李 娟，徐 磊

(天津醫(yī)科大學，天津300480)

隨著交通和建筑業(yè)的發(fā)展，多發(fā)傷已成為危害人們生命健康的三大殺手之一，是ICU常見的危重病。嚴重創(chuàng)傷早期多存在有效血容量不足，如不及時處理，可導致重要組織器官灌注不足、無氧代謝增加、乳酸性酸中毒、再灌注損傷以及內(nèi)毒素移位等，最終導致多臟器功能衰竭而死亡［1］。如果補液過度，會加重心臟負擔，引起各臟器嚴重水腫，延長住院時間，增加病死率。脈波指示連續(xù)心排量監(jiān)測(PICCO)技術是一種對重癥患者主要血流動力學參數(shù)進行監(jiān)測的工具，具有簡便、微創(chuàng)的特點。2011年1月～2012年12月，我們采用PICCO技術指導多發(fā)傷患者的液體復蘇治療，取得較好的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取天津市濱海新區(qū)漢沽醫(yī)院ICU收治的多發(fā)傷患者36例，交通事故傷25例，高處墜落傷9例，重物砸傷2例，所有患者需使用呼吸機。將患者隨機分為治療組和對照組各18例。治療組男 14例、女 4例，年齡(34.2±8.7)歲，APACHEⅡ評分(21.8 ±5.4)分;對照組男15 例、女 3例，年齡(35.1 ±8.9)歲，APACHEⅡ評分(20.9 ±4.9)分;兩組一般資料均具有可比性(P均 ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 監(jiān)測方法 治療組經(jīng)股動脈放置PICCO動脈導管，經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈放置雙腔或三腔中心靜脈導管;每次測量時經(jīng)中心靜脈快速而穩(wěn)定注入10～15 mL冰鹽水(＜8℃)，根據(jù)患者體質(zhì)量以及血管外肺水(EVLW)調(diào)節(jié)冰鹽水的注射容量。計算機通過溫度傳感器的熱敏電阻測量溫度變化，畫出熱稀釋曲線，并自動分析該曲線波形。結合PICCO導管測得股動脈壓力波形，從而持續(xù)監(jiān)測心排量(CO)、心排血指數(shù)(CI)、體循環(huán)血管阻力(SVR)、總舒張末期容量指數(shù)(GEDVI)、血管外肺水指數(shù)(EVLWI)、胸腔內(nèi)總血容量(ITBV)、每搏變異指數(shù)(SVV)等。通常需要測定3次，求其平均值，并根據(jù)PICCO指標的動態(tài)變化指導液體復蘇。對照組行中心靜脈導管留置，根據(jù)中心靜脈壓(CVP)、血乳酸、心率(HR)及尿量等指導液體復蘇。兩組血壓不能維持者，加用去甲腎上腺素。

1.2.2 指標觀察方法 治療前(T0)及治療后6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)，記錄兩組 HR、CVP、平均動脈壓(MAP)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2);記錄72 h復蘇液體量、呼吸機應用時間、ICU住院時間，計算28 d內(nèi)病死率。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組各時點 HR、CVP、MAP、PaO2/FiO2比較見表1。

表1 兩組各時點 HR、CVP、MAP、PaO2/FiO2比較(±s)

表1 兩組各時點 HR、CVP、MAP、PaO2/FiO2比較(±s)

注:與同組 T0比較，#P ＜0.01;與對照組同時點比較，*P ＜0.01

組別 n HR(次/min) CVP(mmHg) MAP(mmHg) PaO2/FiO2 18 T0 124.2 ±10.9 4.2 ±1.2 84.2 ± 8.8 162.3 ±19.8 T1 118.3 ±10.7# 7.6 ±0.8# 92.5 ± 9.2# 215.3 ±20.1#T2 98.6 ± 9.5#* 7.8 ±1.1#* 93.6 ± 9.5#* 293.2 ±20.7#*T3 90.1 ± 9.2#* 8.1 ±0.9#* 92.9 ± 9.3#* 324.1 ±21.1#*對照組 18 T0 126.2 ±11.5 4.0 ±0.9 83.9 ± 8.6 159.9 ±18.9 T1 119.5 ±11.1# 7.8 ±1.0# 93.4 ± 9.4# 206.2 ±19.8#T2 116.3 ±10.8# 11.9 ±0.8# 116.7 ±10.6# 243.1 ±20.3#T3 114.2 ±10.4# 13.1 ±1.1# 123.5 ±11.2# 254.3 ±20.6治療組#

