盧悅淳，孫 健，張彩霞，高春霖，呂國義

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津300211)

后腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、患者樂于接受等優(yōu)點越來越多地被臨床采用，后腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹對麻醉效果影響的研究也受到越來越多的關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)中，氣腹是造成術(shù)中胃食管反流、誤吸的危險因素之一［1，2］。關(guān)于后腹腔鏡手術(shù)中麻醉、CO2氣腹對胃食管壓力影響的報道較少。2012年10月～2013年5月，我們觀察了后腹腔鏡手術(shù)中全身麻醉及CO2氣腹對患者胃食管壓力的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇于全身麻醉下行后腹腔鏡泌尿外科擇期手術(shù)的患者30例，男24例、女6例，年齡(55±10)歲，體質(zhì)量(70±10)kg，BMI(24.5 ±2.7)kg/m2，ASA分級Ⅰ級8例，Ⅱ級22例。其中腎癌15例，腎囊腫8例，腎盂輸尿管結(jié)石4例，腎上腺腫瘤3例。均無胃食管反流、呼吸道及肺部疾患史，無明顯心臟疾患。手術(shù)種類:腎癌根治性切除術(shù)15例、腎囊腫去頂術(shù)8例、腎盂輸尿管切開取石術(shù)4例、腎上腺腫瘤切除術(shù)3例。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉及CO2氣腹方法 患者入手術(shù)室后開放一側(cè)上肢靜脈，監(jiān)測動脈血壓、心率、脈搏、血氧飽和度、體溫。加壓面罩吸氧去氮3 min后行全身麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)方案為:舒芬太尼 0.3 ～0.5 μg/kg、丙泊酚靶控靜注，血漿靶濃度 3.0 ～4.0 μg/mL，患者意識消失后靜注羅庫溴銨0.6～1.2 mg/kg?；颊呒∷尚Ч麧M意后經(jīng)口明視插入一次性加強型氣管導(dǎo)管。機械通氣潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率12次/min。麻醉維持:靶控輸注丙泊酚，血漿靶濃度2～4 μg/mL;靶控輸注瑞芬太尼，血漿靶濃度2～4 ng/mL，維持BIS 40～50。隨后將患者由平臥位改為側(cè)臥腎體位，體位變化過程中盡量保持頭與軀干相對位置不變。術(shù)中間斷靜注順式阿屈庫銨5～10 mg維持肌松，麻醉誘導(dǎo)后連續(xù)監(jiān)測PETCO2、氣道阻力等并間斷橈動脈取血行動脈血氣分析。手術(shù)開始后于患側(cè)腋中線髂棘上兩橫指處造孔至腹膜后腔，穿入直徑10 mm穿刺器，連接氣腹管至氣腹機充入CO2氣體，氣體流量逐漸升至35 L/min，CO2氣腹壓力上限設(shè)定為15 mmHg。

1.3 胃食管跨障壓監(jiān)測 于麻醉開始前靜注咪唑安定0.1 mg/kg，經(jīng)雙側(cè)鼻孔滴入5‰鹽酸麻黃堿收縮鼻腔毛細(xì)血管，以避免操作過程中鼻腔黏膜出血。將雙通道壓力傳感器連接生物信號采集處理系統(tǒng)(MEDLAB-4C501H，北京眾實迪創(chuàng)科技發(fā)展有限責(zé)任公司)，調(diào)零并用石蠟油潤滑后經(jīng)患者鼻孔置入，根據(jù)壓力變化將一個壓力感受器置于胃底測量胃內(nèi)壓，另一個壓力感受器置于食管下括約肌處測量食管下括約肌壓力，將兩個壓力感受器妥善固定于面部。分別于全身麻醉前置入壓力感受器時(基礎(chǔ)值)、氣管插管前、氣管插管后、改為側(cè)臥腎體位時、氣腹壓力達(dá)15 mmHg時記錄兩通道壓力值，所有壓力測量均在患者呼氣末或機械通氣末取值。以食管下括約肌壓力減去胃內(nèi)壓計算胃食管跨障壓。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，組內(nèi)各測量時間點壓力比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

