì)量(61.32± 11.64)kg。對(duì)照組男21例,女20例,年齡20～65歲,平均(33.12±8.23)歲,平均體質(zhì)量(59.21±10.32)kg。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 本研究為開放的隨機(jī)對(duì)照研究。治療組在腹腔鏡手術(shù)開始前,于手術(shù)創(chuàng)口處局部腹膜外注射0.75%鹽酸羅哌卡因(瑞典阿斯利康有限公司,批注文號(hào):進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)HZ0100105)20 mL,對(duì)照組同法給予0.9%氯化鈉注射液20 mL。兩組患者均按照胃腸外科腹腔鏡手術(shù)全身麻醉流程麻醉,由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)(包括手術(shù)者和麻醉師等)完成。術(shù)后鎮(zhèn)痛模式:術(shù)后兩組均采取我院常規(guī)使用的患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)泵。PCIA裝置(新鄉(xiāng)駝人集團(tuán))由同濟(jì)醫(yī)院麻醉科統(tǒng)一制備并于術(shù)后立即安裝使用,PCIA配方:舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè),批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171)100 μg,曲馬多(德國(guó)格蘭泰有限公司,批注文號(hào):進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20091073)600 mg,托烷司瓊(山東羅欣藥業(yè),批注文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20061060)3 mg,加0.9%氯化鈉溶液至150 mL,供48 h使用。

1.3 觀察指標(biāo) 主要觀察術(shù)后疼痛評(píng)分,同時(shí)觀察術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間(下床時(shí)間)、術(shù)后通氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥,出院時(shí)記錄患者術(shù)后住院天數(shù)以及總住院費(fèi)用(以出院結(jié)賬單為準(zhǔn))。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 疼痛評(píng)分使用視覺(jué)模擬評(píng)分法(the visual analogue scale,VAS),分別取術(shù)后1,3,6, 9～12,18,24,36和48 h共8個(gè)時(shí)間點(diǎn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)安靜和活動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分。術(shù)后7 d再次進(jìn)行VAS評(píng)分;止痛帶來(lái)的益處最終由術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間(下床時(shí)間)、術(shù)后通氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥評(píng)估,出院時(shí)記錄患者術(shù)后住院天數(shù)以及總住院費(fèi)用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)采用PASW Statistics 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,臨床試驗(yàn)中,對(duì)治療組和對(duì)照組患者術(shù)后通氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn);并發(fā)癥發(fā)生率采用卡方分析;術(shù)后組間各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分(VASr和VASm)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分(VASr和VASm)采用單因素方差分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后活動(dòng)和靜臥時(shí)的疼痛情況 見(jiàn)表1。治療組患者術(shù)后1,3,36和48 h VASr和VASm評(píng)分均較對(duì)照組低,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組術(shù)后6,18 h VASm評(píng)分明顯較對(duì)照組低,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥及住院費(fèi)用 見(jiàn)表2和表3。治療組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組分別縮短1和2 d,均明顯短于對(duì)照組(P＜0.05)。兩組術(shù)后通氣時(shí)間和住院費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組較對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥減少,但均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

為盡最大努力在保證生活質(zhì)量的同時(shí)減少患者手術(shù)后疼痛,促進(jìn)手術(shù)后患者正?；謴?fù),提高其生活質(zhì)量,越來(lái)越多的醫(yī)療工作者致力于術(shù)后疼痛與鎮(zhèn)痛的相關(guān)研究[1-3]。腹腔鏡手術(shù)如術(shù)中氣腹壓力過(guò)高可引起腹壁被動(dòng)性牽拉,從而導(dǎo)致腹膜損傷。因此,有人嘗試用局部麻醉藥浸潤(rùn)腹膜以達(dá)到緩解腹腔鏡手術(shù)后急性疼痛的目的[4-8]。

表1 兩組術(shù)后疼痛程度VAS評(píng)分比較 ±s

表1 兩組術(shù)后疼痛程度VAS評(píng)分比較 ±s

VASr:安靜休息時(shí)VAS評(píng)分;VASm:活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分;與對(duì)照組相同時(shí)間點(diǎn)比較,*1P＜0.05

