吳玉玲，謝君杰，龔艷菲，楊秋紅，林建強(qiáng)

肌電生物反饋療法對(duì)腦卒中偏癱患者步行能力的影響①

吳玉玲，謝君杰，龔艷菲，楊秋紅，林建強(qiáng)

目的探討肌電生物反饋結(jié)合綜合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)偏癱患者步行能力的影響。方法腦卒中偏癱患者80例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各40例。兩組患者均給予常規(guī)綜合康復(fù)治療，治療組在此基礎(chǔ)上給予患側(cè)下肢脛前肌肌電生物反饋電刺激。兩組患者在治療前和治療8周后進(jìn)行Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能、Fugl-Meyer平衡功能、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度、踝關(guān)節(jié)最大背屈時(shí)脛前肌等長(zhǎng)收縮時(shí)的肌電積分值(iEMG)以及Holden步行功能分級(jí)的評(píng)定。結(jié)果治療8周后，兩組患者的運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度、脛前肌iEMG值、Holden步行功能分級(jí)比治療前均顯著提高(P＜0.001)，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論在常規(guī)綜合康復(fù)療法的基礎(chǔ)上結(jié)合生物反饋治療技術(shù)，一定程度上可以提高患者踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能控制能力，從而改善患者的步行能力。

腦卒中；偏癱；肌電生物反饋；踝關(guān)節(jié)；步行

[本文著錄格式] 吳玉玲，謝君杰，龔艷菲，等.肌電生物反饋療法對(duì)腦卒中偏癱患者步行能力的影響[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2014,20(4):318-321.

腦損傷后遺留的踝關(guān)節(jié)功能異常，如足下垂、內(nèi)翻等較多見，功能恢復(fù)不盡理想，嚴(yán)重影響患者的獨(dú)立步行能力。盡管臨床治療方法較多，但仍缺乏較為特異的有效治療措施，有相當(dāng)一部分患者經(jīng)治療后仍難達(dá)到較好的康復(fù)效果。本研究應(yīng)用表面肌電生物反饋療法結(jié)合綜合康復(fù)治療技術(shù)對(duì)腦卒中偏癱患者踝關(guān)節(jié)功能障礙的療效進(jìn)行觀察。以期為該類患者能恢復(fù)較好的步行功能提供一定的治療參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2012年12月在本院康復(fù)中心住院的腦卒中偏癱患者80例，均符合1995年全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，多數(shù)患者為首次發(fā)病，個(gè)別患者為2次發(fā)病，但首次發(fā)病后無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)功能障礙，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病后1～3個(gè)月，Brunnstrom分期為Ⅱ～Ⅲ期；②意識(shí)清楚，生命體征穩(wěn)定，無(wú)感覺性失語(yǔ)及嚴(yán)重抑郁狀態(tài)，能配合治療；③知情同意參與本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心臟起搏器；②認(rèn)知障礙；③并發(fā)嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病不能進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)。

80例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組40例，其中男性23例，女性17例；年齡40～79歲，平均(56.1±13.8)歲；腦梗死23例，腦出血17例；右側(cè)偏癱19例，左側(cè)偏癱21例。治療組40例，其中男性26例，女性14例；年齡42～80歲，平均(58.2±12.7)歲；腦梗死25例，腦出血15例；右側(cè)偏癱22例，左側(cè)偏癱18例。兩組一般資料無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 方法

兩組患者均接受常規(guī)臨床治療和康復(fù)訓(xùn)練。

常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)患者具體情況主要采用良肢位擺放、患肢各關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、抑制肢體痙攣、搭橋、軀干控制、翻身、坐立位平衡、體位變換、重心轉(zhuǎn)移、步行及踝關(guān)節(jié)功能強(qiáng)化訓(xùn)練等以Bobath療法、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法為主的神經(jīng)促進(jìn)/抑制技術(shù)。物理因子療法：腦循環(huán)治療、癱瘓肢體神經(jīng)肌肉電刺激。傳統(tǒng)康復(fù)療法：針灸。上述治療每天1次，每周5 d，連續(xù)治療8周。

