姜景衛(wèi),毛美娟,毛桂琴,何利方

(浙江省江山市人民醫(yī)院麻醉科,江山 324100)

不同劑量右美托咪定輔助用于頸叢麻醉下甲狀腺手術(shù)的效果比較*

姜景衛(wèi),毛美娟,毛桂琴,何利方

(浙江省江山市人民醫(yī)院麻醉科,江山 324100)

目的 觀察不同劑量右美托咪定輔助用于頸叢麻醉下甲狀腺手術(shù)的效果。方法頸叢麻醉下甲狀腺手術(shù)患者69例,隨機(jī)分為治療一組、治療二組和對(duì)照組,各23例。3組患者均給予局部麻醉藥0.8%鹽酸利多卡因和0.25%鹽酸羅哌卡因。治療一組微泵輸注右美托咪定負(fù)荷劑量0.5 μg·kg-1,維持劑量0.4 μg·kg-1·h-1;治療二組微泵輸注右美托咪定負(fù)荷劑量1.0 μg·kg-1,維持劑量0.8 μg·kg-1·h-1;對(duì)照組不另外給藥。觀察3組基礎(chǔ)值(t0)、切皮時(shí)(t1)、分離腺體時(shí)(t2)、切除腺體時(shí)(t3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(t4)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和Ramsay評(píng)分;手術(shù)后對(duì)患者滿意度進(jìn)行評(píng)分。結(jié)果對(duì)照組MAP、HR在t1、t2、t3、t4各時(shí)間點(diǎn)均較t0時(shí)高(P＜0.05);治療一組、治療二組HR在t1、t2、t3、t4各時(shí)間點(diǎn)均較t0時(shí)低(P＜0.05);在t1、t2、t3、t4各時(shí)間點(diǎn),治療一組、治療二組MAP和HR均比對(duì)照組低(P＜0.05)。治療一組和治療二組Ramsay評(píng)分在t1、t2、t3、t4各時(shí)間點(diǎn)均較t0時(shí)高(P＜0.05);在t1、t2、t3、t4各時(shí)間點(diǎn),治療一組、治療二組Ramsay評(píng)分均較對(duì)照組高(P＜0.05)。治療二組滿意度為95.7%,高于對(duì)照組(52.2%)和治療一組(73.9%)(P＜0.05或P＜0.01)。結(jié)論右美托咪啶能維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定,負(fù)荷劑量1.0 μg·kg-1,維持劑量0.8 μg·kg-1·h-1時(shí)患者的滿意度較高。

