董靜，馬欣，郄靜媛

頭臂干血栓致腦栓塞1例報(bào)道①

董靜，馬欣，郄靜媛

目的討論頭臂干血栓致腦栓塞的臨床特點(diǎn)及診治策略。方法報(bào)道1例頭臂干血栓所致急性腦栓塞患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征及診治方法。結(jié)果同時(shí)存在右側(cè)前后腦循環(huán)區(qū)域多發(fā)急性腦梗死；胸主動(dòng)脈超聲提示頭臂干處存在隨心動(dòng)周期活動(dòng)的血栓團(tuán)塊；抗凝藥物是其主要治療方法。結(jié)論對(duì)急性右側(cè)前后腦動(dòng)脈循環(huán)多發(fā)腦梗死患者需積極進(jìn)行胸主動(dòng)脈超聲檢查以觀察頭臂干部位血管狀況，對(duì)存在頭臂干血栓者應(yīng)立即采用抗凝治療。

頭臂干；血栓；腦栓塞；腦梗死；超聲

[本文著錄格式] 董靜，馬欣，郄靜媛.頭臂干血栓致腦栓塞1例報(bào)道[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2014,20(5):481-484.

1 病例介紹

患者女性，77歲，因“突發(fā)頭暈、言語(yǔ)不清伴左側(cè)肢體無(wú)力3 d”于2012年12月4日以“急性腦血管病”收入首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。入院前3 d患者晨起后突發(fā)頭暈，半小時(shí)后出現(xiàn)言語(yǔ)不清，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)、視物不清、耳鳴、聽(tīng)力下降、頭痛、肢體無(wú)力麻木、走路不穩(wěn)、抽搐、意識(shí)障礙、吞咽困難、飲水嗆咳及發(fā)熱。言語(yǔ)不清持續(xù)且不緩解，并出現(xiàn)左側(cè)肢體輕度無(wú)力。為進(jìn)一步診治收住院。既往患高血壓病史20余年，規(guī)律口服厄貝沙坦和氨氯地平治療，平時(shí)血壓控制在140～150/90 mmHg。否認(rèn)高脂血癥、糖尿病、心臟病史。

雙上肢血壓160/90 mmHg，心率70次/min，律齊。余內(nèi)科查體未見(jiàn)異常。意識(shí)清楚，構(gòu)音不清。高級(jí)皮層功能正常。眼動(dòng)充分，未見(jiàn)眼震，余顱神經(jīng)檢查正常。左側(cè)肢體肌力V-級(jí)，雙側(cè)腱反射(3+)，雙側(cè)Babinski征陽(yáng)性。肌張力正常，雙側(cè)上下肢共濟(jì)運(yùn)動(dòng)穩(wěn)準(zhǔn)，Romberg征睜、閉眼均不穩(wěn)。余神經(jīng)系統(tǒng)檢查均無(wú)異常。飲水試驗(yàn)Ⅰ級(jí)。

血液檢查：血常規(guī)、凝血功能、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白、空腹血糖、同型半胱氨酸、抗核抗體譜、抗心磷脂抗體水平及腫瘤全項(xiàng)均在正常參考值范圍。

心電圖：結(jié)果大致正常。

入院前1 d頭顱MRI示右側(cè)小腦、基底節(jié)區(qū)、丘腦、胼胝體膝部、放射冠及額頂枕葉新發(fā)梗死灶(圖1)，左側(cè)基底節(jié)區(qū)陳舊腔隙性梗死灶。

頭頸部CT血管造影(computed tomography angiography,CTA)示主動(dòng)脈弓、頭臂干、雙側(cè)頸總動(dòng)脈、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈管壁增厚伴多發(fā)斑塊(圖2)。

超聲心動(dòng)圖示左房輕大、左室壁肥厚，主動(dòng)脈瓣、二尖瓣鈣化，雙室舒張功能減低。

頸動(dòng)脈超聲示雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，左側(cè)頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)段前壁可見(jiàn)9.8×2.0 mm強(qiáng)回聲扁平斑塊。經(jīng)顱多普勒超聲未見(jiàn)異常。經(jīng)胸主動(dòng)脈超聲示頭臂干動(dòng)脈開(kāi)口處可見(jiàn)大小約10×9 mm中等不均勻回聲團(tuán)塊，隨心動(dòng)周期輕度活動(dòng)，彩色多普勒血流成像(CDFI)可見(jiàn)彩色血流充盈，呈蟲蝕樣；降主動(dòng)脈內(nèi)側(cè)壁可見(jiàn)大小約26.7×5.7 mm中等回聲團(tuán)塊(圖3)?？紤]頭臂干動(dòng)脈開(kāi)口處血栓形成，降主動(dòng)脈斑塊形成。

