黃 莉，曾尤松

(重慶十三人民醫(yī)院外科，重慶 400053)

選擇性膽管插管對ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率和嚴重程度的影響

黃 莉，曾尤松

(重慶十三人民醫(yī)院外科，重慶 400053)

目的探討選擇性膽管插管對經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)后胰腺炎發(fā)生率和嚴重程度的影響。方法隨機抽取我院消化內(nèi)科需要行ERCP手術(shù)的患者188例，根據(jù)導(dǎo)絲插入方法不同分為治療組84例和對照組104例，治療組采用雙“十”字交叉標準選擇性膽管插管技術(shù)，對照組行傳統(tǒng)常規(guī)插管方法，術(shù)后比較兩組患者胰腺炎和高淀粉酶血癥的發(fā)生率、胰腺炎嚴重程度。結(jié)果兩組患者胰腺炎發(fā)生情況比較，治療組ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生7例，其中輕、中、重度分別為6例、1例和0例，低于對照組的20例(其中輕、中、重度分別為12例、6例和2例)，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-3.497，P=0.000；χ2= 4.487，P=0.034)。兩組患者高淀粉酶血癥發(fā)生情況比較，治療組高淀粉酶血癥發(fā)生14例，低于對照組的32例，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.000，P=0.025)。結(jié)論雙“十”字交叉標準選擇性膽管插管技術(shù)能夠明顯降低ERCP術(shù)后胰腺炎和高淀粉酶血癥發(fā)生率，臨床值得推廣使用。

選擇性膽管插管；ERCP術(shù)；胰腺炎

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)是近年來新興的胰膽管疾病診斷及治療方法，并在短時間內(nèi)被廣大患者接受[1-2]。但是近年來隨著人們對該項技術(shù)的深入研究，發(fā)現(xiàn)由ERCP引起的并發(fā)癥比例居高不下，如胰腺炎、高淀粉酶血癥、括約肌切開術(shù)后出血、胃腸道感染等[3-4]，其中胰腺炎的發(fā)生率已經(jīng)達到7%，成為患者術(shù)前普遍擔憂的問題之一。由于ERCP術(shù)對于人體存在一定的機械損傷，只有及時改進技術(shù)，提高手法，才能真正降低并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。本文旨在探討雙“十”字交叉標準選擇性膽管插管技術(shù)對ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年1月1日至2013年1月31日外科需要行ERCP手術(shù)的患者188例，根據(jù)導(dǎo)絲插入方法不同分為治療組84例和對照組104例。兩組患者在年齡、性別、既往史、適應(yīng)證、ECRP治療方案等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。治療前所有患者均已簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較(例，±s)

表1 兩組患者一般資料比較(例，±s)

1.2 方法 所有患者術(shù)前禁食6 h，術(shù)前15 min肌注安定10 mg、杜冷丁100 mg、654～2 20 mg，造影劑選用20%的復(fù)方泛影葡胺注射液。(1)治療組：將內(nèi)置Metr斑馬導(dǎo)絲的導(dǎo)管對準胰管或膽管開口處，輕幅度捻動導(dǎo)絲并向前推進5～6 cm，判斷是否成功深入管道內(nèi)。然后行X線透視，根據(jù)雙“十”字交叉標準判斷胰管還是膽管?！笆弊纸徊鏄藴剩簩?dǎo)絲與十二指腸十字交叉，與脊柱未交叉，判定為肝外膽管；導(dǎo)絲與十二指腸十字未交叉，與脊柱交叉，判定為胰管。(2)對照組：按照經(jīng)典的導(dǎo)管插管，然后按在透視鏡下注入造影劑的方法判斷胰管和膽管。為保證試驗結(jié)果的準確性，以上所有手術(shù)操作均由同一醫(yī)師進行，十二指腸鏡型號為奧林巴斯TGF-240，數(shù)字胃腸機的型號為島津ZS-801。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的疾病類型、ERCP治療方案以及兩組患者術(shù)后胰腺炎和高淀粉酶血癥的發(fā)生率、胰腺炎嚴重程度。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，等級資料采用Mann-Whitney秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的適應(yīng)證、ERCP治療方案比較 兩組患者的適應(yīng)證結(jié)果顯示，行ERCP術(shù)病癥比例由高到低依次為膽總管結(jié)石、無痛性梗阻性黃疸、可疑膽總管結(jié)石、急性膽管炎、可疑的SOD和膽總管囊狀擴張癥。兩組患者ERCP各適應(yīng)證例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。兩組患者ERCP治療方案比較，診療方案人數(shù)由高到低依次為EST、膽總管取石術(shù)、單純ERCP、塑料支架內(nèi)引流術(shù)和十二指腸乳頭活檢術(shù)。兩組之間ERCP治療方案比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

