文 毅，高 磊，薛 橋，李 泱

（解放軍總醫(yī)院：1南樓臨床部醫(yī)務部，2老年心血管病研究所，北京 100853）

冠狀動脈疾病是導致死亡的主要原因之一，自從1977年Gruntzig等[1]首次應用經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）方法以來，PCI已經(jīng)成為冠心病患者常用的治療手段。據(jù)估計全世界每年的冠狀動脈成形術(shù)的數(shù)量超過200萬例[2]。研究證實女性在行PCI時會比男性面臨更大的不良反應的風險[3,4]。許多關(guān)于男性和女性在PCI操作和結(jié)果方面的對比的研究報道是在上世紀90年代早中期進行的。從那時起，血管成形術(shù)的設備、技術(shù)以及聯(lián)合應用抗血小板治療和Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑等快速發(fā)展，使男性和女性患者的預后都得到了很好的改善。因此，一些最近的研究提示，因為PCI技術(shù)的改善，PCI術(shù)后結(jié)果的性別差異減小[5,6]。

美國國立心、肺血液研究所（National Heart，Lung and Blood Institute，NHLBI）的研究[7,8]和美國心臟聯(lián)合會/美國心臟病學會（American Heart Association/American College of Cardiology，AHA/ ACC）指南[9,10]指出，高齡老年患者PCI術(shù)后住院期間和長期的并發(fā)癥和死亡率都會增加[11?13]。高齡老年患者的癥狀會更嚴重，常表現(xiàn)為急性冠脈綜合征。他們常為多支血管病變，并發(fā)癥也更常見。在當代的心血管介入實踐中，大約25%接受PCI術(shù)的患者≥75歲，而12%的患者≥80歲[14,15]。然而，對于≥75歲的高齡患者性別差異對住院期間的結(jié)果是否有影響，目前還沒有得到闡述。在本研究中，我們比較了≥75歲的不同性別老年患者PCI術(shù)后住院期間的結(jié)果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究入選了2005年1月至2010年12月在北京解放軍總醫(yī)院行PCI術(shù)的≥75歲的高齡患者共502例，根據(jù)性別分為2組：男性319例（63.5%），女性183例（36.5%）。一般情況、手術(shù)資料以及住院期間的結(jié)果通過電子病歷收集獲得。超過45項資料被收集進行分析，包括患者的人口學資料（如年齡、性別），危險因素（如吸煙、糖尿病），既往病史（如血管疾病、既往心梗史、射血分數(shù)），PCI適應證，臨床情況以及造影結(jié)果。

所有的PCI操作都根據(jù)標準的指南進行[16]。所有患者在術(shù)前均服用了300mg阿司匹林和300mg氯吡格雷。鞘管插入后給予5 000U肝素。所有進行冠狀動脈造影的患者其病變特征都用標準的方法來定義。PCI術(shù)前及術(shù)后均進行造影定量分析。采用計算機定量分析系統(tǒng)和心血管測量系統(tǒng)（quantitive computer analysis systemcardiovascular measurements system，QCA-CMS）。造影結(jié)果的SYNTAX評分通過網(wǎng)上的SYNTAX評分計算系統(tǒng)計算獲得。（http://www.syntaxscore.com）。

1.2 方法

復習所有患者的醫(yī)療記錄以確定患者術(shù)后的效果。研究的終點是心腦血管重大不良事件（major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE），包括心性死亡、非致死性心肌梗死（myocardial infarction，MI）、靶血管血運重建和腦血管事件。高膽固醇血癥定義為空腹血膽固醇水平＞5.5mmol/L或者正在應用降脂治療。高血壓定義為血壓＞140/90mmHg或者應用降壓藥物。心肌梗死的診斷為肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）升高＞3倍于正常高值。多血管疾病定義為＞50%狹窄的主要冠狀動脈≥2支。靶血管血運重建定義為在支架處或在支架的遠端和近端5mm內(nèi)再次行介入治療。手術(shù)成功定義為術(shù)后狹窄＜20%，無死亡、心肌梗死或需要冠脈搭橋術(shù)。死亡包括各種原因的死亡。重要出血并發(fā)癥包括需要輸血、血紅蛋白下降＞40g/L，或者有顱內(nèi)或腹膜后出血。

1.3 統(tǒng)計學處理

分類資料以百分率表示，用卡方檢驗進行分析。連續(xù)變量以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗或方差分析（analysis of variance，ANOVA）。性別與全因死亡的關(guān)系用多變量比例風險回歸分析，并對患者的基本資料進行校正。臨床相關(guān)或組間單因素變量分析顯示P＜0.10的可能影響因素進入統(tǒng)計分析模型。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。所有統(tǒng)計分析以SPSS17.0軟件進行。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象的基礎(chǔ)資料

患者的一般臨床資料見表1。502名患者的年齡為（78.5±3.2）歲。男性和女性之間的年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、慢性肺部疾病、左室射血分數(shù)或者腎小球濾過率等沒有明顯差異。男性中腦血管疾病、心肌梗死和冠狀動脈旁路手術(shù)的病史相對更多一些。在兩組中既往曾行PCI術(shù)的患者比例相似。盡管在穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死的發(fā)生方面不同性別之間差異沒有統(tǒng)計學意義，但是男性相對于女性來說，ST段抬高型心肌梗死的發(fā)生更多，而心力衰竭發(fā)生較少。

