潘樂 談文斌

（湖南省株洲市三三一醫(yī)院骨傷關(guān)節(jié)科 株洲412002）

股骨粗隆間骨折是老年患者髖部常見損傷之一，隨著老齡化社會到來，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。目前隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，手術(shù)治療股骨粗隆間骨折在臨床廣泛應(yīng)用，效果也得到認可。其中關(guān)節(jié)置換術(shù)在老年患者中應(yīng)用效果較好，可使患者短期內(nèi)恢復運動能力，避免長期臥床引起的各種并發(fā)癥，有效改善老年患者生活質(zhì)量[1]。但是臨床對于人工關(guān)節(jié)假體中加長柄假體的應(yīng)用（骨水泥型）及加長型與普通型假體的選擇，尚未達呈共識，存在一定爭議[2]。本文選擇2011年1月～2012年1月收治的老年股骨粗隆間骨折患者，對比分析普通柄與加長柄骨水泥型人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折的臨床效果。報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月～2012年1月收治的老年股骨粗隆間骨折患者共28例，所有患者Singh指數(shù)≤3級。均在本人及家屬知情同意的基礎(chǔ)上按入院日期奇偶數(shù)選擇治療方案，其中奇數(shù)日入院患者采用普通型骨水泥型假體固定，偶數(shù)日入院患者采用加長柄骨水泥型假體固定。普通型股骨柄組16例，其中男6例，女10例；年齡77～94歲，平均（81.1±3.5）歲；骨折按Evans分型，Ⅲ型11例，Ⅳ型5例；致傷原因：跌倒致傷13例，交通傷2例，扭傷1例；合并癥：高血壓10例，冠心病12例，糖尿病5例。加長型股骨柄組12例，其中男5例，女7例；年齡 75～91歲，平均（80.9±3.0）歲；骨折按Evans分型，Ⅲ型4例，Ⅳ型8例；致傷原因：跌倒致傷9例，交通傷2例，扭傷1例；合并癥：高血壓8例，冠心病10例，糖尿病4例。兩組患者性別、年齡、合并癥、骨折分型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理 全部患者入院后給予牽引治療，并進行詳細地體格檢查，包括心彩超、肺功能檢查、凝血功能等，仔細評估患者身體狀態(tài)及手術(shù)耐受力，積極處理合并癥，合并高血壓患者術(shù)前血壓控制目標為160 mmHg以下，糖尿病患者血糖控制目標為8 mmol/L以下，合并冠心病及呼吸系統(tǒng)疾病患者給予對癥支持治療，避免出現(xiàn)貧血。手術(shù)前常規(guī)禁飲食、消毒，并預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

1.2.2 手術(shù)方法 全部患者行硬膜外麻醉或全麻，取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，長12～15 cm。沿臀大肌纖維走行方向鈍性分離臀大肌，保留臀中肌在股骨粗隆頂部的附著點，如該部位為粉碎骨折，則將臀中肌附著點連同骨膜剝下，去除碎骨塊，截除股骨頭頸及碎骨片，保留合適長度股骨矩與肌肉附著較大的骨折塊，將骨折復位，股骨近端鉆孔，細鋼絲或10號絲線固定，盡可能使大粗隆解剖復位。清除髖臼邊緣及圓韌帶窩內(nèi)的軟組織，髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋、屈膝90°（足底朝上）。高齡患者多合并骨質(zhì)疏松，因此擴髓時要由小到大依次擴張髓，并將碎骨片塞入骨縫中，防止骨水泥溢出，然后在髓腔內(nèi)插入骨水泥塞，插入深度應(yīng)超出假體柄長度2 cm以上，然后在髓腔注入骨水泥，并插入假體柄，并根據(jù)殘留解剖位置調(diào)整假體柄角度，重塑股骨矩，使假體股骨頭中心與復位后的大粗隆頂位于合適位置，待骨水泥固化后，裝上股骨頭假體，復位關(guān)節(jié)，檢查下肢長度、髖關(guān)節(jié)活動度和穩(wěn)定性。滿意后縫合修補關(guān)節(jié)囊、外旋肌等，封閉傷口。記錄手術(shù)時間和術(shù)中出血、輸血量。術(shù)中加用抗菌藥1次。切口均放置負壓引流。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后視情況并結(jié)合麻醉師意見決定是否送ICU監(jiān)護。心電監(jiān)護至患者生命體征平穩(wěn)。臥氣墊床，患肢抬高、外展15°，患肢使用醫(yī)用自粘性彈力繃帶由足至髖部依次層疊加壓包扎，預(yù)防深靜脈血栓。足中立位丁字鞋固定。術(shù)后給予抗生素抗感染治療，用藥2 d，并給予肝素鈉預(yù)防血栓形成，用藥7 d。術(shù)后1～2 d拔出引流管。并及時復查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白及血沉情況。術(shù)后患者臥床時輔助早期功能鍛煉，進行股四頭肌等長收縮鍛煉及輔助踝關(guān)節(jié)屈伸練習。臥床時注意對患者進行拍背、翻身等，防止肺部感染及壓瘡發(fā)生。術(shù)后7 d后可根據(jù)患者情況進行床旁攙扶保護下站立行走，逐漸行患肢主被動康復鍛煉至出院。出院后定期復查至骨折愈合。

