王斌（深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院上塘道社康中心，廣東 深圳 518109）

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

免疫抑制劑霉酚酸酯治療IgA腎病臨床療效觀察

王斌（深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院上塘道社康中心，廣東 深圳 518109）

目的探討免疫抑制劑霉酚酸酯對IgA腎病的治療作用。方法選取臨床確診為IgA腎病的患者100例，隨機(jī)分為對照組和觀察組各50例，對照組采用洛汀新、雷公藤多甙片以及控制血壓等常規(guī)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用霉酚酸酯，觀察兩組患者治療前后24 h尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血肌酐(SCr)情況，并比較兩組患者的治療總有效率。結(jié)果觀察組患者治療總有效率為92.0%，明顯高于對照組的78.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療前兩組患者24 h尿蛋白定量，尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及SCr差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組患者上述指標(biāo)治療后與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但是治療后觀察組上述指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論IgA腎病治療中使用霉酚酸酯能改善腎臟功能，有利于疾病康復(fù)。

IgA腎??；霉酚酸酯；療效

IgA腎病(IgA nephropathy，IgAN)又稱Berger病，是臨床常見的腎小球疾病，主要是因IgA為主的免疫復(fù)合物顆粒樣沉積與腎小球系膜區(qū)同時(shí)伴系膜細(xì)胞增生而引起的一系列生理病理改變[1]。IgA腎病的臨床表現(xiàn)不一，從無癥狀血尿到腎功能不全，病情易遷延，發(fā)展為慢性腎炎，因而對其采取正確的治療措施，對防止疾病惡化有重要意義。目前IgA腎病主要采用中成藥、皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等治療，本文旨在探討具有獨(dú)特的免疫抑制作用和較高安全性的霉酚酸酯對IgA腎病的治療作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2009年1月至2012年12月本院住院部的IgA腎病患者100例，其中男性58例，女性42例，平均年齡(24.3±3.9)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腎活檢診斷為IgA腎??；(2)Lee分級為Ⅰ～Ⅴ級且伴有間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤面積＞25%；(3)存在血尿和不同程度的蛋白尿。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、乙肝病毒相關(guān)性腎炎等繼發(fā)性IgA腎?。?2)排除心血管、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等其他疾病的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組兩組，每組50例，兩組的年齡、文化程度、病程、病情等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 治療方法(1)對照組：予洛汀新(鹽酸貝那普利片，北京諾華制藥有限公司)10 mg口服，1次/d；雷公藤多甙片(江蘇美通制藥有限公司)口服，用量為1～1.5 mg·kg-1·d-1，分3次飯后服，一般首次應(yīng)給足量，控制癥狀后減量；高血壓加用鈣拮抗劑，并輔助對癥支持和飲食治療。(2)觀察組：在對照組治療的基礎(chǔ)上增加霉酚酸酯(MMF，武漢大華偉業(yè)醫(yī)藥化工集團(tuán)有限公司)口服，成人1.5 g/d，治療6個(gè)月后0.75～1.0 g/d，12個(gè)月后減至0.5～0.75 g/d。治療過程中如果出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常值3倍以上，或者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜2.0×109/L，或并發(fā)出現(xiàn)嚴(yán)重的腹瀉，則要立即減少霉酚酸酯用量或終止實(shí)驗(yàn)。

表1 兩組患者基線資料比較(例，±s)

表1 兩組患者基線資料比較(例，±s)

1.3 觀察指標(biāo)與療效評價(jià)觀察兩組患者治療前后24 h尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血肌酐(SCr)情況，并比較兩組患者的治療總有效率。完全緩解：臨床癥狀消失，實(shí)驗(yàn)室檢測24 h尿蛋白定量＜0.2 g/d，無活動(dòng)性尿沉渣，尿常規(guī)及腎功能恢復(fù)正常；無效：臨床癥狀沒有緩解，血尿或蛋白尿不斷發(fā)作，尿蛋白下降幅度小于基礎(chǔ)值的一半或尿RBC升高＞4×107，血肌酐指標(biāo)不斷上升，大于基礎(chǔ)值的20%；部分緩解：介于完全緩解和無效之間?？傆行蕿橥耆徑夂筒糠志徑獠±伎偛±谋壤?。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，檢驗(yàn)樣本的正態(tài)性分布，并進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較觀察組的總有效率為92%，明顯高于對照組的78%，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.84，P＜0.05)，見表2。

2.2 兩組患者治療前后的尿蛋白、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血肌酐比較治療前兩組患者24 h尿蛋白定量，尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及SCr比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組患者上述指標(biāo)治療后與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但是治療后觀察組上述指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明觀察組的療效比對照組好，見表3。

2.3 不良反應(yīng)比較治療期間所有患者的腎功能均保持穩(wěn)定，無患者因不良反應(yīng)中途放棄。觀察組有2例發(fā)生不良反應(yīng)，分別為消化道反應(yīng)和上呼吸道感染；對照組有3例不良反應(yīng)，分別為消化道反應(yīng)1例，谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高1例及腹瀉1例。經(jīng)過對癥治療后均恢復(fù)正常，并未再出現(xiàn)異常，順利完成治療過程。

表3 兩組患者治療前后的尿蛋白、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和SCr比較(±s)

表3 兩組患者治療前后的尿蛋白、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和SCr比較(±s)

注：a每組內(nèi)的各指標(biāo)治療后與治療前比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