踝關(guān)節(jié)功能強(qiáng)化訓(xùn)練的方法如下[2]。①抑制聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)誘發(fā)踝關(guān)節(jié)背屈：患者仰臥，下肢伸展，治療者用手控制患足防止出現(xiàn)跖屈、內(nèi)翻，囑患者膝關(guān)節(jié)伸肌進(jìn)行等長(zhǎng)收縮，雙側(cè)交替。②刺激足背誘發(fā)踝背屈，將趾的跖趾關(guān)節(jié)、第二跖趾關(guān)節(jié)、外踝、足跟各點(diǎn)連線，足的外側(cè)區(qū)設(shè)定為刺激區(qū)，用冰塊、毛刷、指尖以適度刺激量刺激該區(qū)，以誘發(fā)出踝背屈與足外翻動(dòng)作。③指壓第1、2跖骨間的肌肉誘發(fā)出踝背屈。④刺激足跟誘發(fā)踝背屈，仰臥，患側(cè)足跟置于治療臺(tái)上，保持踝關(guān)節(jié)充分背屈位，用足跟叩擊治療臺(tái)。⑤雙足均站立在15～20°楔形板上10～20 min，同時(shí)可進(jìn)行患膝關(guān)節(jié)小幅度屈伸、身體重心轉(zhuǎn)移及患肢單腿負(fù)重等訓(xùn)練。⑥踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練器，對(duì)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行各方向活動(dòng)度訓(xùn)練及踝關(guān)節(jié)周圍肌力訓(xùn)練。以上方法可根據(jù)患者具體情況選擇性應(yīng)用其中的2～3種。

治療組在此基礎(chǔ)上增加肌電生物反饋電刺激。采用Myotrac Infiniti雙通道表面肌電生物反饋評(píng)估訓(xùn)練系統(tǒng)(加拿大Thought公司)。患者取自然坐位放松狀態(tài)，暴露患側(cè)小腿，治療用電極為2個(gè)4×4 cm的粘附電極，沿肌纖維走行方向分別置于脛前肌肌腹和外踝上3～5 cm腓骨前緣，接地電極粘貼于2個(gè)治療電極之間或臨近骨突出部位，以減少噪音信號(hào)干擾。刺激參數(shù)：刺激方式為自動(dòng)模式，雙向方波，頻率為50 Hz，脈沖寬度200 μs，刺激時(shí)間9 s，間歇15 s，強(qiáng)度以患者舒適耐受為限。

治療前向患者說明治療目的、治療時(shí)間、療程及踝關(guān)節(jié)背伸外翻的動(dòng)作要領(lǐng)；治療時(shí)，先手動(dòng)調(diào)節(jié)電刺激輸出強(qiáng)度，其大小能引起脛前肌明顯收縮并出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)背伸動(dòng)作，儀器通過檢測(cè)患者前3次脛前肌最大自主收縮的肌電值，按3次肌電值平均數(shù)的80%生成肌電生物反饋觸發(fā)最初的閾值。

治療過程中，儀器通過聲響發(fā)出“使勁”提示，患者使患側(cè)踝關(guān)節(jié)背伸外翻；當(dāng)其通過努力收縮脛前肌并使肌電值達(dá)到或超過生物反饋觸發(fā)閾值時(shí)，就給予一次電刺激，同時(shí)顯示器上出現(xiàn)顏色的變化。刺激結(jié)束儀器發(fā)出“放松”的提示，此時(shí)盡量處于放松狀態(tài)，使脛前肌得到充分休息。如此循環(huán)至整個(gè)治療過程結(jié)束。脛前肌表面肌電信號(hào)的強(qiáng)弱可通過顯示器直接反饋給患者。治療過程中肌電觸發(fā)閾值隨著患者肌肉收縮力的強(qiáng)弱而發(fā)生動(dòng)態(tài)變化，讓患者逐漸學(xué)會(huì)控制踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。該治療為每次20 min，每天1次，每周5 d，連續(xù)8周。

1.3 療效評(píng)定

兩組患者治療前及治療8周后，采用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表[3]、Fugl-Meyer平衡功能評(píng)定量表[4]分別評(píng)定患者下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能；用量角器測(cè)量患側(cè)下肢踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍(active range of motion,AROM)；用同一臺(tái)表面肌電反饋評(píng)估訓(xùn)練系統(tǒng)測(cè)定兩組患者患側(cè)下肢踝關(guān)節(jié)最大背伸時(shí)脛前肌等長(zhǎng)收縮時(shí)的肌電積分值(integrated electromygram,iEMG)；采用Holden步行功能分級(jí)進(jìn)行步行功能評(píng)定[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

