林 芹，王少萍，黃 莉，蔣愈嬌

(海南省人民醫(yī)院護(hù)理部，海南 ?？?570311)

老年臥床患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估及護(hù)理干預(yù)

林 芹，王少萍，黃 莉，蔣愈嬌

(海南省人民醫(yī)院護(hù)理部，海南 海口 570311)

目的 評(píng)估老年臥床患者發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)因素，并針對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，以期減少壓瘡的發(fā)生。方法對(duì)146例老年臥床患者使用Braden Scale進(jìn)行評(píng)分，評(píng)估其壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)性，根據(jù)危險(xiǎn)程度進(jìn)行壓瘡預(yù)報(bào)，并采取針對(duì)性護(hù)理措施，觀察患者壓瘡發(fā)生的情況。結(jié)果146例患者均存在壓瘡危險(xiǎn)因素，經(jīng)針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，140例住院期間未發(fā)生壓瘡；1例入院后病情危重死亡；5例帶壓瘡入院者，治愈3例，2例好轉(zhuǎn)后出院。結(jié)論Braden Scale評(píng)分表可對(duì)壓瘡進(jìn)行早期預(yù)測(cè)，掌握危險(xiǎn)因素，使壓瘡預(yù)防更具有及時(shí)性、針對(duì)性和連續(xù)性，提高了護(hù)理質(zhì)量。

壓瘡；評(píng)估；護(hù)理；老年；臥床患者

壓瘡是老年臥床患者最常見(jiàn)的護(hù)理并發(fā)癥，一旦發(fā)生壓瘡，不僅增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且影響疾病的康復(fù)，延長(zhǎng)住院日。臥床患者由于局部皮膚長(zhǎng)期受壓、血液循環(huán)不良，造成皮膚抵抗力降低以及大小便失禁，營(yíng)養(yǎng)不良等諸多因素綜合作用，容易發(fā)生壓瘡。我院自2011年8月開(kāi)始對(duì)老年臥床患者使用Braden Scale評(píng)分表[1]，對(duì)患者實(shí)施評(píng)估后進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年8月至2013年8月共146例老年臥床患者進(jìn)行評(píng)估，年齡60～92歲，其中男性82例，女性64例。5例為帶入院壓瘡，其余病例均存在壓瘡危險(xiǎn)因素。

1.2 評(píng)估頻率 由當(dāng)班護(hù)士使用Braden Scale評(píng)分表[1]對(duì)入院患者進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估的頻率：(1)患者當(dāng)天入院時(shí)；(2)評(píng)分值15～17分，每7 d評(píng)估1次：(3)評(píng)分值12～14分，每7 d評(píng)估2次；(4)評(píng)分值＜12分，每天評(píng)估1次；(5)病情變化時(shí)隨時(shí)進(jìn)行。

1.3 評(píng)估內(nèi)容 根據(jù)Braden Scale評(píng)分表[1]從營(yíng)養(yǎng)、移動(dòng)力、活動(dòng)力、潮濕、摩擦力和剪切力以及感覺(jué)等方面進(jìn)行評(píng)估。具體評(píng)估內(nèi)容見(jiàn)表1。6項(xiàng)累計(jì)總分＜12分，預(yù)示有壓瘡發(fā)生高度危險(xiǎn)；總分12～14分為中度危險(xiǎn)；15～17分為輕度危險(xiǎn)；≥18分認(rèn)為無(wú)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)。

1.4 評(píng)估申報(bào) 當(dāng)班護(hù)士憑借臨床經(jīng)驗(yàn)初步篩選可能存在危險(xiǎn)因素的患者根據(jù)評(píng)估表逐項(xiàng)進(jìn)行評(píng)估，報(bào)告原則如下：評(píng)分＜18分即判定為存在壓瘡危險(xiǎn)因素，告知患者及家屬危險(xiǎn)性，中度危險(xiǎn)以上報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)師，極度危險(xiǎn)時(shí)請(qǐng)壓瘡質(zhì)量管理組會(huì)診。同時(shí)填寫壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)報(bào)表，護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任組長(zhǎng)核實(shí)后于24 h內(nèi)上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)。由于客觀原因所致符合難免壓瘡條件者，要及時(shí)向患者及家屬溝通，填寫難免壓瘡預(yù)報(bào)表，患者或家屬在表格上簽字，并及時(shí)上報(bào)。

