丁立騰，潘立強(qiáng)，張駿遠(yuǎn)

（冀州市中醫(yī)院外科1，院辦室2，河北冀州 053200)

腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中意外大量出血的因素及應(yīng)對(duì)措施

丁立騰1，潘立強(qiáng)1，張駿遠(yuǎn)2

（冀州市中醫(yī)院外科1，院辦室2，河北冀州 053200)

目的探討腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中意外大量出血的因素和應(yīng)對(duì)措施。方法回顧性分析我院2009年5月至2013年5月收治的腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者180例的臨床資料，記錄術(shù)中一次性意外出血量≥100 ml的患者情況，分析原因和總結(jié)應(yīng)對(duì)措施。結(jié)果所有患者術(shù)中意外大量出血率為14.4%(26/180)；多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)中操作不當(dāng)(OR=1.648，P=0.017)、腹腔鏡下解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)知水平不佳(OR=1.812，P= 0.010)和先天解剖變異(OR=1.176，P=0.021)是術(shù)中意外大量出血的因素，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；止血總成功率為88.5%(23/26)，其中術(shù)中3例(11.5%)患者中轉(zhuǎn)開腹止血成功，20例(76.9%)鏡下止血成功。結(jié)論術(shù)中操作不當(dāng)、腹腔鏡下解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)知水平不佳和先天解剖變異均可能導(dǎo)致腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中意外大量出血，應(yīng)采取合理的措施予以止血。

腹腔鏡；術(shù)中出血；結(jié)直腸癌；影響因素；應(yīng)對(duì)措施

自20世紀(jì)90年代腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)治療以來(lái)，其較傳統(tǒng)開腹術(shù)減少了術(shù)中出血量、縮短了手術(shù)時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間、提高預(yù)后[1]。但隨著腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的普及，一些嚴(yán)重的意外并發(fā)癥也隨之而來(lái)。術(shù)中意外大量出血就是一項(xiàng)嚴(yán)重并發(fā)癥[2]，不僅影響視野，妨礙臨床醫(yī)師手術(shù)操作，還嚴(yán)重影響患者的治療，是導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹治療的重要原因。若不及時(shí)處理術(shù)中大量出血還可能導(dǎo)致患者死亡。為此，我院特回顧性分析180例腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者的臨床資料，分析術(shù)中意外大量出血的原因和總結(jié)應(yīng)對(duì)措施，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料入選我院2009年5月至2013年5月收治的腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者180例，男性102例(56.7%)，女性78例(43.3%)，年齡51～83歲，平均(61.7±5.6)歲。盲腸癌11例(6.1%)，升結(jié)腸癌32例(17.8%)，降結(jié)腸癌33例(18.3%)，直腸癌72例(40.0%)，乙狀結(jié)腸癌32例(17.8%)。術(shù)前臨床分期Ⅰ期12例(6.7%)，Ⅱ期93例(51.7%)，Ⅲ期75例(41.7%)。

1.2 方法所有患者均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)。記錄術(shù)中一次性意外出血量≥100 ml的患者情況，分析出血原因，總結(jié)應(yīng)對(duì)措施。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，將術(shù)中意外大量出血作為因變量，患者臨床資料和可能的出血因素作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中意外大量出血率所有患者中26例(14.4%)發(fā)生術(shù)中意外大量出血，其中男性15例(57.7%)，女性11例(42.3%)，平均年齡(61.8±5.6)歲。主要癥狀：6例便血，12例排便性狀改變，6例消瘦，2例無(wú)明顯癥狀。腫瘤部位：12例直腸，6例升結(jié)腸，3例降結(jié)腸，5例乙狀結(jié)腸。術(shù)前分期：3例Ⅰ期，17例Ⅱ期，6例Ⅲ期。術(shù)中出血量[(278.7±88.6)ml]較多和手術(shù)時(shí)間[(3.5±1.2)h]較長(zhǎng)，具體資料見表1。

