李 波，吳 畏，沈鈞國(guó)，吳光宇

(重慶市紅十字會(huì)醫(yī)院江北人民醫(yī)院骨科，重慶 400020)

椎弓根植骨加短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定治療老年胸腰椎骨折56例

李 波，吳 畏，沈鈞國(guó)，吳光宇

(重慶市紅十字會(huì)醫(yī)院江北人民醫(yī)院骨科，重慶 400020)

目的 觀察椎弓根植骨聯(lián)合短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定治療老年胸腰椎骨折的療效及安全性。方法選取采用椎弓根植骨聯(lián)合短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定治療的老年胸腰段骨折病例進(jìn)行回顧性分析，共納入56例研究對(duì)象。手術(shù)前后及隨訪期間均行X線檢查，觀察術(shù)后植骨情況、并發(fā)癥發(fā)生率及神經(jīng)功能恢復(fù)情況，評(píng)估手術(shù)前后傷椎椎體前緣高度值、Cobb's角、椎管內(nèi)占位變化等。結(jié)果手術(shù)時(shí)間平均為(136±41)min；術(shù)中平均出血量(250±61)ml，術(shù)后無(wú)感染、骨不連等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪時(shí)間6～60個(gè)月，術(shù)后影像學(xué)檢查傷椎高度、Cobb's角、椎管內(nèi)占位較術(shù)前獲得顯著改善(P＜0.05)，術(shù)后1周與末次隨訪時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后ASIA分級(jí)與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，神經(jīng)功能獲得1～2級(jí)改善。結(jié)論短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定可重建脊柱穩(wěn)定性，椎弓根植骨可填補(bǔ)傷椎復(fù)位后的椎體缺損，維持前中后三柱穩(wěn)定性，是治療老年胸腰椎骨折的有效方法。

椎弓根螺釘；植骨；內(nèi)固定；老年；胸腰椎骨折

胸腰段骨折是脊柱骨折的常見(jiàn)部位，在所有的脊柱損傷中占30%～60%[1]。對(duì)于術(shù)前存在三柱不穩(wěn)的胸腰段骨折，短節(jié)段固定術(shù)后復(fù)位丟失、內(nèi)固定失敗以及后凸畸形風(fēng)險(xiǎn)較高，文獻(xiàn)報(bào)道9%～56%的患者術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)、矯正度數(shù)丟失、后凸畸形等[2]。我科采用椎弓根植骨聯(lián)合短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定治療老年胸腰椎骨折取得了一定的效果，現(xiàn)回顧性分析這部分患者的病例資料，探討該手術(shù)方式的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2007年5月至2013年1月收治的56例胸腰段骨折患者。入選條件：年齡超過(guò)60歲，均為單節(jié)段胸腰段骨折并累及椎體中柱，并經(jīng)椎弓根植骨聯(lián)合短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療。56例患者中男性32例，女性24例，年齡60～70歲，平均(65.1±3.2)歲。受傷原因:38例車禍傷，12例墜落傷，4例砸傷，2例為其他原因。骨折部位：T11節(jié)段11例、T12節(jié)段21例、L1節(jié)段18例、L2節(jié)段6例。術(shù)前X線及CT檢查提示，傷椎壓縮超過(guò)1/3，椎體高度丟失范圍44%～71%，Cobb角18°～41°，椎管內(nèi)占位8%～25%，有硬膜囊或神經(jīng)根受壓癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)感覺(jué)肌力降低，有大、小便功能障礙。依據(jù)ASIA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估術(shù)前神經(jīng)功能，10例C級(jí)，37例D級(jí)，9例E級(jí)。術(shù)前均完善相關(guān)檢查，排除一般情況差、難以耐受手術(shù)或重度骨質(zhì)疏松、椎弓根螺釘難以置入的患者。

