趙 平，陸 潔，鄒靜蓉，徐海峰

（常州市武進(jìn)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，常州 213017）

根據(jù)2004年世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)，每年有接近580萬(wàn)人死于創(chuàng)傷[1]。我國(guó)已經(jīng)逐漸步入老齡化社會(huì)，到2020年我國(guó)≥65歲老齡人口將達(dá)1.67億人，老年創(chuàng)傷患者也會(huì)越來(lái)越多。早期查明和治療致命性的出血、糾正低灌注以及凝血功能障礙對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的后期治療往往有益[2]。然而，老年創(chuàng)傷患者具有特殊性，他們或多或少都存在一些慢性疾病或器官功能不全，一些看似微小的損傷極有可能加重器官功能不全甚至衰竭。早期高乳酸水平往往反映了局部組織以及全身氧供和氧耗之間的失衡，高乳酸水平與多器官功能衰竭的發(fā)展有著密切的關(guān)系，尤其是外傷及感染性休克的患者。本文通過(guò)回顧性研究方法，統(tǒng)計(jì)武進(jìn)人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）收治的老年創(chuàng)傷患者的資料，并對(duì)初始乳酸值進(jìn)行分層分析，評(píng)價(jià)初始乳酸水平對(duì)患者預(yù)后的影響價(jià)值，為老年創(chuàng)傷患者的預(yù)后評(píng)估提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用回顧性研究，收集2012年11月至2013年7月收住武進(jìn)人民醫(yī)院ICU的老年創(chuàng)傷危重患者，所有入選患者排除妊娠、腫瘤、原發(fā)性腦干傷、家屬放棄治療以及慢性肝腎功能衰竭或先天性代謝疾病等引起動(dòng)脈血乳酸異常增高者。共計(jì)78例患者納入研究，其中男性38例，女性40例，年齡65～88歲；多發(fā)傷主要診斷包括顱腦損傷20例，胸部外傷13例，腹部外傷22例，骨盆、長(zhǎng)骨骨折18例，其他5例；入ICU時(shí)急性生理及慢性健康狀況（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)Ⅱ評(píng)分9～28分。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 所有研究對(duì)象入院時(shí)立即抽取1ml動(dòng)脈血行動(dòng)脈血?dú)夥治觯ú捎玫溊锥裙続BL90型血?dú)馍治鰞x），測(cè)定血乳酸水平。記錄患者的性別、年齡、主要診斷、入科初始乳酸值、APACHEⅡ評(píng)分、器官衰竭數(shù)目、有無(wú)手術(shù)史、住院時(shí)間、24h內(nèi)補(bǔ)液量、住院期間感染發(fā)生情況以及住院期間患者轉(zhuǎn)歸等資料。

1.2.2 分組 根據(jù)入院初始乳酸水平將患者分為3組：＜2mmol/L組15例，2～4mmol/L組39例，＞4mmol/L組24例。最后根據(jù)住院期間患者預(yù)后情況又分為存活組63例和死亡組15例，所有患者隨訪至出院或死亡。

1.2.3 治療 患者均遵循創(chuàng)傷救治原則進(jìn)行診治，持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、早期液體復(fù)蘇糾正休克、止血、按原則及時(shí)手術(shù)、器官功能保護(hù)、護(hù)理等治療。入科24h末進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分。

1.2.4 資料分析 統(tǒng)計(jì)并分析乳酸分層后基本資料及治療后各資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；將各統(tǒng)計(jì)資料進(jìn)行對(duì)比并對(duì)預(yù)后進(jìn)行單因素分析，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異者再納入多元回歸分析，得出影響患者預(yù)后的相關(guān)影響因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均為正態(tài)分布資料，用±s表示，3組隨機(jī)樣本均數(shù)比較均采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；獨(dú)立影響因素分析采用logistic多元回歸分析法。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 老年創(chuàng)傷患者的一般情況

78例入組患者進(jìn)行分組后年齡、性別、外傷部位，有無(wú)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)等情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。入院24h末APACHEⅡ評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05；表1）。

2.2 老年創(chuàng)傷患者的治療情況

按乳酸分層后統(tǒng)計(jì)資料進(jìn)行單因素方差分析，結(jié)果顯示，乳酸水平＞4mmol/L組發(fā)生器官功能衰竭數(shù)目、入住ICU的時(shí)間、24h補(bǔ)液量均明顯高于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），并且乳酸水平2～4mmol/L組入住ICU時(shí)間高于＜2mmol/L組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在感染發(fā)生率方面，3組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在住院死亡率方面，3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.025；表2）。