組別與時(shí)間例數(shù)VASrVASm組別與時(shí)間例數(shù)VASrVASm對(duì)照組41治療組41 1 h1.07±0.063.30±0.17 1 h0.63±0.29*12.08±0.97*13 h1.37±0.294.17±0.58 3 h0.92±0.38*12.50±1.05*16 h1.53±0.554.50±0.81 6 h1.00±0.683.61±0.99*19～12 h1.55±0.674.67±1.33 9～12h1.25±0.994.52±0.30 18 h1.83±0.584.57±0.96 18 h1.01±0.553.71±1.08*124 h1.07±1.014.40±1.39 24 h0.45±0.394.15±0.96 36 h1.33±0.294.57±0.87 36 h0.63±0.38*13.61±0.56*148 h2.17±1.024.33±1.45 48 h0.56±0.36*12.95±0.74*17 d0.15±0.080.93±0.87 7 d0.12±0.100.57±0.55

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)及住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較 ±s

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)及住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較 ±s

與對(duì)照組比較,*1P＜0.05

組別例數(shù)通氣時(shí)間下床時(shí)間住院時(shí)間d住院費(fèi)用/元對(duì)照組413.12±0.532.14±0.679.58±1.5472 893.88±5446.72治療組412.28±0.971.03±0.55*17.34±1.01*167 877.28±7 381.83

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 例

鹽酸羅哌卡因具有作用時(shí)間長(zhǎng)、心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)毒副作用少、安全劑量范圍廣等優(yōu)點(diǎn),成為研究的熱點(diǎn)。KOPACZ等[9]在下腹部手術(shù)中使用0.75%羅哌卡因20 mL行局部浸潤(rùn)麻醉,可達(dá)到(505±71) min的鎮(zhèn)痛效果;SENARD等[10]將0.1%羅哌卡因聯(lián)合嗎啡應(yīng)用于腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛,與布比卡因相比,相同劑量的羅哌卡因可以達(dá)到相似鎮(zhèn)痛效果,而術(shù)后不自主隨意運(yùn)動(dòng)等副作用明顯降低[9-10]。

筆者采用0.75%羅哌卡因20 mL于腹腔鏡手術(shù)開始前局部注射于手術(shù)創(chuàng)口局部至腹膜外,利用超前鎮(zhèn)痛的原理進(jìn)行術(shù)前干預(yù),減少術(shù)后感覺(jué)神經(jīng)纖維及痛覺(jué)中樞敏化,從而達(dá)到緩解疼痛效果[11-12]。

術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)及出院指標(biāo)結(jié)果顯示,局部浸潤(rùn)麻醉有利于患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)及減少相應(yīng)并發(fā)癥,而且治療組術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組平均縮短約2 d,住院費(fèi)用也有所降低。治療組這些優(yōu)勢(shì)都可能歸因于治療組患者比對(duì)照組患者更早開始下床活動(dòng),而治療組患者能夠更早下床活動(dòng)又得歸因于實(shí)驗(yàn)干預(yù)措施,即羅哌卡因腹膜外局部浸潤(rùn)麻醉的輔助鎮(zhèn)痛作用。

本研究表明,聯(lián)合腹膜外鹽酸羅哌卡因局部浸潤(rùn)麻醉的多模式鎮(zhèn)痛方法適合于胃腸道腫瘤患者腹腔鏡手術(shù)術(shù)后疼痛的治療,使患者術(shù)后更快康復(fù)。

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DOI 10.3870/yydb.2014.11.021

R971.2;R656

B

1004-0781(2014)11-1476-03

2014-05-10

2014-06-20

盛芳(1974-),女,湖北武漢人,主管護(hù)師,學(xué)士,從事手術(shù)室護(hù)理。電話:027-83665418,E-mail:366603535 @qq.com。

馮永東(1970-),男,湖北宜昌人,副教授,碩士生導(dǎo)師,博士,從事胃腸外科手術(shù)治療及快速康復(fù)相關(guān)研究。電話:027-83665255,E-mail:ydfeng@tjh.tjmu.edu.cn。