1.2 治療方法 采用全麻進(jìn)行手術(shù)，麻醉、氣管插管成功后，患者在脊柱手術(shù)架上取俯臥位手術(shù)。采用后側(cè)入路以傷椎為中心做正中切口，顯露傷椎及上下相鄰一個(gè)椎體的棘突、椎板、關(guān)節(jié)突、橫突基地部。打入克氏針，在C臂機(jī)透視輔助下向傷椎上下相鄰椎弓根擰入椎弓根螺釘。依據(jù)術(shù)前CT檢查結(jié)果及椎管壓迫體征，行椎板切除減壓術(shù)，清除椎管內(nèi)血腫，解除骨折塊對(duì)硬膜囊或神經(jīng)根的壓迫，修補(bǔ)硬脊膜破損，盡量保留兩側(cè)的小關(guān)節(jié)，收集咬除的骨塊留備植骨。根據(jù)傷椎椎弓根情況做單側(cè)或雙側(cè)椎弓根開孔，選用直徑、長(zhǎng)度合適的椎弓根螺釘擴(kuò)孔至6 mm，深度約為4～5 cm至椎體中前部，建立植骨通道。導(dǎo)針探查椎弓根及椎體內(nèi)情況，置入撬撥棒，椎體內(nèi)多方位推撥合理擴(kuò)大植骨空間。插入漏斗，并植入經(jīng)修剪的骨粒，植骨量依據(jù)椎體塌陷及椎體骨質(zhì)情況，壓實(shí)后明膠海綿或骨臘堵塞通道，必要時(shí)行關(guān)節(jié)突、椎板植骨融合。調(diào)整手術(shù)架使脊柱過(guò)伸，結(jié)合釘棒系統(tǒng)牽引撐開復(fù)位，C臂機(jī)觀察傷椎高度恢復(fù)情況，滿意后鎖緊內(nèi)固定系統(tǒng)，沖洗手術(shù)切口，放置引流條并逐層縫合切口。術(shù)后積極抗炎，引流管放置24～48 h后拔除，平臥硬板床1周，術(shù)后5 d開始腰背肌、雙下肢功能鍛煉，4周后在腰背支具保護(hù)下活動(dòng)，定期隨訪及影像學(xué)復(fù)查，半年內(nèi)禁彎腰用力活動(dòng)，術(shù)后1～2年根據(jù)愈合情況取出內(nèi)固定。

1.3 隨訪與療效評(píng)估 術(shù)后1、3、6、12個(gè)月定期隨訪，以后每年隨訪1次，評(píng)估術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)、影像學(xué)變化以及有無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)斷裂。正、側(cè)位X射線片、CT檢查等評(píng)估骨折復(fù)位、椎體高度、Cobb角變化，測(cè)量傷椎平面椎管占位變化，神經(jīng)功能評(píng)價(jià)采用ASIA分級(jí)評(píng)分方法[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，治療前后比較采用t檢驗(yàn)，神經(jīng)功能分級(jí)變化采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況及術(shù)后影像學(xué)檢查 56例患者手術(shù)時(shí)間最短90 min，最長(zhǎng)180 min，平均為(136±41)min；術(shù)中出血量120～450 ml，平均(250±61)ml，術(shù)后無(wú)感染，切口均I期愈合。隨訪時(shí)間9～60個(gè)月，術(shù)后傷椎高度恢復(fù)及Cobb's角變化見(jiàn)表1，經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)術(shù)后1周、末次隨訪時(shí)傷椎高度及Cobb's角均較術(shù)前顯著改善(P＜0.05)，雖然末次隨訪時(shí)傷椎高度較術(shù)后1周稍有降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。隨訪期間無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂發(fā)生，椎管內(nèi)占位體征顯著改善，神經(jīng)受壓根癥狀解除。CT結(jié)果提示所有患者均骨性愈合，植骨分布均勻，椎管內(nèi)骨塊復(fù)位良好，末次隨訪椎管內(nèi)骨折塊占位比為(7.38±2.11)%，較術(shù)前(34.23± 8.63)%顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。傷椎撐開復(fù)位后未出現(xiàn)骨不連、骨吸收、骨延遲愈合及椎體塌陷等情況；也未出現(xiàn)炎癥反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)等內(nèi)固定材料宿主反應(yīng)。