IgA腎病的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，目前為止還未能完全闡明，一般認(rèn)為主要與基因的多態(tài)性、細(xì)胞因子的水平、免疫球蛋白的作用、補(bǔ)體系統(tǒng)的參與等一系列效應(yīng)有關(guān)[3]。本病如果治療不當(dāng)會導(dǎo)致疾病惡化，腎功能進(jìn)展直至腎功能衰竭。雖然目前IgA腎病的治療方法較多，主要包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、激素及免疫抑制劑(如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、來氟米特、霉酚酸酯、環(huán)孢素A、苯丁酸氮芥等)，但對于IgA腎病的治療方案和治療結(jié)論都不太一致，甚至出現(xiàn)相反的報(bào)道，不過我們還是能在激素和免疫抑制劑上取得一定的共識，認(rèn)為二者能夠有效控制蛋白尿、血尿并延緩疾病的進(jìn)展，對腎臟無嚴(yán)重副作用[4]。

霉酚酸酯(Mycophenolate mofetil，MMF)是近年才開始應(yīng)用于治療IgA腎病的一種新型的免疫抑制劑，其在體內(nèi)可以被代謝轉(zhuǎn)變?yōu)槊狗铀?，從而抑制次黃嘌呤單磷酸脫氫酶，選擇性的阻斷T和B淋巴細(xì)胞的鳥嘌呤核苷酸從頭合成的經(jīng)典途徑，達(dá)到抑制T、B淋巴細(xì)胞增殖的目的，能有效抵抗機(jī)體的急性和慢性排斥反應(yīng)。而其他細(xì)胞則可以通過補(bǔ)救途徑合成鳥嘌呤核苷酸，因而霉酚酸酯對非淋巴細(xì)胞沒有抑制作用，從而減輕機(jī)體的副作用。隨著人們對霉酚酸酯的不斷認(rèn)識和發(fā)展，其目前已較廣泛的應(yīng)用于多種自身免疫性疾病，如狼瘡性腎炎、器官移植后的排斥反應(yīng)，在反復(fù)發(fā)作的腎病綜合征患兒中使用也取得了療效證明[5]。Tang等[6]的研究結(jié)果也證實(shí)霉酚酸酯可以有效緩解IgA腎病的持續(xù)性蛋白尿。MMF治療效果與潑尼松比較，能更有效的減少蛋白尿和降低血脂，且其副作用較少，機(jī)體耐受性也更好[7-8]。有研究顯示霉酚酸酯有效率高于較環(huán)磷酰胺[9-10]，并且副作用小于環(huán)磷酰胺組，未出現(xiàn)外周血包細(xì)胞下降及肝腎毒性作用，并且治療過程可降低膽固醇及甘油三酯水平。霉酚酸酯治療IgA腎病的安全性也有報(bào)道[11]，通過對MMF的Meta分析，證實(shí)了其治療IgA腎病的腎保護(hù)作用及用藥安全性。但是大多數(shù)研究的臨床樣本少，且都以本單位的病例作為樣本，對于報(bào)道結(jié)果的可行性仍存在進(jìn)一步證實(shí)。本研究中使用霉酚酸酯治療IgA腎病的總有效率為92%，高于對照組的78%，結(jié)果證實(shí)霉酚酸酯能有效提高疾病的治療效果，并且患者的蛋白尿、血尿、血肌酐水平得到改善，與對照組不使用霉酚酸酯的病例比較，各項(xiàng)指標(biāo)的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，也證實(shí)了霉酚酸酯的療效。

綜上所述，霉酚酸酯對IgA腎病的治療效果得到肯定，給該疾病的治療提供了方向和參考，對臨床用藥有一定的指導(dǎo)意義，有利于總結(jié)出一套公認(rèn)的、行之有效、能惠及更多疾病患者的治療措施。

[1]王海燕.腎臟病學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:993.

[2]中華醫(yī)學(xué)會腎病分會.IgA腎病的診斷、辯證分型和療效評定[J].上海中醫(yī)藥雜志,2007,41(5):9-10.

[3]陳霓,余英豪.IgA腎病研究新進(jìn)展[J].臨床腎臟病雜志,2010, 10(10):478-480.

[4]陳明達(dá),王翔.免疫抑制劑治療IgA腎病的研究新進(jìn)展[J].免疫學(xué)雜志,2010,26(2):179-181.

[5]Ulinski T,Aoun B.Pediatric idiopathic nephritic syndrome:treatment strategies in steroid dependent and steroid resistant forms[J]. Curr Med Chem,2010,17:847-853.

[6]Tang S,Leung C,Chan Y,et al.Mycophenolate mofetil alleviates persistent proteinuria in IgA nephropathy[J].Kidney Int,2005,68 (2):802-812.

[7]Chen X,Chen P,Cai G,et al.A randomized control trial of mycophenolatemofeil treatment in severe IgA nephropathy[J].Natl Med J China,2002,82(12):796-801.

[8]張延,武偉,詹鋒,等.尿白介素-6水平與IgA腎病腎小管間質(zhì)損傷的相關(guān)性研究[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(17):1-2.

[9]劉曉謂,許國雙,王漢民,等.霉酚酸酯與環(huán)磷酰胺治療重癥IgA腎病的療效比較[J].西南國防醫(yī)藥,2007,,1(3):289-291.

[10]蘇清濤.霉酚酸酯與環(huán)磷酰胺治療重癥IgA腎病的臨床對照[J].中國民族民間醫(yī)藥,2009,18(9):101-103.

[11]楊琦,丁紅,王宗謙,等.霉酚酸酯治療IgA腎病療效及安全性的Meta分析[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2012,12(11):1354-1360.

R692

B

1003—6350（2014）13—1968—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.13.0762

2014-01-22)

王斌。E-mail：QAZWERT001@126.com