劉建軍，席冰玉，紀(jì)樹榮，吳衛(wèi)紅，張雁，曾凡勇，李南玲

A型肉毒毒素對(duì)腦性癱瘓患兒腘繩肌痙攣的療效①

劉建軍，席冰玉，紀(jì)樹榮，吳衛(wèi)紅，張雁，曾凡勇，李南玲

目的觀察A型肉毒毒素(BTX-A)注射緩解腦癱患兒腘繩肌痙攣的療效。方法39例存在腘繩肌痙攣的腦癱患兒分為對(duì)照組(n=20)和觀察組(n=19)，對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上予BTX-A局部注射。治療前后采用改良Ashworth量表(MAS)、粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試(GMFM-88)、膝關(guān)節(jié)屈曲角度進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果治療6周后，觀察組患兒腘繩肌MAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)屈曲角度、GMFM-88評(píng)分均較治療前改善(P＜0.05)，且均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)；對(duì)照組GMFM-88較治療前改善(P＜0.05)。結(jié)論BTX-A注射可以有效緩解腦癱患兒腘繩肌痙攣，有助于糾正異常步態(tài)，提高患兒運(yùn)動(dòng)功能。

腦性癱瘓；痙攣；腘繩?。籄型肉毒毒素；步態(tài)分析；粗大運(yùn)動(dòng)功能

[本文著錄格式] 劉建軍，席冰玉，紀(jì)樹榮，等.A型肉毒毒素對(duì)腦性癱瘓患兒腘繩肌痙攣的療效[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐, 2014,20(5):417-419.

腦癱是常見的兒童致殘疾病，痙攣型腦癱所占的比例最大，約60%～70%的腦癱患兒為痙攣型腦癱。痙攣不僅阻礙兒童正常運(yùn)動(dòng)功能的發(fā)育，還可以造成攣縮、畸形、疼痛等并發(fā)癥。腘繩肌痙攣會(huì)造成腦癱兒童膝關(guān)節(jié)屈曲的異常姿勢(shì)，對(duì)患兒站立、行走功能均有一定的影響，阻礙運(yùn)動(dòng)功能的正常發(fā)育。緩解腘繩肌痙攣的方法有康復(fù)訓(xùn)練、按摩、水療等，但效果欠佳。本院采取肌電定位下注射A型肉毒毒素(Botulinum toxin typeA,BTX-A)緩解腘繩肌痙攣。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年7月～2013年7月來本院就診的腦癱住院患兒39例。診斷及臨床分型依據(jù)2006年中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)兒童康復(fù)專業(yè)委員會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)[1]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①痙攣型雙癱；②腘繩肌張力高；③可獨(dú)立行走10步以上；④步行時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲，膝關(guān)節(jié)屈曲主要是由于腘繩肌痙攣引起的。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腘繩肌出現(xiàn)攣縮(仰臥位壓腿，膝關(guān)節(jié)不能伸直)；②股四頭肌無力(肌力≤Ⅲ級(jí))；③過敏體質(zhì)。

1.2 分組

患兒按家長(zhǎng)是否同意接受BTX-A治療分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組(n=20)中，男性12例，女性8例；年齡4～14歲，平均(6.75±3.21)歲；體重15～41 kg，平均(22.1±5.43)kg。觀察組(n=19)中，男性12例，女性7例；年齡4～13歲，平均(5.76±2.87)歲；體重15～39 kg，平均(21.9±4.17)kg。兩組患兒在性別、年齡、體重3個(gè)方面均無顯著性差異(P＞0.05)。

對(duì)照組行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。觀察組除進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練外，行BTX-A注射1次。

1.3 BTX-A注射

保妥適(BOTOX,葛蘭素史克公司生產(chǎn))2～8℃避光保存，使用前用生理鹽水稀釋為50 IU/ml溶液，立即使用。

一次性神經(jīng)阻滯絕緣注射針(日本)；SY-708A外周神經(jīng)電刺激儀(蘇云公司生產(chǎn))，體內(nèi)刺激模式下，電流強(qiáng)度0～5 mA；體表刺激模式下，電流強(qiáng)度0～30 mA；脈沖頻率2～4 Hz。

1.3.1 定位 將電刺激儀陽極用膠布固定于臀部皮膚表面，脈沖頻率設(shè)定為3 Hz，電流強(qiáng)度設(shè)定為10～15 mA。用陰極在腹股溝腘繩肌投影區(qū)附近反復(fù)尋找，不斷調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度，直至找到用最小刺激電流能引起腘繩肌收縮的位置，龍膽紫標(biāo)記。其中股二頭肌標(biāo)記2個(gè)注射點(diǎn)，半腱肌、半膜肌各標(biāo)記1個(gè)注射點(diǎn)。

1.3.2 注射 將刺激器的電流強(qiáng)度調(diào)至3 mA，脈沖頻率不變。常規(guī)消毒皮膚。將絕緣注射針與電刺激器的陰極相連，從標(biāo)記點(diǎn)刺入皮下組織，調(diào)節(jié)進(jìn)針的深度，同時(shí)調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度，當(dāng)用最小電流能引起肌肉最大收縮時(shí)，即可注入藥物。