兩組患側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能、踝關(guān)節(jié)AROM、踝關(guān)節(jié)最大背屈時(shí)脛前肌iEMG均較治療前顯著改善(P＜0.001)；治療后，治療組均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1、表2。

治療后兩組患者步行功能0級(jí)(不能行走)的例數(shù)較治療前明顯減少；而Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)可以行走，但需要不同程度輔助步行的例數(shù)較治療前明顯增加；治療后步行功能達(dá)到Ⅳ級(jí)可以在平地上獨(dú)立步行者中，治療組有3例，而對(duì)照組僅有1例。治療后兩組間比較，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。見表3。

表1 兩組治療前后下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能評(píng)分

表2 兩組治療前后踝關(guān)節(jié)AROM及踝背屈最大角脛前肌iEMG值評(píng)分

表3 兩組治療前后Holden步行功能分級(jí)比較(n)

3 討論

60%存活的腦卒中患者會(huì)遺留諸如典型的偏癱垂足、劃圈步態(tài)等不同程度的肢體功能障礙，嚴(yán)重影響患者的日常生活，給患者帶來極大不便[5]。因此，提高偏癱患者步行能力極為重要。

腦卒中后步行功能障礙是由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)失去高位中樞的調(diào)控，使原始的、被抑制的皮質(zhì)下中樞的運(yùn)動(dòng)模式釋放出來，導(dǎo)致患側(cè)肢體肌張力異常、肌力下降，肌群間協(xié)調(diào)紊亂，小腿三頭肌痙攣及小腿前側(cè)及外側(cè)肌群肌力下降，從而導(dǎo)致足背伸肌(脛前肌)和跖屈肌(腓腸肌)間肌力不平衡，主要表現(xiàn)為行走時(shí)出現(xiàn)足下垂、內(nèi)翻的異常運(yùn)動(dòng)模式，尤其當(dāng)患者下肢負(fù)重步行時(shí)，下肢的伸肌痙攣模式常會(huì)加重患側(cè)小腿三頭肌的痙攣，從而抵抗脛前肌收縮引起的踝背伸，進(jìn)一步加重患側(cè)足下垂，可見踝關(guān)節(jié)功能對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)功能、步態(tài)有極其重要的意義。

長(zhǎng)期以來，神經(jīng)康復(fù)觀念認(rèn)為，痙攣是制約運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的主要因素，治療上強(qiáng)調(diào)使肌張力正?；痛龠M(jìn)正常運(yùn)動(dòng)模式的形成，對(duì)步行功能的改善效果并不理想。1994年胡永善報(bào)道，及早利用電療進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激和肌電生物反饋電刺激增強(qiáng)肌肉的收縮能力，協(xié)調(diào)主動(dòng)肌群和拮抗肌群，利于恢復(fù)肢體的隨意運(yùn)動(dòng)，對(duì)克服偏癱后肢體出現(xiàn)的異常模式具有較好的作用[6]。近年來的研究提示，對(duì)偏癱肢體進(jìn)行肌力增強(qiáng)訓(xùn)練是改善肢體功能的重要手段[7]。

本研究中肌電生物反饋療法通過視、聽覺的信號(hào)反饋，提供給患者本體感覺-運(yùn)動(dòng)反饋環(huán)路，通過誘發(fā)反復(fù)的踝背伸、外翻分離運(yùn)動(dòng)，激活大腦皮質(zhì)對(duì)運(yùn)動(dòng)的控制，達(dá)到提高踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)控制能力的目的。該療法可有效提高局部肌肉的興奮性，并能在一定程度上緩解痙攣，降低肌張力，增強(qiáng)患肢的肌力，改善肌肉運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，有助于腦卒中后受損的皮質(zhì)功能重組和神經(jīng)細(xì)胞的重塑，使患者在運(yùn)動(dòng)功能上有所改善。生物反饋所體現(xiàn)的實(shí)時(shí)視覺反饋?zhàn)饔每捎行У靥岣吣X卒中患者在整個(gè)康復(fù)治療期間的運(yùn)動(dòng)功能[8-9]。