右美托咪定;麻醉,頸叢;手術(shù),甲狀腺

頸叢阻滯麻醉用于單側(cè)甲狀腺次全切除手術(shù),具有操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低及手術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。但頸叢阻滯麻醉可使頸動(dòng)脈竇及迷走神經(jīng)的活性降低,導(dǎo)致血壓升高、心率(heart rate,HR)增快等交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)[1]。右美托咪定是新一代的高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)藥,具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感活性、無明顯呼吸抑制等藥理特點(diǎn),可以穩(wěn)定圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)[2]。2011年10月至2013年2月,筆者觀察了不同劑量右美托咪定輔助用于頸叢麻醉下甲狀腺手術(shù)的效果,探討其合適劑量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院?jiǎn)蝹?cè)甲狀腺次全切除手術(shù)患者69例,男19例,女50例。其中左甲狀腺腺瘤36例,右甲狀腺腺瘤33例；年齡20～61歲,體質(zhì)量45～84 kg,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)評(píng)級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):精神異常緊張、不愿接受頸叢麻醉者,有肝、腎、心、肺等重要器官器質(zhì)性病變者,有頸叢神經(jīng)阻滯的禁忌證者,有吸毒史者,有神經(jīng)源性疾病者及有氣管壓迫癥狀者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理道德委員會(huì)批準(zhǔn),并與患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 將69例患者根據(jù)數(shù)字隨機(jī)表隨機(jī)分為治療一組、治療二組和對(duì)照組,每組23例。3組患者均手術(shù)前禁食8 h,禁飲4 h,手術(shù)前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥100 mg,入手術(shù)室后開放靜脈補(bǔ)液,鼻導(dǎo)管給氧,S/5型多功能監(jiān)護(hù)儀(Omeda-Datax公司,芬蘭)監(jiān)測(cè)心電圖(electrocardiogram,ECG)、平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure,MAP)、HR、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)等。以患者安靜后的數(shù)值為基礎(chǔ)值,采用C4橫突“一針法”行雙側(cè)頸淺叢阻滯麻醉加單側(cè)頸深叢阻滯麻醉。頸深叢阻滯麻醉于胸鎖乳突肌后緣的中點(diǎn),相當(dāng)于頸部第4頸椎橫突的位置進(jìn)針,觸及C4橫突,退少許,回抽無液體后,注射局部麻醉藥7～8 mL；淺頸叢阻滯麻醉于頸闊筋膜下注射局部麻醉藥8～9 mL,局部麻醉藥為0.8%鹽酸利多卡因加0.25%鹽酸羅哌卡因混合溶液,以皮膚C3、4區(qū)域針刺無痛為阻滯滿意標(biāo)準(zhǔn),阻滯滿意后,用微泵(WZ-50型,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)儀器有限公司)輸注鹽酸右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248,2 mL∶200 μg,以0.9%氯化鈉注射液稀釋成50 mL),治療一組負(fù)荷劑量為0.5 μg·kg-1,維持劑量0.4 μg·kg-1·h-1,治療二組負(fù)荷劑量1 μg·kg-1,維持劑量0.8 μg·kg-1·h-1。維持劑量至準(zhǔn)備縫皮膚。對(duì)照組不另外用藥。麻醉效果欠佳的患者退出本研究。所有操作由經(jīng)驗(yàn)豐富麻醉醫(yī)師實(shí)施。手術(shù)均在阻滯滿意后10 min進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo) 3組患者均記錄基礎(chǔ)值(t0)、切皮時(shí)(t1)、分離腺體時(shí)(t2)、切除腺體時(shí)(t3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(t4)的MAP、HR、SpO2值和Ramsay評(píng)分。Ramsay評(píng)分采用6分法,1分:患者焦慮、躁動(dòng)不安；2分:患者能配合,有定向力、安靜；3分:患者對(duì)指令能有反應(yīng)；4分:患者嗜睡,對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷；5分:嗜睡,對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍；6分:嗜睡,無任何反應(yīng)。手術(shù)后對(duì)患者滿意度進(jìn)行評(píng)分(0分為不滿意,10分為非常滿意,7分以上為滿意)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0版統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間及不同時(shí)間點(diǎn)比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 3組患者均采用頸叢麻醉下手術(shù),效果確切后開始手術(shù)。3組年齡、性別比、體質(zhì)量、ASA分級(jí)及手術(shù)時(shí)間等比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性,見表1。

2.2 3組患者麻醉手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)及Ramsay評(píng)分比較 血流動(dòng)力學(xué)比較:MAP、HR在t0時(shí)3組間比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。3組患者SpO2均＞95%,組內(nèi)及組間比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；對(duì)照組MAP、HR在t1、t2、t3、t4各時(shí)間點(diǎn)均比t0時(shí)高(P＜0.05)。治療一組、治療二組MAP在t0、t1、t2、t3、t4各時(shí)間點(diǎn)組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療一組、治療二組HR在t1、t2、t3、t4各時(shí)間點(diǎn)均較t0時(shí)低(P＜0.05)；在t1、t2、t3、t4各時(shí)間點(diǎn),治療一組、治療二組MAP和HR均較對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)低(P＜0.05)。Ramsay評(píng)分比較:對(duì)照組中t0、t1、t2、t3、t4各時(shí)間點(diǎn)Ramsay評(píng)分變化不大(P＞0.05)；治療一組和治療二組Ramsay評(píng)分在t1、t2、t3、t4各時(shí)間點(diǎn)均較t0高(P＜0.05)；在t1、t2、t3、t4各時(shí)間點(diǎn),治療一組、治療二組Ramsay評(píng)分均較對(duì)照組高(P＜0.05)。見表2。