1.3.3 藥物劑量 改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale,MAS)評(píng)分為Ⅰ級(jí)、Ⅰ+級(jí)的肌肉，予BTX-A 2～4.5 IU/kg；評(píng)分為Ⅱ、Ⅲ級(jí)的肌肉，予BTX-A 4.5～6 IU/kg。實(shí)際注射劑量35～155 IU，平均(96.2±22.1)IU。每個(gè)注射點(diǎn)因患兒體重、肌肉容積、痙攣程度而不同，約10～45 IU。

1.4 評(píng)定方法

在治療前及治療6周后，對(duì)腘繩肌肌張力、運(yùn)動(dòng)功能、膝關(guān)節(jié)屈曲角度各進(jìn)行一次評(píng)定。

腘繩肌肌張力評(píng)定采用MAS，將MAS評(píng)級(jí)轉(zhuǎn)化為評(píng)分：Ⅰ級(jí)為1分，Ⅰ+級(jí)為2分，Ⅱ級(jí)為3分，Ⅲ級(jí)為4分，Ⅳ級(jí)為5分[2]。

運(yùn)動(dòng)功能情況采用粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試(Gross Motor Function Measure,GMFM-88)。

膝關(guān)節(jié)屈曲角度采用步態(tài)分析方法測(cè)量，本院康復(fù)評(píng)定科完成。應(yīng)用基于數(shù)字視頻和數(shù)字圖像處理的步態(tài)分析系統(tǒng)，膝關(guān)節(jié)屈曲角度為小腿與大腿延長(zhǎng)線之間的夾角。取步行周期中單側(cè)膝關(guān)節(jié)首次著地角度、足放平時(shí)角度、站立相角度、足跟離地時(shí)角度、足尖離地時(shí)角度的均值，再計(jì)算左右兩側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲角度的均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 MAS

對(duì)照組治療后MAS有所降低，但與治療前比較無顯著性差異(P＞0.05)。觀察組治療前后MAS有顯著性差異(P＜0.05)。治療6周后，兩組間MAS有顯著性差異(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后MAS評(píng)分比較

2.2 GMFM-88

治療后，兩組患兒GMFM-88與治療前比較均有顯著性差異(P＜0.05)。觀察組GMFM-88評(píng)分高于對(duì)照組(P＜0.05)，兩組間GMFM-88評(píng)分治療前后差值有非常顯著性差異(P＜0.01)。見表2。

表2 兩組治療前后GMFM-88評(píng)分比較

2.3 膝關(guān)節(jié)屈曲角度

治療后，兩組膝關(guān)節(jié)屈曲角度均較治療前有所減小，但對(duì)照組無顯著性差異(P＞0.05)，觀察組有顯著性差異(P＜0.05)。觀察組角度小于對(duì)照組(P＜0.05)，兩組間治療前后差值有非常顯著性差異(P＜0.01)。見表3。

表3 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)屈曲角度比較(°)

2.4 副作用

觀察組BTX-A注射后，1例注射1周內(nèi)出現(xiàn)注射點(diǎn)疼痛，1周后自行緩解；2例2周內(nèi)出現(xiàn)肌肉無力，3周后自行緩解?？赡転锽TX-A注射的副作用。

3 討論

步行時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲是腦癱兒童的常見癥狀，形成蹲踞步態(tài)，腘繩肌痙攣是造成這一異常姿勢(shì)的主要原因。傳統(tǒng)方法通過被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練降低腘繩肌肌張力，但效果往往欠佳，很少能明顯糾正異常步態(tài)。

BTX-A注射是緩解腦癱患兒肌肉痙攣的有效手段。多項(xiàng)研究表明，BTX-A注射到痙攣肌肉中，可明顯降低肌張力，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度[3-5]；還可改善行走步態(tài)，提高運(yùn)動(dòng)能力[6-7]。BTX-A通過酶效應(yīng)抑制乙酰膽堿囊泡的量子性釋放，使肌肉收縮力減弱，從而降低肌張力。幾個(gè)月后，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)通過出芽形成對(duì)肌肉的再支配[8]。

膝關(guān)節(jié)屈曲也可能由于髂腰肌痙攣或/和股四頭肌無力引起，這些患兒即使緩解腘繩肌痙攣，也無助于改善步態(tài)。在病例選擇時(shí)，要確認(rèn)膝關(guān)節(jié)屈曲主要是由于腘繩肌痙攣引起。髂腰肌痙攣造成屈髖而代償性引起屈膝，則應(yīng)該考慮緩解髂腰肌的痙攣[9]。此外，如果腘繩肌已經(jīng)出現(xiàn)攣縮，治療往往沒有效果，也不是BTX-A注射的適應(yīng)癥。

國(guó)外進(jìn)行腦癱患兒腘繩肌注射的報(bào)道很少。Thompson等對(duì)20例有蹲踞步態(tài)的患兒進(jìn)行分組對(duì)照研究，采用步態(tài)分析法在治療2周后進(jìn)行觀察。結(jié)果表明，觀察組患兒在注射BTX-A后，腘繩肌長(zhǎng)度有所增加，膝關(guān)節(jié)伸展角度平均增加了15.6°，步行速度由0.60 m/s增加到0.71 m/s[10]。