圖1 頭顱MRI軸位像

圖2 頭頸部CTA橫斷位圖像

圖3 經(jīng)胸主動(dòng)脈超聲圖像

入院后立即給予阿司匹林100 mg、阿托伐他汀20 mg和氨氯地平5 mg口服，均每天1次；普羅布考0.5 g口服，每天2次；舒血寧注射液20 ml靜脈輸液，每天1次。3 d后采用低分子肝素鈉0.4 ml皮下注射，每12小時(shí)1次，共3 d；同時(shí)口服華法林，根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整華法林用量，INR目標(biāo)值為2.0～3.0，華法林維持劑量為1.5 mg，每天1次。

入院后4 d，患者左側(cè)肢體肌力恢復(fù)正常。入院后7 d患者頭暈、言語(yǔ)不清癥狀基本消失。出院后繼續(xù)口服華法林1.5 mg，每天1次，INR值維持2.0～3.0，同時(shí)應(yīng)用阿托伐他汀、普羅布考和氨氯地平治療。

發(fā)病約4個(gè)月電話隨訪，患者出院后一直無(wú)頭暈、言語(yǔ)不清、肢體無(wú)力等不適，無(wú)鼻出血、牙齦出血、尿血、便血等出血副作用。

2 討論

患者左側(cè)肢體肌力減弱、雙側(cè)腱反射增高及病理征陽(yáng)性，考慮雙側(cè)錐體束受損，右側(cè)為著；有頭暈、構(gòu)音障礙，并存在Romberg征，睜閉眼均不穩(wěn)，考慮小腦及其聯(lián)系纖維受累。結(jié)合發(fā)病第2天頭顱MRI，考慮存在右側(cè)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)和頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)聯(lián)合病變，累及右側(cè)錐體束和小腦。左側(cè)錐體束受損考慮為左側(cè)基底節(jié)區(qū)陳舊腔隙性梗死所致?；颊咦渲袠悠鸩。? h即達(dá)高峰，前后腦動(dòng)脈循環(huán)同時(shí)受累，應(yīng)考慮存在腦栓塞的可能性。血管超聲和CTA檢查未見(jiàn)頭頸部動(dòng)脈中重度狹窄，腦栓塞可能性大?；颊咝掳l(fā)腦梗死灶均位于右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈供血區(qū)，而這兩組動(dòng)脈起源于頭臂干，頭臂干及其起源的胸主動(dòng)脈，以及心臟是檢測(cè)重點(diǎn)?；颊咝刂鲃?dòng)脈超聲顯示頭臂干開(kāi)口處新鮮血栓形成，心電圖、超聲心動(dòng)圖未提示其他栓子來(lái)源證據(jù)，最終診斷考慮為頭臂干血栓所致的腦栓塞。

頭臂干又稱無(wú)名動(dòng)脈，是主動(dòng)脈弓向右側(cè)發(fā)出的第一大分支，短而粗，進(jìn)一步發(fā)出右鎖骨下動(dòng)脈和右頸總動(dòng)脈。由于主動(dòng)脈特有的“U”形形態(tài)，頭臂干開(kāi)口和主動(dòng)脈峽部處于收縮期血流剪切力較低部位，易形成斑塊；在舒張期又受到高的逆轉(zhuǎn)血流剪切力影響，斑塊容易破裂形成潰瘍、脫落或繼發(fā)血栓，導(dǎo)致卒中事件發(fā)生[1-2]。

本例患者發(fā)現(xiàn)頭臂干血栓的同時(shí)，也發(fā)現(xiàn)降主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓與頭臂干存在形態(tài)不規(guī)則的易損斑塊，可能與患者高齡并存在長(zhǎng)期高血壓有密切關(guān)系。頭臂干血栓還可繼發(fā)于大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈夾層、腎病綜合征、抗心磷脂抗體綜合征等[3-7]。對(duì)于缺少動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的年輕患者應(yīng)注意上述病因的篩查。

頭臂干血栓導(dǎo)致的腦栓塞主要累及右側(cè)基底節(jié)區(qū)、額顳頂葉等右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)，及右側(cè)小腦、腦干、丘腦、顳枕葉等右側(cè)椎基底動(dòng)脈供血區(qū)，患者可出現(xiàn)上述部位腦梗死的癥狀體征，如左側(cè)肢體無(wú)力、感覺(jué)障礙、偏側(cè)忽視和右上肢缺血等[8-10]，部分病例因病情嚴(yán)重而死亡[11]。影像學(xué)上可表現(xiàn)為散在多發(fā)的右側(cè)前后腦動(dòng)脈循環(huán)新發(fā)梗死灶。本例患者存在右側(cè)小腦、基底節(jié)區(qū)、丘腦、胼胝體膝部、放射冠及額頂枕葉多發(fā)新鮮梗死，表現(xiàn)為頭暈、言語(yǔ)不清、左側(cè)肢體輕度無(wú)力，臨床癥狀相對(duì)較輕，可能與大部分單個(gè)病灶體積偏小有關(guān)。