表1 3組患者一般情況比較 ±s

表1 3組患者一般情況比較 ±s

組別例數(shù)男女例年齡/歲體質(zhì)量/ kg ASA 分級(jí)Ⅰ級(jí)/例Ⅱ級(jí)/例手術(shù)時(shí)間/ min對(duì)照組2361740.5±8.162.5±10.1111264.9±14.1治療一組2371639.2±7.961.9±11.5101365.8±14.5治療二組2361739.6±8.062.0±10.9111265.5±13.9

表2 3組患者麻醉手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)及Ramsay評(píng)分結(jié)果 ±s

表2 3組患者麻醉手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)及Ramsay評(píng)分結(jié)果 ±s

與本組t0比較,*1P＜0.05;與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較,*2P＜0.05

組別與時(shí)間例數(shù)MAP/ mmHg HR/ (次·min-1) SpO2/ % Ramsay評(píng)分/分對(duì)照組23 t0 89.6±3.688.0±3.098.1±0.51.6±0.5 t196.4±3.9*1101.8±3.7*197.8±1.01.5±0.6 t2102.6±5.5*1119.8±2.1*199.0±1.31.5±0.4 t3103.2±6.9*1123.3±3.9*198.8±1.61.5±0.5 t497.8±4.9*1104.8±2.5*199.0±1.11.5±0.6治療一組23 t0 89.0±3.989.1±2.997.9±0.41.6±0.5 t191.8±4.7*271.8±3.3*1*298.0±0.92.2±0.7*1*2t293.8±6.0*268.9±3.8*1*298.7±0.92.5±0.6*1*2t393.9±5.8*266.9±3.6*1*299.1±0.72.6±0.7*1*2t490.2±5.3*265.7±3.7*1*298.8±1.62.7±0.7*1*2治療二組23 t0 90.8±3.188.7±2.698.0±0.41.7±0.5 t191.4±5.0*270.9±2.9*1*298.2±1.22.3±0.6*1*2t292.1±5.9*265.8±4.0*1*298.2±1.42.7±0.7*1*2t390.4±6.1*262.7±4.1*1*298.8±1.02.8±0.7*1*2t489.0±4.8*261.3±4.4*1*298.5±1.82.9±0.7*1*2

2.3 3組患者滿意度評(píng)分比較 手術(shù)后由一名醫(yī)生對(duì)研究患者滿意度進(jìn)行評(píng)分,治療二組滿意患者22例,滿意度為95.7%；對(duì)照組滿意患者12例,滿意度為52.2%；治療一組滿意患者17例,滿意度為73.9%。治療二組滿意度高于對(duì)照組(Χ2=4.2,P＜0.01)和治療一組(Χ2=9.1,P＜0.05)。

3 討論

甲狀腺手術(shù)在臨床上常見,其主要的并發(fā)癥是喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷[3]。為有效避免神經(jīng)損傷,國(guó)外在施行甲狀腺手術(shù)時(shí)多采用神經(jīng)實(shí)時(shí)監(jiān)控[4]。頸叢麻醉下甲狀腺部分切除手術(shù)與全身麻醉下手術(shù)相比,具有費(fèi)用少、恢復(fù)快、無插管損傷及住院時(shí)間減少等優(yōu)點(diǎn)[5]。在國(guó)內(nèi)基層醫(yī)院多數(shù)術(shù)者要求患者保持清醒狀態(tài),因此,頸叢麻醉是甲狀腺手術(shù)較為常見的麻醉方法。但由于其阻滯不全,應(yīng)激反應(yīng)及手術(shù)牽拉常影響手術(shù)操作及患者的安全,為了滿足手術(shù)和患者要求,臨床上關(guān)于頸叢麻醉的輔助用藥的研究很多[6-8]。本研究采用不同劑量右美托咪定輔助用于頸叢麻醉行甲狀腺手術(shù),發(fā)現(xiàn)治療二組鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果好、患者滿意度較高。