30例患者術(shù)中不同時間點食管下括約肌壓力及胃食管跨障壓結(jié)果見表1。

表1 30例患者術(shù)中各時點食管下括約肌壓力及胃食管跨障壓比較(mmHg，±s)

表1 30例患者術(shù)中各時點食管下括約肌壓力及胃食管跨障壓比較(mmHg，±s)

注:與全麻前比較，﹡ P ＜0.05

監(jiān)測時點 食管下括約肌壓力 胃食管跨障壓全麻前28.40 ±9.70 14.30 ±7.50插管前 20.00±6.40﹡ 8.00±2.10﹡插管后 19.40±6.30﹡ 6.70±2.20﹡腎體位后 20.60±6.50﹡ 6.00±2.60﹡氣腹中 23.40±6.36﹡ 8.17±3.40﹡

3 討論

食管下括約肌位于食管下端和胃連接處，并不存在明顯的括約肌，解剖上由內(nèi)部食管成分和外部膈肌成分組成，這兩部分在解剖上互相交織并由膈食管韌帶相連［3］。正常情況下食管下括約肌長3～4 cm，為一高壓區(qū)域，是阻止胃內(nèi)容物逆流入食管的一道屏障，起到生理性括約肌的作用。胃食管跨障壓是指食管下括約肌處壓力減去胃內(nèi)壓的差值，生理狀況下胃食管跨障壓應(yīng)始終為正值，當(dāng)其為負(fù)值時可造成反流甚至誤吸。

食管下括約肌的屏障功能可被很多麻醉藥物影響，如阿托品、β-2受體激動劑、多巴胺受體激動劑等［4～7］。因此，為明確全麻誘導(dǎo)藥物的作用，本研究術(shù)前沒有使用阿托品。另外，在呼吸周期中隨著胸內(nèi)壓的改變，食管下括約肌壓力可能會受到影響，因此本研究中測量食管下括約肌壓力的時機統(tǒng)一選擇為呼氣末，機械通氣時也選擇機械通氣末進(jìn)行測量。

食管下括約肌的膈肌組成部分為橫紋肌，會受到肌松藥的影響。研究表明丙泊酚可使食管下括約肌壓力降低［10～12］。本研究發(fā)現(xiàn)，麻醉誘導(dǎo)后各時間點食管下括約肌壓力降低，提示咪唑安定、丙泊酚、舒芬太尼和羅庫溴銨全麻誘導(dǎo)可使食管下括約肌壓力降低［8，9］，考慮與該幾種藥物聯(lián)合作用有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，麻醉誘導(dǎo)后各時間點胃食管跨障壓降低，提示麻醉誘導(dǎo)期在氣管插管之前可能存在返流、誤吸風(fēng)險。研究發(fā)現(xiàn)，腹腔內(nèi)壓的增加使食管下括約肌處壓力顯著增加，具有預(yù)防返流誤吸的作用［13］。本研究發(fā)現(xiàn)，與麻醉前相比，氣腹后食管下括約肌處壓力及胃食管跨障壓降低，提示后腹腔氣腹并不能增加食管下括約肌壓力，考慮原因為后腹腔氣腹對胃及食管的影響小于前腹腔氣腹。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然胃食管跨障壓在麻醉誘導(dǎo)期顯著降低，但始終維持正值，提示對于擇期后腹腔鏡氣腹手術(shù)患者，常用劑量丙泊酚、舒芬太尼及羅庫溴銨誘導(dǎo)一般不會導(dǎo)致反流發(fā)生。

綜上所述，食管下括約肌壓力和胃食管跨障壓在丙泊酚、舒芬太尼和羅庫溴銨全麻誘導(dǎo)過程中均降低，但在整個麻醉誘導(dǎo)和后腹腔鏡氣腹手術(shù)中胃食管跨障壓保持正值，可為臨床工作提供參考。但本研究并未將幾種麻醉誘導(dǎo)藥物的作用加以區(qū)分，因為幾種藥物給予時間相距較近，且互相疊加，對食管下括約肌壓力的影響難以區(qū)分，今后需進(jìn)一步研究。

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