表1 術(shù)中意外大量出血患者資料(±s)

表1 術(shù)中意外大量出血患者資料(±s)

組別大量出血組正常組例數(shù)26(14.0) 154(86.0)男性[例(%)] 15(57.7) 87(56.5)女性[例(%)] 11(42.3) 67(43.5)年齡(歲) 61.8±5.6 61.5±5.7術(shù)中出血量(ml) 278.7±88.6 82.8±15.4手術(shù)時(shí)間(h) 3.5±1.2 2.1±0.8

2.2 術(shù)中意外大量出血影響因素將術(shù)中意外大量出血作為因變量，患者年齡、性別、術(shù)前分期、疾病部位、術(shù)者水平、操作不當(dāng)、腹腔鏡下解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)知水平和先天解剖變異等因素作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)中操作不當(dāng)(OR= 1.648，P=0.017)、腹腔鏡下解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)知水平不佳(OR=1.812，P=0.010)和先天解剖變異(OR=1.176，P= 0.021)是術(shù)中意外大量出血的影響因素，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 術(shù)中意外大量出血影響因素Logistic回歸分析

2.3 出血部位、止血措施和成功率術(shù)中3例(11.5%)患者中轉(zhuǎn)開腹止血成功，20例(76.9%)鏡下止血成功，另有3例(11.5%)因出血過多止血失敗致死，意外大量出血止血總成功率為88.5%(23/26)，見表3。

表3 出血部位、止血措施和成功率[例(%)]

3 討論

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，發(fā)生率僅次于胃癌和食道癌[3]。死亡率在我國(guó)常見惡性腫瘤中男性第五位，女性第六位[4]。近年發(fā)病率逐漸增加，且發(fā)病年齡趨于老齡化。好發(fā)部位是直腸、直腸和乙狀結(jié)腸交界處，約為60%[5]。結(jié)直腸癌的治療以手術(shù)切除癌腫為首選[6]，近年來(lái)腹腔鏡輔助下切除治療也取得較好療效。由于腹腔鏡術(shù)本身的特點(diǎn)，術(shù)中容易發(fā)生意外出血。腹腔鏡術(shù)野有限，遇到意外的兇險(xiǎn)出血，迅速遮蓋術(shù)野，使手術(shù)變得困難。此外，腹腔鏡顯示器大多為二維，缺乏縱深感。腹腔鏡下手術(shù)若出現(xiàn)大量出血也會(huì)有止血困難，有時(shí)會(huì)被迫中轉(zhuǎn)開腹止血。本研究入選180例腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，所有患者術(shù)中意外大量出血率為14.4%。通過多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)中操作不當(dāng)、腹腔鏡下解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)知水平不佳和患者先天解剖變異是術(shù)中意外大量出血的原因。通過中轉(zhuǎn)或鏡下止血措施后，止血總成功率為88.5%，3例(11.5%)因大量出血死亡。說明積極尋找術(shù)中意外大量出血的原因，并采取有效應(yīng)對(duì)措施，可以減少出血發(fā)生率。

