吳鋒，徐穎洲，任洪波，劉斌，胡志恒

(邯鄲市中心醫(yī)院神經(jīng)外一科，河北邯鄲 056001)

·臨床經(jīng)驗·

微血管減壓術(shù)后6例顱內(nèi)感染的早期診治

吳鋒，徐穎洲，任洪波，劉斌，胡志恒

(邯鄲市中心醫(yī)院神經(jīng)外一科，河北邯鄲 056001)

目的探討微血管減壓術(shù)后顱內(nèi)感染的早期診治方法。方法回顧性分析我科收治的131例行微血管減壓術(shù)患者中術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的6例患者臨床資料，探討其發(fā)生病因及早期診治措施。結(jié)果微血管減壓術(shù)后6例顱內(nèi)感染患者，早期均行腰穿確診，腦脊液白細(xì)胞計數(shù)均＞0.01×109/L，多核白細(xì)胞＞50%，其中2例腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌(Staphylococcus aureus，SA)，1例為表皮葡萄球菌(Staphylococcus epidermidis，SE)，均對萬古霉素(Vancomycin，VAN)敏感。6例患者均早期行腰大池持續(xù)引流，靜脈聯(lián)合鞘內(nèi)注射敏感抗生素，兩周內(nèi)全部治愈。結(jié)論早期行腰穿及腰大池持續(xù)引流，靜脈聯(lián)合鞘內(nèi)注射敏感抗生素,可以及時確診并有效治愈微血管減壓術(shù)后顱內(nèi)感染。

顯微血管減壓術(shù)；顱內(nèi)感染；鞘內(nèi)注射；腰大池引流

顯微血管減壓術(shù)（Microvascular decompression，MVD）由于微創(chuàng)、安全、療效肯定、并發(fā)癥低，是目前治療面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛的首選方法，有效率達85%～95%[1-3]。MVD術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生不但可以導(dǎo)致手術(shù)的失敗，嚴(yán)重的甚至導(dǎo)致患者死亡，國外文獻報道顱內(nèi)感染發(fā)生后病死率高達27.4%～39.2%[4]，如何早期診治該并發(fā)癥，已引起神經(jīng)外科醫(yī)師越來越多的關(guān)注。本文回顧性分析我科行微血管減壓術(shù)患者中術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染患者的臨床資料，探討其病因及早期診治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2008年1月至2013年6月我科收治的131例行微血管減壓術(shù)患者，其中術(shù)后顱內(nèi)感染6例(4.58%)，男性4例，女性2例，年齡23～45歲，平均34歲。原發(fā)病中面肌痙攣患者及三叉神經(jīng)痛患者各3例。6例MVD術(shù)后顱內(nèi)感染患者和臨床資料見表1。

1.2 臨床表現(xiàn)患者出現(xiàn)畏寒發(fā)熱、頭痛、嘔吐、全身乏力和頸項強直等腦膜刺激征，2例出現(xiàn)嗜睡或譫妄等意識障礙，1例合并手術(shù)切口腦脊液漏，2例合并皮下積液。顱內(nèi)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：術(shù)后體溫超過38℃，腦脊液白細(xì)胞計數(shù)＞0.01×109/L，其中多核白細(xì)胞＞50%，糖定量＜400 mg/L，蛋白質(zhì)定量＞450 mg/L。腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)若陽性可直接確診。術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的時間：1～3 d內(nèi)2例，4～7 d內(nèi)3例，8 d以上1例。

表16 例MVD術(shù)后顱內(nèi)感染患者臨床資料

1.3 實驗室檢查腦脊液白細(xì)胞計數(shù)中，(0.01～0.10)×109/L 1例，(0.10～1.00)×109/L 4例，(1.00～10.00)× 109/L 1例；糖定量＜400 mg/L 3例，蛋白質(zhì)定量均＞450 mg/L。腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽性3例：金黃色葡萄球菌2例，表皮葡萄球菌1例。

1.4 治療方法術(shù)后患者出現(xiàn)發(fā)熱，即給予腰穿一次，查腦脊液白細(xì)胞計數(shù)、糖定量及蛋白質(zhì)定量，并做腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實驗。確診顱內(nèi)感染發(fā)生后即做腰大池外引流，每日腦脊液引流量控制在200～400 ml。在腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實驗結(jié)果出來之前，靜脈給予頭孢他啶鈉(Sodium ceftazidime，CAZ)2 g+100 ml 0.9%氯化鈉，鞘內(nèi)注射阿米卡星(Amikacine，AMK)20 mg+地塞米松(Dexamethasone，DXM)2 mg，每日兩次。3例腦脊液培養(yǎng)陽性，致病菌均為葡萄球菌屬，均對萬古霉素敏感。更換治療方案：萬古霉素500 mg+100 ml 0.9%氯化鈉，每8 h靜點一次，鞘內(nèi)注射萬古霉素25 mg+地塞米松2 mg，每日兩次。

1.5 顱內(nèi)感染治愈標(biāo)準(zhǔn)患者無發(fā)熱、頭痛、頸抵抗等腦膜刺激征，連續(xù)3次腦脊液細(xì)胞計數(shù)＜0.01×109/L，腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陰性。

2 結(jié)果

6例患者均在兩周內(nèi)痊愈，均未出現(xiàn)明顯異常反應(yīng)。1例合并手術(shù)切口腦脊液漏患者給予手術(shù)切口加強縫合，局部理療后愈合。2例皮下積液患者經(jīng)局部穿刺后加壓包扎后痊愈。