2.2 手術(shù)結(jié)果

表2總結(jié)了造影和手術(shù)的結(jié)果。男性和女性有病變的冠狀動脈血管數(shù)目無差異。病變的分布兩組間相近，僅左前降支病變在男性中更為常見（P＝0.037），多支血管病變、靶血管的數(shù)目和分布以及SYNTAX評分在兩組間無差異。支架植入包括多個支架、分階段支架植入和支架數(shù)目等在兩組間幾乎相同。支架和Ⅱb/Ⅲa拮抗劑的應用兩組間無差異。3.4%的男性和2.7%的女性應用了主動脈球囊反搏（P＝0.254）。

2.3 手術(shù)成功率和住院期間結(jié)果

手術(shù)成功率和住院期間的結(jié)果見表3。兩組的PCI成功率均達到94%（94.3%vs94.5%，P＝1.000），PCI術(shù)后平均住院日為（23.2±6.5）d。男性和女性的完全再血管化率沒有差異（45.5%vs46.4%，P＝0.830）。男性和女性住院期間死亡率分別為1.3%和3.3%（P＝0.093）。兩組之間需要行急診旁路手術(shù)、心肌梗死或中風的發(fā)生也未見統(tǒng)計學差異。同時主要血管并發(fā)癥和出血的發(fā)生在兩組間沒有差異。

表1 患者基本臨床資料Table 1 Baseline information of all subjects

表2 PCI結(jié)果和住院期間的治療Table 2 PCI results and in-hospital treatment

表3 手術(shù)操作成功率和住院期間結(jié)果Table 3 The success rate of surgical procedures and the results of duration of hospital stay [n(%)]

3 討 論

冠狀動脈疾病仍然是老年人的主要死因，PCI是老年冠心病患者比較合適的治療方式。在目前的心臟介入實踐中，大約25%接受PCI術(shù)的患者≥75歲，而12%的患者≥80歲[14,15]。之前的一些研究評價了不同性別對PCI后結(jié)果的影響，結(jié)果證實女性的并發(fā)癥和不良反應率更高[3,4]。NHLBI的PCI注冊研究提示女性性別是住院期間死亡的獨立預測因素[4]。女性不良反應發(fā)生率高的原因主要是年齡更大、冠狀動脈管徑更小以及合并癥情況更多，包括糖尿病、高血壓、高脂血癥、周圍血管疾病和心力衰竭。然而，近期的研究證據(jù)顯示男性和女性PCI術(shù)后住院期間和長期的死亡率沒有顯著差異。一項來自NHLBI的1993～1994年的資料顯示PCI術(shù)后的性別差異減小，女性的預后得到明顯改善[5]。來自新英格蘭北部的1994年至1999年間33 666住院行PCI術(shù)的患者的資料顯示術(shù)后結(jié)果沒有性別差異[17]。然而，在高齡老年（≥75歲）患者中性別對住院和長期預后的影響還沒有研究。在本研究中，我們對≥75歲行PCI術(shù)的患者比較了性別對住院期間預后的影響。結(jié)果證實在進行PCI術(shù)的高齡老年患者中，男性和女性住院期間的療效相同，性別對住院期間的預后沒有影響。

自從1977年首次應用PCI術(shù)治療冠狀動脈疾病以來，女性就面臨著更高的住院期間術(shù)后死亡率[3,4]。隨著PCI技術(shù)和藥物的改進，PCI術(shù)后住院死亡率的性別差異縮小[5]。對于老年患者來說，住院死亡率的性別差異表現(xiàn)得不太重要。近期的一些研究提示在老年患者中，女性性別并不是PCI術(shù)后住院死亡率的獨立預測因素[18]。我們的研究發(fā)現(xiàn)在進行了經(jīng)皮再血管化治療的高齡老年患者中，男性和女性在住院期間療效相似，同樣在血管并發(fā)癥方面也相似。我們還發(fā)現(xiàn)性別與住院死亡率的危險之間沒有明顯關(guān)系。在行PCI術(shù)的高齡老年患者中住院期間結(jié)果差異減小的原因主要是PCI技術(shù)的改進和藥物的應用。

然而，我們的研究中也有一些局限。首先，本研究是一個單中心的回顧性分析，在普遍性方面有所不足，而且，一般來說70～90歲之間的患者多為女性，而在本研究中2/3的患者是男性，因此結(jié)果會有一些無法控制的偏差。其次，治療方案的確定不是隨機的。第三，研究樣本相對較小，還需要更大規(guī)模的進一步研究。

本研究結(jié)果證實在≥75歲的老年冠心病患者中，PCI具有很高的成功率和相對較低的死亡率。男性的基礎(chǔ)情況相對較差，但是不同性別之間PCI術(shù)后的住院期間預后沒有差別。因此，對于≥75歲的高危老齡患者來說，無論是男性還是女性，都應該改進藥物的合理應用以及考慮選擇合適的介入性治療。

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