表1 所有患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及12個(gè)月的影像學(xué)評(píng)估(±s)

表1 所有患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及12個(gè)月的影像學(xué)評(píng)估(±s)

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05。

2.2 術(shù)后神經(jīng)功能變化 依據(jù)ASIA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前6例C級(jí)恢復(fù)到D級(jí)，1例C級(jí)恢復(fù)到E級(jí)，3例C級(jí)無(wú)變化；術(shù)前33例D級(jí)恢復(fù)到E級(jí)，余4例無(wú)變化；術(shù)前9例E級(jí)無(wú)明顯變化。經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)后ASIA分級(jí)與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，神經(jīng)功能獲得顯著改善，見(jiàn)表2。

表2 術(shù)前術(shù)后神經(jīng)功能ASIA分級(jí)變化(例)

3 討論

椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)可維護(hù)脊柱前、中、后三柱的力學(xué)穩(wěn)定性，目前臨床多應(yīng)用后路短節(jié)段椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定治療，我們采用短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折，患者術(shù)后影像學(xué)檢查傷椎高度、Cobb's角、椎管內(nèi)占位較術(shù)前獲得顯著改善，術(shù)后ASIA分級(jí)與術(shù)前比較差異顯著，神經(jīng)功能獲得1～2級(jí)改善。我們認(rèn)為短節(jié)段椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定治療具有一定的生物力學(xué)及解剖學(xué)優(yōu)勢(shì)：(1)可增加內(nèi)固定強(qiáng)度，椎弓根是椎體應(yīng)力集中的部分，可提供60%的抗拔出力及80%的軸向剛度堅(jiān)硬的皮質(zhì)骨含量較多，短節(jié)段聯(lián)合傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定降低了上下位螺釘彎矩，較傳統(tǒng)跨節(jié)段固定的穩(wěn)定性更強(qiáng)[4]。(2)可提供較牢固的三點(diǎn)固定，改善椎弓根的應(yīng)力分布，椎弓根內(nèi)固定在撐開棒中央增加了一個(gè)支點(diǎn)，使連接棒一分為二，前屈力臂縮短，降低了傷椎上下椎螺釘?shù)膽?yīng)力，從而降低了內(nèi)固定失敗及術(shù)后脊柱后凸的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后保持脊柱的正常生理曲度。有學(xué)者在生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)中采用椎弓根螺釘固定傷椎，發(fā)現(xiàn)傷椎置釘可承擔(dān)部分屈曲應(yīng)力，保護(hù)傷椎椎間盤和椎體[5]。(3)術(shù)中解剖復(fù)位作用，傷椎一般是后凸的頂點(diǎn)，內(nèi)固定可增加一個(gè)支點(diǎn)，克服傷椎的“懸掛”效應(yīng)，帶動(dòng)移位的椎體后緣復(fù)位，改善椎管內(nèi)受壓癥狀，有效解除神經(jīng)根壓迫[6]。