2.3 老年創(chuàng)傷患者預(yù)后的影響因素

將初始乳酸水平、APACHEⅡ評(píng)分、器官功能衰竭數(shù)目、ICU住院時(shí)間、24h補(bǔ)液量與預(yù)后進(jìn)行單因素分析，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異指標(biāo)納入多元回歸模型，結(jié)果顯示早期乳酸水平、器官功能衰竭數(shù)目是影響老年創(chuàng)傷患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表3）。

3 討 論

與年輕患者比較，老年創(chuàng)傷患者往往更易受到基礎(chǔ)疾病、老化的心肺多器官儲(chǔ)備功能、較弱的血管彈性以及使用的一些基礎(chǔ)藥物影響。降低的生理儲(chǔ)備能力導(dǎo)致對(duì)創(chuàng)傷的反應(yīng)和代償機(jī)制的減弱[3]，多種藥物的使用能夠改變血流動(dòng)力學(xué)的變化，從而使臨床資料更加復(fù)雜化[4]。因此，老年創(chuàng)傷患者的病死率往往更高[5]。此時(shí)需要一個(gè)重要的檢測(cè)指標(biāo)能夠在老年創(chuàng)傷患者的診治中起到一個(gè)很好的早期識(shí)別作用。

血乳酸水平是組織灌注和氧輸送的早期敏感生化指標(biāo)，是評(píng)估疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一?，F(xiàn)已證實(shí)，大量的乳酸產(chǎn)生表明機(jī)體存在氧債，反映機(jī)體低灌注以及休克的嚴(yán)重程度[6]。對(duì)于多發(fā)傷患者，由于嚴(yán)重創(chuàng)傷打擊、失血等導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸、循環(huán)障礙，組織灌注減少，氧供、氧需嚴(yán)重失衡，糖的有氧氧化過(guò)程受限、無(wú)氧酵解的產(chǎn)能途徑被激活，丙酮酸在乳酸脫氫酶催化下轉(zhuǎn)化為乳酸，導(dǎo)致乳酸大量產(chǎn)生。最早Broder等[7]在一項(xiàng)前瞻性研究中，為評(píng)價(jià)休克患者中的乳酸應(yīng)用價(jià)值，按乳酸水平進(jìn)行分層，結(jié)果發(fā)現(xiàn)＜1mmol/L是安全水平，2～4mmol/L處于一個(gè)中間灰色地帶，乳酸＞4mmol/L往往提示組織嚴(yán)重缺氧，且死亡率接近100%。本文根據(jù)該研究進(jìn)行分層分析，同樣發(fā)現(xiàn)初始乳酸水平越高，早期需要擴(kuò)容補(bǔ)液量越大，入住ICU時(shí)間明顯延長(zhǎng)，后期發(fā)生多器官功能衰竭的數(shù)目越多。這表明初始乳酸水平的高低確實(shí)能夠準(zhǔn)確反映老年創(chuàng)傷患者組織、器官的灌注情況，與老年創(chuàng)傷患者疾病的嚴(yán)重程度有直接的相關(guān)性。

表1 患者基本資料比較Table 1 Comparison of patients’ basic information

表2 3組患者APACHEⅡ評(píng)分、初始收縮壓、入住ICU時(shí)間、感染發(fā)生率、器官衰竭數(shù)目、24h補(bǔ)液量及院內(nèi)死亡率比較Table 2 Comparison of APACHEⅡ score, initial systolic blood pressure, ICU stay duration, incidence of infection, number of organ failure, fluid intake within 24h and hospital mortality in three groups

表3 影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析Table 3 Analysis of the risk factors influencing prognosis

傳統(tǒng)的外傷患者常使用生理學(xué)指標(biāo)來(lái)進(jìn)行危重程度的評(píng)判，但是血壓、心率等指標(biāo)發(fā)生變化時(shí)，機(jī)體的代償機(jī)制已經(jīng)失控。Zarzaur等[8]研究發(fā)現(xiàn)，血壓、心率和休克指數(shù)等并不能直接反映所有早期創(chuàng)傷患者不穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)特征。并且，延遲識(shí)別后持續(xù)的低灌注往往會(huì)導(dǎo)致一些患者早期液體復(fù)蘇的失敗，增加感染以及多器官功能衰竭發(fā)生率。Rogers等[9]收集了2000～2010年≥65歲老年創(chuàng)傷患者入院基本資料，回顧性地分析發(fā)現(xiàn)通過(guò)血壓和心率對(duì)收治的患者進(jìn)行分類(lèi)存在較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)多項(xiàng)研究[10,11]證實(shí)上述指標(biāo)在老年嚴(yán)重多發(fā)傷以及大量失血時(shí)不能被很好的識(shí)別。在此項(xiàng)回顧性研究中同樣統(tǒng)計(jì)了患者入院時(shí)的基礎(chǔ)收縮壓水平，我們發(fā)現(xiàn)更多的老年患者由于其基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、心功能不全以及相關(guān)藥物的使用，早期收集的動(dòng)脈收縮壓指標(biāo)差異較大，3組之間并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此并不能準(zhǔn)確地反映早期組織的灌注情況。

