董珍艷，潘習(xí)彰，聶春香，陳靜桂，蘇偉逸

(廣西桂東人民醫(yī)院，廣西梧州543001)

腎功能衰竭伴高危出血患者肝素透析治療可能引起進(jìn)行性出血，嚴(yán)重威脅患者的生命安全［1］，多采用無肝素透析，為保證透析器及管路通暢，透析中需用生理鹽水反復(fù)沖洗。這樣既消耗凝血物質(zhì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，又增加超濾量而加重心衰的危險(xiǎn)。2012年1月～2013年4月，我們采用大劑量肝素鹽水預(yù)沖透析器及管路，腎功能衰竭伴高危出血患者無肝素透析效果好［2］?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 腎功能衰竭伴高危出血患者25例，男21例、女4例，年齡23～72歲;其中伴消化道出血11例，腦出血3例，牙齦出血3例，鼻衄4例，眼底出血1例，口腔黏膜出血1例，腹腔出血1例，血痰1例。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例次。16例患者采用試管法測CT［3］，每例次患者人均測定透析前、透析2 h及透析后(回血后)3次CT。每位患者交替在觀察組與對(duì)照組進(jìn)行無肝素透析進(jìn)行對(duì)比。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 機(jī)器自檢后，將透析器與管道接好。觀察組先用生理鹽水500 mL沖洗透析器及管路，再用500 mL生理鹽水加100 mg肝素以血泵100～150 mL/min流量密閉循環(huán)30 min，透析開始時(shí)引血進(jìn)行無肝素透析。對(duì)照組先用500 mL生理鹽水以血泵200 mL/min流量沖洗管道及透析器的血區(qū)，再用500 mL生理鹽水加20 mg肝素循環(huán)10 min;透析開始時(shí)再用生理鹽水將肝素排掉，透析過程每30 min用100～200 mL生理鹽水泵前沖洗透析器及管路，徐玉芝等［4］研究表明，亦可根據(jù)試管法凝血時(shí)間進(jìn)行間歇鹽水沖洗?；蚋鶕?jù)患者不同情況個(gè)性化設(shè)置鹽水沖洗間隔時(shí)間［5］。透析機(jī)選用日本東麗TR-8000，透析器使用東麗TS1.6透析器，透析時(shí)間4 h。

1.2.2 指標(biāo)觀察方法 透析前、透析2 h、透析后，采用試管法測［3］凝血時(shí)間(CT)，參考值4～12 min。透析器和管路凝血情況分級(jí):0級(jí)為抗凝好，沒有或少有幾絲纖維凝血;Ⅰ級(jí)為少部分凝血或少有幾條纖維凝血;Ⅱ級(jí)為透析器明顯凝血或半數(shù)以上纖維凝血;Ⅲ級(jí)為嚴(yán)重凝血，必須更換透析器及管路［6］。詢問患者舒適度，并記錄超濾量。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。數(shù)據(jù)比較用 χ2、t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組透析器及管路凝血情況比較 觀察組凝血0級(jí)18例、Ⅰ級(jí)10例、Ⅱ級(jí)2例、Ⅲ級(jí)0例，對(duì)照組分別為 4、12、9、5 例，P 均 ＜0.01。

2.2 兩組不同時(shí)點(diǎn)CT比較 透析后與同組透析前比較，P 均 ＞0.05;兩組同時(shí)點(diǎn)比較，P 均 ＞0.05。見表1。

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)CT比較(min，±s)

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)CT比較(min，±s)

組別 n 透析后觀察組CT透析前 透析2 h 30 11.3 ±0.8 12.5 ±0.5 12.1 ±0.9對(duì)照組30 11.3 ±0.7 11.5 ±0.5 12.3 ±0.7

2.3 兩組透析過程舒適度比較 觀察組舒適21例、焦慮8例、恐懼1例，對(duì)照組分別為10、15、5例，P 均 ＜0.05。

2.4 兩組透析超濾情況比較 對(duì)照組達(dá)到目標(biāo)超濾量2例、目標(biāo)超濾量增加200～400 mL 3例、目標(biāo)超濾量增加400～600 mL 15例、目標(biāo)超濾量增加600 ～1 000 mL 10 例，觀察組分別為28、2、0、0 例，P均 ＜0.01。

3 討論

本研究結(jié)果示，觀察組預(yù)沖循環(huán)透析器及管路，患者透析器及管路通暢，保障了高效透析。減少血與氣體的接觸面，可減少空氣壺內(nèi)血塊的形成［7］。超濾的水分過多，會(huì)造成血液濃縮，出現(xiàn)凝血［8］。對(duì)照組透析器及管路在透析中后期均有凝血現(xiàn)象，必須更換透析器及管路，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。無肝素透析反復(fù)生理鹽水沖洗消耗凝血物質(zhì)(纖維蛋白、血小板等)，實(shí)際促進(jìn)凝血，可能通過進(jìn)入循環(huán)中的微氣泡的產(chǎn)生有關(guān)［9］。申亞哲等［10］研究表明，改良式吸附法與傳統(tǒng)法無肝素透析預(yù)防凝血的功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究觀察組與對(duì)照組CT測定與透析前無明顯差異，表明大劑量肝素鹽水預(yù)沖安全可行。對(duì)照組透析過程中需行生理鹽水沖洗，敲打透析器兩端，且16.7%的患者需更換透析器及管路，使患者對(duì)治療產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良情緒;而觀察組治療時(shí)無需生理鹽水沖管，焦慮、恐懼發(fā)生率顯著下降，提高了患者透析的依從性 。本研究顯示，對(duì)照組均需增加目標(biāo)超濾量，增加了患者的循環(huán)負(fù)荷及心衰發(fā)生率，對(duì)有明顯水腫、肺水腫及心衰者不宜應(yīng)用［11］，合并心衰患者必須單獨(dú)超濾，控制血流量150 mL/min［12］。觀察組無需生理鹽水沖管，適合高度水腫、急性肺水腫等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定又合并高危出血傾向的透析者［13］。

因此，使用大劑量肝素鹽水預(yù)沖透析器及管路透析，不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，減少了透析器及管路凝血，且患者舒適及透析依從性高，可安全地應(yīng)用于腎功能衰竭伴高危出血的患者。

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