2.2 兩組患者胰腺炎和高淀粉酶血癥發(fā)生情況比較 治療組ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生7例，其中輕、中、重度分別為6例、1例和0例，低于對照組的20例(輕、中、重度分別為12例、6例和2例)，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組高淀粉酶血癥發(fā)生14例，低于對照組的32例，差異也有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4和圖1。

表2 兩組患者ERCP適應(yīng)證比較[例(%)]

表3 兩組患者ERCP治療方案比較[例(%)]

表4 兩組患者胰腺炎和高淀粉酶發(fā)生情況比較[例(%)]

圖1 兩組患者胰腺炎和高淀粉酶發(fā)生情況比較

3 討論

胰腺炎和高淀粉酶血癥是經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)后常見并發(fā)癥[6]，但是對于其誘發(fā)原因尚無定論。有學者認為，患者相關(guān)因素和技術(shù)相關(guān)因素可能為兩大研究方向，其中技術(shù)相關(guān)因素可能占主導(dǎo)地位。技術(shù)相關(guān)因素主要是指手術(shù)操作過程中的操作因素，包括插管時對患者的損傷程度、平均成功插管次數(shù)、插管技術(shù)的科學性等方面[7-11]。筆者通過總結(jié)多年的臨床經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)插管方法選擇雙“十”字交叉標準在臨床行ERCP術(shù)時有較大優(yōu)勢，可能對于減少并發(fā)癥發(fā)生率有幫助，因此進行了對比研究。

本組研究結(jié)果顯示，兩組患者胰腺炎發(fā)生情況比較，治療組ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生7例，其中輕、中、重度分別為6例、1例和0例，低于對照組的20例(其中輕、中、重度分別為12例、6例和2例)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組患者高淀粉酶血癥發(fā)生情況比較，治療組高淀粉酶血癥發(fā)生為14例，少于對照組的32例，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。說明插管方法選擇雙“十”字交叉標準的患者胰腺炎和高淀粉酶血癥的發(fā)生率較低，并且在發(fā)生胰腺炎的患者中，中度和重度的例數(shù)低于對照組。其原因可能為：①使用ERCP造影導(dǎo)管內(nèi)置Metr斑馬導(dǎo)絲來進行選擇性膽管插管，代替了原有的造影劑下的Metr斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)進行膽管插管，可能是降低兩種并發(fā)癥發(fā)生的重要原因。研究顯示，導(dǎo)絲引導(dǎo)下的插管可能是引發(fā)ERCP術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素[12]。治療組中所用技術(shù)恰好避免了“導(dǎo)絲引導(dǎo)”，也就降低了由該原因?qū)е碌囊认傺椎陌l(fā)生。②治療組采用雙“十”字交叉標準使得手術(shù)的操作更加便捷，減少了插管的次數(shù)，降低了手術(shù)器械對于人體不必要的損傷，為之后操作提供了更加穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，對于并發(fā)癥的發(fā)生也起到了不可替代的作用。由于在手術(shù)中ERCP僅僅作為有創(chuàng)操作的第一步，因此在臨床運用中我們更應(yīng)該盡可能減少創(chuàng)傷[13-15]，才能為下一步的治療奠定基礎(chǔ)，避免手術(shù)失敗的可能和并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，雙“十”字交叉標準選擇性膽管插管技術(shù)能夠明顯降低術(shù)后胰腺炎和高淀粉酶血癥發(fā)生率，對于降低并發(fā)癥的發(fā)生有重要價值，臨床值得推廣使用。

[1]柴寧莉,令狐恩強,萬 軍,等.膽管超選技術(shù)降低ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率的對照研究[J].中華肝膽外科雜志,2010,16(5): 336-340.

[2]Nambu T,Ukita T,Shigoka H,et al.Wire-guided selective cannulation of the bile duct with a sphincterotome:a prospective randomized comparative study with the standard method[J].Scand J Gastroenterol,2011,46(1):109-115.