但胸腰椎骨折即使術(shù)后恢復(fù)椎體高度，由于椎體內(nèi)被壓縮的骨小梁系統(tǒng)不能恢復(fù)，椎體內(nèi)部尤其是椎弓根前部承重部位依然存在骨缺損，單純采用上述內(nèi)固定治療雖能恢復(fù)傷椎高度，但不能均勻恢復(fù)原有的骨架結(jié)構(gòu)，椎體骨松質(zhì)及骨小梁支架結(jié)構(gòu)仍處于破壞狀態(tài)。術(shù)后椎體空腔由血腫填塞，然后機(jī)化、骨化，由于老年患者骨折修復(fù)能力較差，而且部分患者有輕度骨質(zhì)疏松，術(shù)后可能有血腫骨化不完全、骨吸收等導(dǎo)致骨量減少，引起“蛋殼椎”、“空心椎”等病理改變[7]。有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后椎體內(nèi)空隙不會(huì)骨性愈合，骨性缺損最終由纖維組織填充，從而失去支撐作用，導(dǎo)致術(shù)后矯正的傷椎高度再次丟失，甚至出現(xiàn)斷釘?shù)葍?nèi)固定失敗等嚴(yán)重并發(fā)癥[8]。我們認(rèn)為老年胸腰椎骨折需重建傷椎的前中柱，目前主要手段有骨水泥、自體骨、異種骨、人工骨等代替。由于骨水泥填充易滲漏進(jìn)入椎管，肺栓塞等并發(fā)癥，自體骨是骨移植的“金標(biāo)準(zhǔn)”。我們對(duì)所有患者隨訪9～60個(gè)月，發(fā)現(xiàn)末次隨訪傷椎高度及Cobb's角與術(shù)后1周差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均獲得堅(jiān)強(qiáng)融合，未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂及植骨失敗病例，提示椎弓根植骨可填補(bǔ)傷椎復(fù)位后的椎體缺損，有利于術(shù)后長(zhǎng)期維持前中后三柱穩(wěn)定性，是治療老年胸腰椎骨折的有效方法。

本研究中56例患者平均手術(shù)時(shí)間為(136±41)min，術(shù)中平均出血量(250±61)ml，圍手術(shù)期未出現(xiàn)嚴(yán)重感染病例，提示椎弓根植骨聯(lián)合短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定安全性較高，老年患者多可耐受[9]。但傷椎雙側(cè)椎弓根骨折是本手術(shù)方式的禁忌證，此外傷椎椎弓根創(chuàng)造植骨通道及經(jīng)此通道植骨時(shí)有一定的風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)引起椎弓根內(nèi)壁骨折，甚至損傷神經(jīng)根，需引起臨床工作者的注意。

綜上所述，短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定可重建脊柱穩(wěn)定性，椎弓根植骨可填補(bǔ)復(fù)位后的椎體缺損，維持前中后三柱的長(zhǎng)期穩(wěn)定性，是治療老年胸腰椎骨折的有效方法，但需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。

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Transpedicular intracorporeal grafting combined with posterior short-segment pedicle screw via the injured vertebra to treat thoracolumbar fractures in elderly patients

LI Bo,WU Wei,SHEN Jun-guo,WU Guang-yu
Department of Orthopedics,Hospital of Chongqing Red Cross Society,Jiangbei People's Hospital,Chongqing 400020,CHINA

ObjectiveTo explore the clinical efficacy of transpedicular intracorporeal grafting combined with posterior short-segment pedicle screw via the injured vertebra to treat thoracolumbar fractures in elderly patients.MethodsA total of 56 elderly patients with thoracolumbar fractures treated with transpedicular intracorporeal grafting combined with posterior short-segment pedicle screw via the injured vertebra were studied retrospectively.Preoperative,postoperative and follow-up X-ray were performed to evaluate anterior heights of the injured vertebra(AHIV) and Cobb's angle,as well,preoperative and postoperative CT scans were taken to measure the sagittal canal diameter (SCD).Postoperative complications and neurofunctional recovery of the spinal cord were evaluated.ResultsThe mean operation time and blooding volume were(136±41)min and(250±61)ml respectively.There was no infection,implant failure or loss of spinal curvatures happened.All cases had been followed up for 6 to 60 months,and anterior heights of the injured vertebra showed good recovery,and Cobb's angel appeared smaller.The sagittal canal diameter significantly reduced compared to that before surgery,and the neuro-functions showed 1 to 2 grade improvement compared to pre-operation.ConclusionTranspedicular intracorporeal grafting is effective to repair fractured vertebrae in the vertebral body defects,posterior short-segment pedicle screw via the injured vertebra can reconstruct the stability of thoracolumbar fractures,stabilize reconstruction of the anterior and middle columns and secured fixation of the posterior column.

Pedicle screw;Bone grafting;Internal fixation;Elderly;Thoracolumbar fractures

R683.1

A

1003—6350(2014)15—2222—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.15.0864

2013-12-05)

李 波。E-mail：liwjerfw@163.com