更多的研究指出，早期高乳酸水平不僅反映病情的嚴(yán)重程度，其對(duì)患者的短期預(yù)后同樣有著重要的評(píng)估作用。新近的一篇報(bào)道中指出，乳酸水平＞2.5mmol/L與老年創(chuàng)傷患者的病死率有直接關(guān)系[6]。最近有研究[12,13]表明在創(chuàng)傷患者中乳酸水平比常規(guī)的生理學(xué)指標(biāo)更能夠預(yù)測(cè)病死率：幾組資料在不同時(shí)間段的平均動(dòng)脈壓、脈氧飽和度等指標(biāo)無(wú)差別的情況下，高乳酸水平組的病死率更高。從我們的統(tǒng)計(jì)資料分析中也可以看出，隨著乳酸水平的增高，發(fā)生多器官功能衰竭的數(shù)目更多，住院病死率也隨之增高，并且早期乳酸水平也是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。這與Callaway等[14]的研究結(jié)果相似。因此，初始乳酸水平能夠評(píng)估短期內(nèi)的預(yù)后，初始高乳酸值往往帶來(lái)更高的住院死亡率。

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和院外創(chuàng)傷搶救成功率的提高，多器官功能衰竭已成為目前嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的主要死因[15]。早期低灌注不能被及時(shí)識(shí)別是發(fā)生多器官功能衰竭的一個(gè)重要原因，而反映組織灌注的敏感指標(biāo)為乳酸水平。德國(guó)創(chuàng)傷中心的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示多發(fā)傷患者中發(fā)生多器官功能衰竭的患者占35%，我們的研究表明，老年創(chuàng)傷患者中總的多器官功能衰竭發(fā)生率為46%，明顯高于其統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，這也許能夠反映出老年患者在受到創(chuàng)傷打擊后更容易發(fā)生器官功能衰竭。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，嚴(yán)重創(chuàng)傷的院外搶救成功率得到極大的提高，在積極處理創(chuàng)傷原發(fā)病，對(duì)呼吸和循環(huán)進(jìn)行及時(shí)而有效的支持后，創(chuàng)傷的最終死亡原因往往是后期的相關(guān)并發(fā)癥以及多器官功能衰竭。初始乳酸水平不僅僅對(duì)疾病早期的嚴(yán)重程度有很好的評(píng)估價(jià)值，在住院病死率的評(píng)估中同樣有極其重要的意義。本研究將初始乳酸水平、APACHEⅡ評(píng)分、器官衰竭數(shù)目、入住ICU時(shí)間、24h補(bǔ)液量納入多元回歸模型分析，結(jié)果顯示初始乳酸值及發(fā)生器官功能衰竭數(shù)目是影響住院病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。表明老年創(chuàng)傷患者的早期高乳酸水平往往提示機(jī)體更容易出現(xiàn)器官功能衰竭，引起住院病死率的增高。

APACHEⅡ評(píng)分同樣是ICU內(nèi)反映疾病嚴(yán)重程度和評(píng)估預(yù)后的常用指標(biāo)，本研究中按乳酸分層后的資料顯示，初始乳酸水平越高，APACHEⅡ評(píng)分越高，代表患者的病情越嚴(yán)重。但是該評(píng)分系統(tǒng)往往需要在入院24h末作出評(píng)價(jià)，此時(shí)已經(jīng)錯(cuò)失了及時(shí)救治的最佳時(shí)機(jī)。并且本研究將其納入多因素回歸分析顯示，其并非影響住院病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，可能與老年創(chuàng)傷患者存在的基礎(chǔ)疾病納入評(píng)分系統(tǒng)，早期受到干擾的急性生理學(xué)指標(biāo)以及創(chuàng)傷部位等有關(guān)。

綜上所述，在對(duì)老年創(chuàng)傷患者的臨床救治中，可能需要加大關(guān)注其基礎(chǔ)疾病、血壓水平、用藥情況等病史，同時(shí)盡早監(jiān)測(cè)乳酸水平，及時(shí)識(shí)別并分層，盡快啟動(dòng)創(chuàng)傷救治程序，努力去除乳酸升高的原因，改善老年患者的低灌注，保護(hù)臟器功能，降低老年創(chuàng)傷患者的病死率。最后，本研究仍存在一定的局限性，作為單中心回顧性研究，樣本量不多，診治過(guò)程中部分病例存在手術(shù)干預(yù)方式，液體復(fù)蘇時(shí)機(jī)和種類(lèi)不同等均可能對(duì)預(yù)后存在一定的影響。

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