表1 Braden Scale評(píng)分表

1.5 壓瘡危險(xiǎn)因素分析

1.5.1 局部性因素 老年患者由于疾病的困擾不愿意變換體位，而且他們對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間壓迫引起的疼痛刺激不敏感，皮膚抵抗力下降，造成身體受壓部位血液循環(huán)不良致使壓瘡的發(fā)生。

1.5.2 影響組織耐受性因素 壓力、剪切力、摩擦力及潮濕是造成壓瘡的重要因素，正常毛細(xì)血管壓力為2～4 kPa，外部施加的壓強(qiáng)超過(guò)4 kPa就會(huì)影響局部組織的微循環(huán)[2]。如果9.3 kPa的壓力持續(xù)2 h就可能引起不可逆的細(xì)胞變化，這提示每隔一段時(shí)間就要減輕壓力的必要性[3]?；颊卟扇∽换虬胱粫r(shí),若頭部抬高大于30°，在這種體位下骶尾部和足跟部都承受著摩擦力和剪切力的影響，容易產(chǎn)生壓瘡。潮濕可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起，導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟，易為剪切力和摩擦力所傷，在潮濕的環(huán)境下，患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)會(huì)增加5倍[4]。

1.5.3 治療護(hù)理措施相關(guān)危險(xiǎn)因素(各種管路、導(dǎo)聯(lián)線等) 各種管路引起壓瘡的原因：(1)經(jīng)口腔氣管插管使用呼吸機(jī)的患者由于膠布長(zhǎng)期固定，引起口周皮膚的壓迫進(jìn)一步形成壓瘡；(2)使用呼吸面罩時(shí)患者鼻部周圍皮膚受到長(zhǎng)期壓迫引起局部血液循環(huán)不良，戴面罩時(shí)患者的呼吸會(huì)導(dǎo)致皮膚持續(xù)的潮濕刺激引起皮膚的抵抗力下降而形成壓瘡；(3)留置胃管時(shí)鼻部粘貼的膠布沒(méi)有經(jīng)常更換，皮膚受損則加重壓瘡形成；(4)重癥患者在ICU病房?jī)?nèi)需長(zhǎng)期對(duì)血壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，持續(xù)的袖帶壓迫極易造成測(cè)壓部位發(fā)生壓瘡，測(cè)指脈氧時(shí)指套夾過(guò)緊及不及時(shí)更換手指也容易形成壓瘡，心電監(jiān)護(hù)時(shí)各種導(dǎo)聯(lián)線壓在患者身體下，留置尿管固定及放置的位置不妥，使患者腰背部、臀部的局部承受過(guò)大的壓力，進(jìn)而引起腰背臀部發(fā)生壓瘡；(5)高熱患者在使用冰毯時(shí)由于冰毯較硬以及低溫的刺激，造成患者背部血液循環(huán)狀況較差，加上氣墊床無(wú)法達(dá)到減壓效果，因而易形成壓瘡。

1.5.4 精神心理因素 老年患者由于長(zhǎng)期臥床，疾病恢復(fù)慢，產(chǎn)生抑郁、焦慮心理特點(diǎn)，容易產(chǎn)生壓瘡。

1.6 護(hù)理干預(yù)

1.6.1 觀察局部皮膚受壓情況 由壓力因素引起者在進(jìn)行床頭交接班時(shí)按時(shí)變換體位，觀察局部皮膚受壓情況，加強(qiáng)重點(diǎn)部位保護(hù)，避免同一部位持續(xù)受壓，給予上氣墊床、水墊、減壓貼敷料等。

1.6.2 消除影響組織耐受性因素 由影響組織耐受性因素引起者應(yīng)采用以下措施：(1)加強(qiáng)床頭交接班；(2)操作時(shí)動(dòng)作溫柔，避免拖、拉、拽、推等動(dòng)作；(3)采取坐位/半臥位時(shí)間不宜太長(zhǎng)，少于30 min；(4)如有潮濕及時(shí)處理，尿失禁：遵醫(yī)囑保留導(dǎo)尿或尿套收集尿液；大便失禁：可用質(zhì)地柔軟的造口袋粘貼肛周收集大便；傷口滲液：及時(shí)通知醫(yī)師換藥，用透明膜或片狀水膠體敷料保護(hù)；(5)營(yíng)養(yǎng)供給：按照疾病的要求盡量滿足患者的需求，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予患者腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)的攝入，保持內(nèi)環(huán)境的平衡。