右美托咪定是一種新型的高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)藥,起效時(shí)間快,約為6 min,半衰期約為2 h[9],能產(chǎn)生劑量依賴性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用[10]。鎮(zhèn)痛作用主要是通過激活突觸前膜α2受體,使細(xì)胞超極化,去甲腎上腺素的釋放受到抑制,從而阻斷疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)[10]；抗焦慮作用主要通過激動(dòng)突觸后膜α2受體,使交感神經(jīng)緊張度降低,從而導(dǎo)致血壓和HR下降；鎮(zhèn)靜作用主要是通過激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)α2受體最為密集的腦干藍(lán)斑區(qū)(負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)睡眠和覺醒),產(chǎn)生并保持自然非動(dòng)眼睡眠狀態(tài)[11],這種睡眠狀態(tài)具有獨(dú)特的“清醒鎮(zhèn)靜”特點(diǎn),即在無刺激的情況下處于睡眠狀態(tài),易受語言的喚醒,在手術(shù)中能與術(shù)者進(jìn)行交流,刺激消失后又很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)[12]。在甲狀腺切除手術(shù)中,這種易喚醒的鎮(zhèn)靜,在神經(jīng)學(xué)檢查方面有很大幫助[13],能有效地減少神經(jīng)損傷。

SHUKRY等[14]回顧性研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定在臨床應(yīng)用中有很大的安全劑量范圍,負(fù)荷劑量在0.5～5.0 μg·kg-1之間,持續(xù)泵注范圍在0.2～10.0 μg·kg-1·h-1。本研究采用較為常用的負(fù)荷劑量和維持劑量,同時(shí)采用手術(shù)后滿意度及患者雙盲法,避免了信息偏倚。右美托咪定作為甲狀腺手術(shù)的輔助藥,首先要保證頸叢麻醉效果確切。本研究均選擇單側(cè)甲狀腺手術(shù),頸叢麻醉能滿足手術(shù)要求,研究對(duì)象均愿接受頸叢麻醉,效果欠佳排除出研究組。

本研究顯示,對(duì)照組出現(xiàn)明顯的心血管反應(yīng),表現(xiàn)為血壓升高,HR增快,與手術(shù)刺激及患者緊張有關(guān)；由于右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用,兩治療組血壓上升不大,脈搏有不同程度下降,患者無不適,未做處理,血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定。3組SpO2均＞95%,說明右美托咪啶對(duì)呼吸無明顯影響。3組Ramsay評(píng)分比較中可以發(fā)現(xiàn)兩治療組患者表現(xiàn)相對(duì)鎮(zhèn)靜,對(duì)指令有反應(yīng),但均未出現(xiàn)嗜睡等過度鎮(zhèn)靜的情況。在手術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)治療二組患者的滿意度最高?？梢娯?fù)荷劑量1.0 μg·kg-1,維持劑量0.8 μg·kg-1·h-1右美托咪啶可安全有效地用于頸叢阻滯下甲狀腺手術(shù)。

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DOI 10.3870/yydb.2014.09.016

R971.2；R653

B

1004-0781(2014)09-1179-04

2013-10-15

2013-12-01

*浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)臨床科研基金資助項(xiàng)目(2012ZYC-A93)

姜景衛(wèi)(1974-),男,江西臨川人,副主任醫(yī)師,碩士,研究方向:臨床麻醉。電話:0570-4046065,E-mail: good168060@sina.com。