從研究結(jié)果中可以看出，經(jīng)過8周的康復(fù)訓(xùn)練，治療后兩組患者患側(cè)Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能、踝關(guān)節(jié)AROM、踝關(guān)節(jié)最大背屈時(shí)脛前肌iEMG均較治療前顯著改善(P＜0.001)；治療后治療組Holden步行功能分級(jí)明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)，且治療組有3例達(dá)Ⅳ級(jí)，可在平地上進(jìn)行獨(dú)立步行。作者認(rèn)為，在常規(guī)綜合康復(fù)療法的基礎(chǔ)上結(jié)合生物反饋治療技術(shù)，治療的針對(duì)性較強(qiáng)，一定程度上提高患者患側(cè)踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能控制的能力，改善其平衡及步行功能，增強(qiáng)并鞏固常規(guī)康復(fù)對(duì)腦卒中患者踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的療效，兩者起到相互疊加作用。某些功能的改善與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道一致[10-14]。孫麗等報(bào)道，利用肌電生物反饋同時(shí)結(jié)合運(yùn)動(dòng)平板和平地上步行訓(xùn)練，并逐漸增加訓(xùn)練的復(fù)雜性，可以很好地改善腦卒中后亞急性期足下垂患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能，且治療結(jié)束6周后隨訪，肌電生物反饋治療組最大步速、步長(zhǎng)、Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定、改良Barthel指數(shù)、Holden步行功能分級(jí)仍較對(duì)照組療效明顯[15]。

另有研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后出現(xiàn)的肌張力增高、痙攣，不只是高位中樞失去對(duì)低位中樞的控制，也與肌肉纖維和肌腱的物理特性改變有關(guān)，且很可能與制動(dòng)和廢用有關(guān)[16]。偏癱患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間可能長(zhǎng)達(dá)6～12個(gè)月，有些患者可能終身遺留足下垂和內(nèi)翻，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。期待在踝關(guān)節(jié)功能障礙康復(fù)中有更多具有實(shí)用性、創(chuàng)新性、療效明顯的治療方法不斷出現(xiàn)。

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Effect of Electromyography Biofeedback Therapy on Walking Ability of Stroke Patients with Hemiplegia

WU Yu-ling,XIE Jun-jie, GONG Yan-fei,et al.Rehabilitation Medicine Center,Nanjing Military Region Sanatorium of Hangzhou,Hangzhou 310007,Zhejiang,China

ObjectiveTo explore the effect of surface electromyography biofeedback combined with the routine comprehensive rehabilitation treatment on walking ability of stroke patients with hemiplegia.Methods80 stroke patients with hemiplegia were randomly divided into control group(n=40)and treatment group(n=40).All the patients received routine comprehensive rehabilitation treatment.The treatment group received electromyography biofeedback electrostimulation in addition.Fugl-Meyer Assessment was used to assess motor and balance function;active range of movement of ankle joint,the integrated electromyogram(iEMG)of isometric contraction of anterior tibialis muscle under maximum ankle dorsiflexion and Holden walking function were determined before and 8 weeks after treatment.Results8 weeks after treatment,the scores of motor and balance function,the active range of movement of ankle,the iEMG,and Holden walking function significantly improved in both groups(P＜0.001),and improved more in the treatment group than in the control group(P＜0.05).ConclusionThe electromyography biofeedback combined with routine comprehensive rehabilitation treatment can improve ankle motion control ability and walking ability of stroke patients with hemiplegia.

stroke;hemiplegia;electromyography biofeedback;ankle joint;walking

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.04.004

R743.3

A

1006-9771(2014)04-0318-04

2013-12-02

2014-01-15)

南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新課題項(xiàng)目(No.2012B06)。

南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院全軍創(chuàng)傷康復(fù)中心，浙江杭州市310007。作者簡(jiǎn)介：吳玉玲(1968-)，女，漢族，浙江杭州市人，副主任技師，主要研究方向：物理因子治療和神經(jīng)康復(fù)。通訊作者：林建強(qiáng)。