1.6.3 消除治療護(hù)理措施相關(guān)危險(xiǎn)因素 由氣管插管、吸氧管、胃管、尿管、引流管等各種管路及導(dǎo)聯(lián)線引起者應(yīng)采用以下措施：(1)進(jìn)行床頭交接班；(2)每1 h檢查患者相關(guān)治療管路對(duì)周圍皮膚、黏膜的壓迫情況，及時(shí)減壓；如血壓袖帶可采取左右臂輪流進(jìn)行的方法，監(jiān)測(cè)完畢后及時(shí)將袖帶松開(kāi)，指脈氧監(jiān)測(cè)時(shí)經(jīng)常變換手指；(3)對(duì)各種插管部位定時(shí)更換膠布，改變膠布的粘貼位置；(4)整理監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)線；(5)用呼吸機(jī)或呼吸面罩時(shí)改變潰瘍貼的粘貼方法，將潰瘍貼剪成蝴蝶型，寬大部位分別貼于眉間部位與鼻翼，較窄處粘貼于鼻梁，然后再用上面罩。

1.6.4 心理疏導(dǎo) 由心理因素引起者應(yīng)給予心理支持，如針對(duì)患者的特點(diǎn)，采取通俗易懂的語(yǔ)言做好溝通，耐心給予疏導(dǎo)，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，以良好的心理配合治療及護(hù)理。

1.6.5 鼓勵(lì)家屬參與壓瘡預(yù)防工作 鼓勵(lì)患者及家屬參與到預(yù)防壓瘡工作，首先做好知識(shí)的宣教，把最基本的護(hù)理知識(shí)教給家屬，教會(huì)患者及家屬移動(dòng)及翻身的技巧，指導(dǎo)患者及家屬采取多種方法避免壓瘡的發(fā)生，讓患者及家屬變被動(dòng)為主動(dòng)。

2 結(jié)果

本組146例均存在壓瘡危險(xiǎn)因素，經(jīng)針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，140例住院期間未發(fā)生壓瘡；1例入院后病情危重死亡；5例帶壓瘡入院者，治愈3例，2例好轉(zhuǎn)后出院。

3 討論

老年臥床患者由于長(zhǎng)期臥床，或處于被動(dòng)體位，各種刺激因素等原因而容易引起壓瘡。如果臨床護(hù)士對(duì)于壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力不足，壓瘡的危險(xiǎn)因素分析認(rèn)識(shí)不夠，缺乏對(duì)高危人群存在壓瘡危險(xiǎn)作出恰當(dāng)評(píng)估的知識(shí)和方法，更導(dǎo)致了對(duì)于壓瘡護(hù)理工作缺乏預(yù)見(jiàn)性。Braden Scale評(píng)分表從壓瘡的發(fā)生原因進(jìn)行評(píng)估，經(jīng)過(guò)信度與效度測(cè)試，其敏感性及特異性較為平衡，被證實(shí)有較好的信效度，對(duì)壓瘡的評(píng)估有很好的幫助[5]。通過(guò)有效的評(píng)估，可準(zhǔn)確測(cè)定壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素及危險(xiǎn)程度，并采取一系列的護(hù)理干預(yù)，降低壓瘡發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)性，實(shí)現(xiàn)了預(yù)防為主，變被動(dòng)護(hù)理為主動(dòng)護(hù)理，并且讓患者及家屬主動(dòng)參與到壓瘡的預(yù)防中來(lái)。魏先等[6]認(rèn)為全體護(hù)理人員對(duì)壓瘡問(wèn)題的重視和預(yù)防意識(shí)的提高是防治壓瘡的基礎(chǔ)。只有提高了對(duì)壓瘡問(wèn)題的重視，做到人人參與，重視過(guò)程控制，才可有效地減低壓瘡的發(fā)生率及提高治愈率。

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R473.6

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1003—6350（2014）15—2337—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.15.0914

2013-10-22)

林 芹。E-mail：linqin20072008@163.com