2.2 兩組72 h復蘇液體量、呼吸機應用時間、ICU住院時間、28 d病死率比較 治療組72 h復蘇液體量(14 451.7 ±162.9)mL、呼吸機應用時間(7.1 ±3.57)h、ICU 住院時間(9.5 ±3.92)d、28 d 病死率11.1%，對照組分別為(21 520.6 ±178.2)mL、(15.2 ± 3.79)h、(22.1 ± 4.15)d、22.2%，P 均 ＜0.05。

3 討論

多發(fā)傷患者傷情重、發(fā)展快，早期多存在有效血容量不足，但外傷后易出現(xiàn)低蛋白血癥及毛細血管滲透綜合征而導致各組織水腫，故應控制補液量、補液速度，以維持血流動力學穩(wěn)定，保持組織灌注;同時，應防止容量負荷過重、液體量過大致血壓升高，血液中凝血因子被稀釋，導致失血癥狀繼續(xù)加重［2］。CVP、肺毛細血管楔嵌壓(PCWP)是目前臨床常用的通過壓力間接評價容量狀態(tài)的指標，但其對容量判斷的敏感性易受胸腔內(nèi)壓力、心臟及血管順應性、瓣膜反流等的影響［3，4］，使其對容量負荷判斷的準確性受到影響。有研究顯示，對于嚴重創(chuàng)傷患者，用 PCWP和 CVP評估前負荷準確性明顯減低［5］。

文獻報道，PICCO技術可通過評價心臟前負荷指導容量管理和血管活性藥的使用，能在避免容量負荷過多造成肺水腫的前提下保證臟器正常灌注［6］。PICCO還采用了新的監(jiān)測指標即 ITBVI和EVLWI，二者能更準確、及時反映體內(nèi)液體的變化及分布;而且，ITBVI和GEDVI等容量指標與心臟充盈量密切相關，不受呼吸運動和心肌順應性影響，能準確、可靠地評估患者的容量狀態(tài)，滿足早期目標導向治療(EGDT)快速達標的要求，對休克患者的液體復蘇具有重要指導價值［7，8］。為盡早達到EGDT標準，將 GEDV ＜680 mL/m2、ITBV ＜850 mL/m2、SVV≥10%或血乳酸＞4 mmol/L作為開始液體復蘇的指征。ITBVI、GEDVI及其容量復蘇后的變化能準確、可靠地評估患者容量狀態(tài)，對嚴重創(chuàng)傷患者的液體管理具有重要價值，故使用PICCO技術簡便、微創(chuàng)、安全，在嚴重多發(fā)傷患者的搶救治療中具有重要意義［9］。利用ELWI監(jiān)測肺水腫，只要ELWI沒有明顯增高，就繼續(xù)積極液體復蘇，保證組織灌注、降低病死率［10］。

PICCO技術在嚴重創(chuàng)傷救治中的意義:①掌握心功能及血流動力學現(xiàn)狀;②評估容量補充效果，提供容量補充指導;③預防容量負荷過重及肺水腫的出現(xiàn);④提高對正性肌力及血管收縮藥物治療的療效及不良反應掌握;⑤監(jiān)側容量變化，有助于少尿者及無尿者的容量評判。董化江等［11］將42例急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者隨機分為限制性液體管理組和對照組，在保證組織灌注條件下依EVLWI、ITBVI水平實施液體管理，證實限制性液體管理組60 d病死率顯著下降。而本研究也表明，在PICCO指導下，治療組 HR、CVP、MAP、72 h 復蘇液體量、呼吸機使用時間、ICU住院時間及病死率均顯著低于對照組，PaO2/FiO2顯著高于對照組。因此，使用PICCO技術可更好地評估患者液體負荷及全身灌注情況，精準地控制液體復蘇，降低病死率。

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