Van der Houwen等對(duì)22例屈膝步態(tài)的腦癱患兒進(jìn)行分組對(duì)照研究，對(duì)照組采取康復(fù)訓(xùn)練，觀察組除了康復(fù)訓(xùn)練，還行腘繩肌BTX-A注射，應(yīng)用表面肌電圖檢測(cè)治療效果。結(jié)果表明，觀察組股四頭肌、腘繩肌、腓腸肌肌電水平有所下降，提示BTX-A注射后會(huì)造成上述肌肉的肌力減弱，但BTX-A結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練仍可以有效改善步態(tài)[11]。

本研究顯示，在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加BTX-A注射，可以有效緩解腦癱兒童的腘繩肌痙攣，改善步態(tài)，提高運(yùn)動(dòng)功能，且副作用比較輕微，是一種值得推廣的康復(fù)方法。

[1]中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)兒童康復(fù)專業(yè)委員會(huì),中國(guó)殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)小兒腦癱康復(fù)專業(yè)委員會(huì).小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2007,29(5):309.

[2]Park ES,Rha DW,Yoo JK,et al.Short-term effects of combined serial casting and Botulinum toxin injection for spastic equinus in ambulatory children with cerebral palsy[J].Yonsei Med J,2010,51(4):579-584.

[3]S?til? H,Pietik?inen T,Iisalo T,et al.Botulinum toxin type A injections into the calf muscles for treatment of spastic equinus in cerebral palsy:a randomized trial comparing single and multiple injection sites[J].Am J Phys Med Rehabil,2008,87(5): 386-394.

[4]Bang MS,Chung SG,Kim SB,et al.Change of dynamic gastrocnemius and soleus muscle length after block of spastic calf muscle in cerebral palsy[J].Am J Phys Med Rehabil,2002,81 (10):760-764.

[5]Papadonikolakis AS,Vekris MD,Korompilias AV,et al.Botulinum A toxin for treatment of lower limb spasticity in cerebral palsy:gait analysis in 49 patients[J].Acta Orthop Scand,2003, 74(6):749-755.

[6]Scholtes VA,Dallmeijer AJ,Knol DL,et al.Effect of multilevel botulinum toxin A and comprehensive rehabilitation on gait in cerebral palsy[J].Pediatr Neurol,2007,36(1):30-39.

[7]Depedibi R,ünlü E,?evikol A,et al.Ultrasound-guided botulinum toxin type A injection to the iliopsoas muscle in the management of children with cerebral palsy[J].NeuroRehabilitation,2008,23(3):199-205.

[8]Albavera-Hernandez C,Rodriguez J,Idrovo AJ.Safety of botulinum toxin type A among children with spasticity secondary to cerebral palsy:a systematic review of randomised clinical trials[J].Clin Rehabil,2009,23(5):394-407.

[9]劉建軍,紀(jì)樹榮,吳衛(wèi)紅,等.A型肉毒毒素對(duì)腦性癱瘓患兒髂腰肌痙攣的療效觀察[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2013,19 (10):956-959.

[10]Thompson NS,Baker RJ,Cosgrove AP,et al.Musculoskeletal modelling in determining the effect of botulinum toxin on the hamstrings of patients with crouch gait[J].Dev Med Child Neurol,1998,40(9):622-625.

[11]Van der Houwen LE,Scholtes VA,Becher JG,et al.Botulinum toxin A injections do not improve surface EMG patterns during gait in children with cerebral palsy－a randomized controlled study[J].Gait Posture,2011,33(2):147-151.

Effect of Botulinum Toxin Type A on Spastic Hamstring in Children with Cerebral Palsy

LIU Jian-jun,XI Bing-yu,JI Shu-rong,et al. Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Centre,Beijing 100068,China

ObjectiveTo observe the effect of Botulinum toxin type A(BTX-A)injection on spastic hamstring in the children with cerebral palsy.Methods39 cerebral palsy children with spastic hamstring were divided into control group(n=20)and experimental group(n= 19).The control group accepted physical therapy,while the experimental group accepted BTX-A injection in affected hamstring in addition. They were assessed with modified Ashworth Scale(MAS),Gross Motor Fucntion Measure(GMFM-88)and flexion angle of knee joints before and after treatment.ResultsThe scores of MAS and GMFM-88,and flexion angle of knee joints improved significantly 6 weeks after treatment in the experimental group(P＜0.05),and improved more than that in the control group(P＜0.05).Only the score of GMFM-88 improved significantly in the control group(P＜0.05).ConclusionBTX-A injection can relieve hamstring spasticity in children with cerebral palsy,which may be helpful to correct abnormal gait and improve the motor function.

cerebral palsy;spasticity;hamstring;Botulinum toxin typeA;gait analysis;gross motor fucntion

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.05.006

R742.3

A

1006-9771(2014)05-0417-03

2013-12-10

2014-01-29)

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，北京市100068。作者簡(jiǎn)介：劉建軍(1969-)，男，漢族，北京市人，博士，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，主要研究方向：兒童康復(fù)、痙攣處理。