1.3 觀察指標 隨訪記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中術(shù)后出血量、髖關(guān)節(jié)Harris評分和術(shù)后早期并發(fā)癥（心腦血管、肺部感染、DVT、POCD、褥瘡、尿路感染、電解質(zhì)紊亂）。出院后 1、3、6、12、18 個月隨訪，隨訪時進行術(shù)后Harris評分。評分標準：優(yōu)：＞90分，良：80～89分，可：70～79分，差：＜70分。每次隨訪（包括術(shù)后即刻）拍攝骨盆平片及患髖側(cè)位片，觀察有無假體松動及異位骨化情況[3]。

1.4 統(tǒng)計學方法 本文數(shù)據(jù)均采用SPSSl3.0統(tǒng)計軟件進行錄入及分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況的比較 兩組手術(shù)時間、出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)時間及出血量比較 (±S)

表1 兩組手術(shù)時間及出血量比較 (±S)

組別 n 手術(shù)時間（min） 術(shù)中、術(shù)后出血量（mL）普通柄組加長柄組16 12 t值 P值89.3±12.4 89.7±11.0 0.047＞0.05 615.6±40.5 636.2±31.5 0.195＞0.05

2.2 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能比較 兩組患者均獲得隨訪，其中長柄假體置換組平均隨訪時間為（13.5±1.3）個月，普通假體置換組平均隨訪時間為（14.3±1.7）個月。術(shù)后隨訪1年時，普通柄組髖關(guān)節(jié)Harris評分及髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率與加長柄組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 2。

表2 兩組術(shù)后1年時髖關(guān)節(jié)功能的比較 (±S) 例

表2 兩組術(shù)后1年時髖關(guān)節(jié)功能的比較 (±S) 例

組別 Harris評分（分） 髖關(guān)節(jié)功能優(yōu) 良 可 差 優(yōu)良率（%）普通柄組加長柄組81.5±2.8 83.7±2.5 86 54 21 11 81.25 83.33

2.3 兩組并發(fā)癥比較 兩組術(shù)后均未出現(xiàn)不良結(jié)局及休克等嚴重并發(fā)癥。其中，長柄假體置換組發(fā)生疼痛2例，骨不愈合1例，假體周圍骨溶解1例，經(jīng)對癥處理后癥狀均好轉(zhuǎn)，并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%（4/16）；普通柄置換組發(fā)生疼痛1例，假體脫位1例，肺部感染1例（非墜積性），經(jīng)積極處理后均好轉(zhuǎn)，并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%（3/12）：兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年患者尤其是合并骨質(zhì)疏松的老年患者常見的骨折類型，傳統(tǒng)保守治療效果較差，并發(fā)癥發(fā)生率及病死均較高，其中研究報道保守治療患者髖內(nèi)翻發(fā)生率高達40%～50%，患者死亡率高達50%，因此目前臨床多采用手術(shù)治療[4]。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，人工關(guān)節(jié)、假體的應(yīng)用使高齡股骨粗隆間骨折患者治療效果得到明顯提高，關(guān)節(jié)置換治療具有術(shù)后臥床時間短、關(guān)節(jié)功能恢復快、并發(fā)癥少的優(yōu)點，其效果和安全性得到醫(yī)師和患者的認可，本文兩組患者治療后隨訪顯示髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均在80%以上。因此筆者認為對于老年股骨粗隆間骨折，臨床治療的側(cè)重點應(yīng)該是如何使患者早期下床活動，如何提高患者生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥。研究顯示相對于內(nèi)固定治療水泥型假體置換可以使患者早期活動，提高生活質(zhì)量[5]。但是如何選擇最佳假體臨床還處于探索階段，本研究中兩組患者分別采用普通假體、長柄假體置換治療，結(jié)果顯示兩組手術(shù)時間、術(shù)后短期髖關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥情況均無明顯差異，提示在骨折復位固定良好的基礎(chǔ)上，短期內(nèi)普通假體及長柄假體置換治療老年股骨粗隆間骨折均能達到滿意的臨床效果；但何種假體更符合人體生物力學要求，更能維持穩(wěn)定的遠期效果需要進一步的實驗研究。劉明軒等[6]經(jīng)生物力學實驗測試認為轉(zhuǎn)子間骨折用長柄股骨頭置換后合乎正常生物力學特征。彭李華等[7]用計算機創(chuàng)建骨質(zhì)疏松轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折模型，并進行關(guān)節(jié)置換術(shù)股骨及假體的應(yīng)力分析，結(jié)果顯示關(guān)節(jié)置換后股骨的受力方式改變，并且股骨峽部完整，假體柄的長度不同對置換后股骨受力改變較小。生物力學分析結(jié)果顯示，假體置換后假體柄應(yīng)力主要集中在假體下端與骨髓腔結(jié)合的部分[8]，然后應(yīng)力順結(jié)合部下傳至股骨，而假體未與骨髓腔結(jié)合的部分受力較小，因此假體柄長度的增加對假體受力情況并無明顯改變。而隨著假體長度的增加，其包容度需要進一步增加，進而手術(shù)難度加大，對患者創(chuàng)傷加大。本研究結(jié)果顯示長柄組患者術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)Harris評分與普通柄組無明顯差異，也提示對于髓腔峽部完整的患者，增加假體柄長度并未體現(xiàn)出明顯的力學優(yōu)勢和更好關(guān)節(jié)功能恢復效果。

綜上所述，對于高齡粗隆間骨折患者，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)具有明確的臨床療效。加長柄骨水泥型較普通柄骨水泥人工股骨頭置換在骨折復位固定良好的基礎(chǔ)上，就臨床療效而言并無明顯優(yōu)勢。但是其長期效果仍需要進一步隨訪觀察。

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[6]劉明軒,曹成福,張啟寬,等.長柄人工髖關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的實驗及臨床研究 [J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2003,18(7):444-446

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