[3]王書智,于鳳海,陸 蕊,等.十二指腸乳頭插管困難時的操作策略[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2010,27(1):16-19.

[4]MarianiA,GiussaniA,Di Leo M,et al.Guidewire biliary cannulation does not reduce post-ERCP pancreatitis compared with the contrast injection technique in low-risk and high-risk patients[J].Gastrointest Endosc,2012,75(2):339-346.

[5]袁 帥,孫大勇.3種輔助插管技術(shù)在ERCP膽管插管困難病例中的臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2013,18(3):135-137.

[6]鄭傳敏.治療性逆行胰膽管造影護理體會[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院學報,2011,10(4):70-71,59.

[7]Kawakami H,Maguchi H,Mukai T,et al.A multicenter,prospective,randomized study of selective bile duct cannulation performed by multiple endoscopists:the BIDMEN study[J].Gastrointest Endosc,2012,75(2):362-72,372.

[8]李 雯,艾耀偉,周曉亮,等.彎頭型造影導(dǎo)絲與超滑親水性軟頭導(dǎo)絲在內(nèi)鏡胰膽管插管中的對比研究[J].中華消化內(nèi)鏡雜志, 2011,28(7):369-371.

[9]王 鋒,王 琦,李昭宇,等.導(dǎo)絲引導(dǎo)下選擇性膽管插管預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎和高淀粉酶血癥的作用[J].中華肝膽外科雜志,2010,16(9):670-672.

[10]Halttunen J,Kyl?np?? L.A prospective randomized study of thin versus regular-sized guide wire in wire-guided cannulation[J].Surg Endosc,2013,27(5):1662-1667.

[11]陳鳳媛,陳世耀.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)中選擇性膽管插管困難的循證處理[J].中國循證醫(yī)學雜志,2010,10(11):1345-1349.

[12]鄒傳鑫,戴紹軍,謝 明,等.臨時性胰管支架在ERCP膽管插管困難病例中的應(yīng)用價值[J].臨床消化病雜志,2012,24(4): 241-243.

[13]Cha SW,Leung WD,Lehman GA,et al.Does leaving a main pancreatic duct stent in place reduce the incidence of precut biliary sphincterotomy-associated pancreatitis?A randomized,prospective study[J].Gastrointest Endosc,2013,77(2):209-216.

[14]余 華,孫建明,張代忠,等.75例逆行性胰膽管造影術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥分析[J].重慶醫(yī)學,2012,41(6):569-570.

[15]覃慶莉.兩種不同導(dǎo)絲在經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)中的臨床療效對比[J].中國醫(yī)師進修雜志,2012,35(34):26-28.

Effect on incidence and severity of acute pancreatitis by Selective bile duct cannulation in ERCP

HUANG Li,ZENG You-song
Department of Surgery,Chongqing Thirteen People's Hospital，Chongqing 400053，CHINA

ObjectiveTo explore effect on incidence and severity of acute pancreatitis by selective bile duct cannulation in ERCP.MethodsWe selected one hundred and eighty-eight cases from the patients who needed ERCP in Endocrinology department in Chongqing Thirteen People's Hospital as research object,which were randomly divided into the treatment group(84 cases)and the control group(104 cases)according to the different guide wire inserted ways. The patients in the treatment group were treated with the“cross standard”selective bile duct intubation techniques, while the patients in the control group were given conventional bile duct intubation techniques.The results of incidence and severity of acute pancreatitis were analyzed.ResultsThe number of pancreatitis occurred in the treatment group (7 cases)was less than that in the control group(20 cases).The difference was statistically significant(χ2=4.487,P= 0.034).Among them,the number of patients in light,medium and heavy degree were 6 cases,1 and 0 respectively in the treatment group,while they were 12 cases,6 and 2 respectively in the control group.The difference was statistically significant(Z=-3.497,P=0.000).On the number of cases in high blood amylase,the treatment group(14 case)was smaller than the control group(32 cases).The difference was statistically significant(χ2=5.000,P=0.025).ConclusionCross standard selective bile duct cannulation techniques can significantly reduce the incidence of postoperative ERCP pancreatitis and high blood amylase.It is worth to be recommended in the clinical application.

Selective bile duct cannulation;ERCP;Pancreatitis

R657.5+1

A

1003—6350(2014)15—2211—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.15.0860

2013-12-18)

黃 莉。E-mail：hl55@126.com