通過對(duì)術(shù)中出血部位和原因分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)中意外大量出血的因素如下：(1)術(shù)中操作不當(dāng)：術(shù)中不當(dāng)牽拉、分離、機(jī)械碰觸等操作均可引發(fā)意外大量出血[7]；本研究中即有6例右半結(jié)腸切除術(shù)中，術(shù)者使用左手腸鉗牽拉系膜意外牽拉右結(jié)腸動(dòng)脈夾閉尼龍夾，導(dǎo)致尼龍夾脫落，動(dòng)脈大量出血，被迫開腹止血；當(dāng)瘤體過大時(shí)，超聲刀頭分離直腸側(cè)韌帶可能因瘤體過大發(fā)生杠桿效應(yīng)而抬起，導(dǎo)致分離范圍過大，兇猛出血。(2)腹腔鏡下解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)知水平不佳：腹腔鏡下術(shù)者可從任意角度觀察解剖關(guān)系，對(duì)術(shù)者局部解剖知識(shí)有更高的要求。進(jìn)行直腸癌手術(shù)時(shí)，自內(nèi)側(cè)處理乙狀結(jié)腸系膜時(shí)，應(yīng)在Toldt筋膜處分離；但由于傳統(tǒng)開腹術(shù)的操作影響，術(shù)者容易因自上而下的觀念進(jìn)行較深分離，造成左側(cè)輸尿管和生殖血管連同腸系膜一并掀起，在切斷腸系膜時(shí)造成副損傷和出血[8]；進(jìn)行右半結(jié)腸切除術(shù)時(shí)，腹腔鏡下不容易辨認(rèn)各個(gè)解剖層次，稍有疏忽便容易引發(fā)意外出血。(3)患者先天解剖變異，尤其是重要血管的解剖變異。本組患者中即有6例左結(jié)腸動(dòng)脈位置較高，分離時(shí)造成損傷導(dǎo)致大量出血。

術(shù)中應(yīng)快速靈活應(yīng)對(duì)大量出血：(1)采用簡(jiǎn)單有效的壓迫止血措施，采用紗布暫時(shí)控制出血；(2)采用各種器械進(jìn)行止血，如傳統(tǒng)的止血夾、圈套器、線性切割閉合器和鏡下縫合結(jié)扎等，以及腔鏡下電刀、超聲刀等進(jìn)行止血[9-10]；(3)面對(duì)動(dòng)脈等兇猛出血時(shí)若還未采取上述措施，術(shù)野就被迅速覆蓋，出血速度快于負(fù)壓吸引速度，腹腔空間被迅速占據(jù)時(shí)，應(yīng)立即就近開腹止血。此外，暫時(shí)控制出血后，仍反復(fù)出血且進(jìn)一步措施失敗時(shí)，根據(jù)出血量是否超過限度決定是否中轉(zhuǎn)開腹?？傊瑧?yīng)加強(qiáng)術(shù)者操作水平和解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)知水平，盡量減少意外大量出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)法避免出血時(shí)，及時(shí)采取有效措施進(jìn)行止血。

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Factors involved in intraoperative accidental bleeding during laparoscopic colorectal cancer operation and corresponding countermeasures.

DING Li-teng1,PAN Li-qiang1,ZHANG Jun-yuan2.Department of Surgery1,Head Office2,Chinese Medicine Hospital of Jizhou City,Jizhou 053200,Hebei,CHINA

ObjectiveTo investigate the factors involved in intraoperative accidental bleeding in laparoscopic colorectal cancer operation and corresponding countermeasures.MethodsClinical data of 180 patients with rectal cancer which accepted laparoscopic operation from May 2009 to May 2013 in our hospital were analyzed retrospectively.The intraoperative accidental bleeding volume beyond 100 ml was recorded,and the affecting factors were analyzed and the related treatments were summarized.ResultsThe intraoperative accidental bleeding rate was 14.4%（26/180）.Multivariate Logistic regression analysis showed improper intraoperative procedure(OR=1.648,P=0.017), inexperienced knowledge of laparoscopic anatomic structure(OR=1.812,P=0.010)and congenital anatomic variations (OR=1.176,P=0.021)were involved in intraoperative accidental bleeding,with statistical differences(P＜0.05).The total success rate of haemostasis was 88.5%(2326),among which hemostasis succeeded in 3 cases(11.5%)of LC convertion to laparotomy and 20 cases(76.9%)of endoscopic hemostasis.ConclusionImproper intraoperative procedure,inexperienced knowledge of laparoscopic anatomic structure and congenital anatomic variation may result in intraoperative accidental bleeding.And reasonable measures should be performed to stop bleeding.

Laparoscopy;Bleeding;Colorectal cancer;Influencing factors;Countermeasures

R735.3+7

A

1003—6350（2014）16—2356—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.16.0924

2013-12-16)

丁立騰。E-mail：sdyangcj@163.com