檢查頭臂干血栓的手段包括胸部血管超聲、CTA[3,8-11,16]。血管超聲能夠較好顯示血栓的回聲性質(zhì)和活動(dòng)性，對(duì)于其分期有提示作用，并且能與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)行鑒別，是目前常用的血栓檢查手段。根據(jù)頭臂干血栓血管超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]，本例患者的頭臂干血栓應(yīng)屬于漂浮血栓(free floating thrombus,FFT)，即一端附著于動(dòng)脈壁，一端游離于血管腔內(nèi)(游離端周圍有血流通過(guò))，并隨心動(dòng)周期發(fā)生周期性運(yùn)動(dòng)的血栓?；芈晱?qiáng)度與血栓分期有關(guān)，急性期和血栓機(jī)化早期為低回聲，隨著血栓機(jī)化進(jìn)展，逐漸過(guò)渡為中等回聲、強(qiáng)回聲[13]。中等不均回聲說(shuō)明血栓各個(gè)時(shí)期的病理表現(xiàn)共存，部分已開(kāi)始機(jī)化；血栓形成后5 d左右開(kāi)始機(jī)化[14]。本例患者發(fā)病第5天主動(dòng)脈超聲示血栓為中等不均回聲，提示部分血栓可能已開(kāi)始機(jī)化。CTA對(duì)血栓的診斷主要表現(xiàn)為血管腔充盈缺損，有時(shí)難以與潰瘍斑塊區(qū)分[15]，也不能動(dòng)態(tài)顯示血栓活動(dòng)。本例患者CTA可見(jiàn)頭臂干開(kāi)口處血管腔充盈缺損，管壁增厚鈣化，不易與潰瘍斑塊區(qū)分。

頭臂干血栓的治療包括溶栓、抗凝、手術(shù)取栓、血管內(nèi)治療[3,10-11,16]等，療效差異較大，大部分文獻(xiàn)主張抗凝治療。當(dāng)出現(xiàn)漂浮血栓時(shí)，也應(yīng)積極給予抗凝治療[12,17]。本例患者存在漂浮血栓，采用抗凝治療，輔以他汀類藥物和降壓治療，癥狀體征很快得到改善，隨訪過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)卒中復(fù)發(fā)和出血等副作用。

在篩查腦梗死病因時(shí)，頭臂干血管病變?nèi)菀妆缓鲆?，臨床上應(yīng)該引起重視。對(duì)于表現(xiàn)為右側(cè)多發(fā)前后循環(huán)梗死的卒中患者，特別是伴發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素，而又不存在頭頸部責(zé)任血管中重度狹窄或易損斑塊時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步考慮頭臂干易損斑塊或血栓形成而造成腦栓塞的可能性。為了有效控制血栓，預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)，應(yīng)及時(shí)采用抗凝治療，并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，定期監(jiān)測(cè)血栓變化、INR值和出血副作用，根據(jù)患者實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整治療方案。

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Cerebral Embolism from Brachiocephalic Artery Thrombosis:A Case Report

DONG Jing,MA Xin,QIE Jing-yuan.Department of Neurology,Xuanwu Hospital,Capital Medical University,Beijing 100053,China

ObjectiveTo analyze the clinical characteristics,diagnosis and treatment of cerebral embolism from brachiocephalic artery thrombosis.MethodsA case was reviewed with literature.ResultsAcute multiple cerebral infarctions were found in both right anterior and posterior circulation.Arterial floating thrombi with cyclic motion relating to cardiac cycles was found with transthoracic Doppler ultrasonography.Anticoagulation therapy played the major role in treatment.ConclusionTransthoracic Doppler ultrasonography is recommended in the suspicion of patients with typical clinical presentations in order to investigate the vascular conditions in the brachiocephllic trunk,and anticoagulation therapy should be initiated immediately after the thrombi have been detected.

brachiocephalic trunk;thrombosis;cerebral embolism;cerebral infarction;ultrasonography

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.05.022

R743.33

B

1006-9771(2014)05-0481-04

2014-03-27

2014-04-30)

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京市100053。作者簡(jiǎn)介：董靜(1988-)，女，福建建陽(yáng)市人，碩士研究生，主要研究方向：腦血管病基礎(chǔ)與臨床。通訊作者：馬欣。