3 討論

顯微血管減壓術(shù)(MVD)是目前神經(jīng)外科治療腦神經(jīng)疾病最有效的手術(shù)治療方法，具有微創(chuàng)、安全、療效佳、復(fù)發(fā)率低和并發(fā)癥少等特點，目前臨床主要用于治療三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣和舌咽神經(jīng)痛，既可治愈疾病，又可完全保留腦神經(jīng)功能[6]。MVD術(shù)后常出現(xiàn)的并發(fā)癥有發(fā)熱、面聽神經(jīng)功能障礙等，其中發(fā)熱為最常出現(xiàn)的術(shù)后反應(yīng)，多伴有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、乏力、厭食等癥狀，給患者帶來很大痛苦和心理壓力。

Martin Canal等[7]認(rèn)為MVD術(shù)后發(fā)熱原因為血性腦脊液刺激中樞導(dǎo)致的中樞性發(fā)熱，以及顱內(nèi)感染、肺部感染、尿路感染等術(shù)后并發(fā)癥引起。其中顱內(nèi)感染最嚴(yán)重，因為其隱匿性，難治療，一旦發(fā)生常導(dǎo)致患者手術(shù)失敗，甚至出現(xiàn)病情惡化、死亡。Wang等[8]對開顱術(shù)后顱內(nèi)感染進行流行病學(xué)調(diào)查，開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染的5種主要危險因素為急診開顱手術(shù)、顱內(nèi)置管引流、腦脊液漏、后顱窩手術(shù)、手術(shù)時間＞4 h。本組患者所行擇期性微創(chuàng)開顱術(shù)，均為后顱窩手術(shù)，手術(shù)時間為1～2 h，術(shù)中未損傷周圍腦組織及血管，術(shù)后未置管引流，只有1例出現(xiàn)切口腦脊液漏的并發(fā)癥。

筆者認(rèn)為，如果患者MVD術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)立即給予腰穿檢查腦脊液白細(xì)胞計數(shù)、糖定量及蛋白質(zhì)定量，并做腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實驗。本組患者術(shù)后發(fā)熱48例(36.64%)，其中顱內(nèi)感染6例(12.5%)。確診顱內(nèi)感染發(fā)生后即做腰大池外引流，每日腦脊液引流量控制在200～400 ml，充分引流置換炎性腦脊液。本組患者腰大池引流時間3～12 d，未發(fā)生繼發(fā)感染。

在腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實驗結(jié)果出來之前靜脈給予頭孢他啶鈉2 g+100 ml生理鹽水，鞘內(nèi)注射阿米卡星20 mg+地塞米松2 mg，每日兩次。頭孢他啶鈉血腦屏障通過性好，阿米卡星抗菌譜廣，對大多數(shù)院內(nèi)感染致病菌有效。鞘內(nèi)注射能使藥物不經(jīng)血腦屏障直接進入蛛網(wǎng)膜下腔，腦脊液藥物濃度高，加地塞米松可減輕藥物對神經(jīng)根的刺激，防止局部粘連，減少遠(yuǎn)期腦積水并發(fā)癥的發(fā)生。3例腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽性，致病菌均為葡萄球菌屬，均對萬古霉素敏感。更換治療方案：萬古霉素500 mg+100 ml生理鹽水，每8 h靜點一次，鞘內(nèi)注射萬古霉素25 mg+地塞米松2 mg，每日兩次。我們觀察到，即使在葡萄球菌顱內(nèi)感染患者，鞘內(nèi)注射阿米卡星及腰大池引流后患者也會出現(xiàn)體溫下降、頭痛緩解、腦脊液白細(xì)胞計數(shù)下降的表現(xiàn)，但腦脊液白細(xì)胞計數(shù)不會持續(xù)下降，更換萬古霉素后才能治愈。本組6例MVD術(shù)后顱內(nèi)感染患者均在兩周內(nèi)痊愈，無臨床死亡病例。我們體會靜脈給予抗生素應(yīng)遵循足量、全程原則，在患者臨床癥征及腦脊液化驗結(jié)果達到顱內(nèi)感染治愈標(biāo)準(zhǔn)后停藥。本組患者鞘內(nèi)注射抗生素未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，給藥時需要注意無菌操作，緩慢推注，給藥后患者平臥4～6 h，以利抗生素進入顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔發(fā)揮作用。

綜上所述，我們認(rèn)為MVD術(shù)后顱內(nèi)感染一旦發(fā)生需要盡早診治，以免延誤治療時機，給患者帶來痛苦并明顯提高住院費用，需要臨床醫(yī)師高度重視?；颊進VD術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱情況時立即行腰穿及腰大池引流，該操作簡單，副損傷小。本組MVD術(shù)后顱內(nèi)感染僅6例，統(tǒng)計數(shù)量小，我們的臨床經(jīng)驗僅供同行們參考，需要在以后臨床工作中積累更多的相關(guān)病例，探索更好的診治方法，提高療效。

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Early diagnosis and treatment of 6 cases with intracranial infections after microvascular decompression.

WU Feng,XU Ying-zhou,REN Hong-bo,LIU Bin,HU Zhi-heng.
Department of Neurosurgery,Handan Centre Hospital, Handan 056001,Hebei,CHINA

>ObjectiveTo investigate the early diagnosis and treatment of intracranial infections after microvascular decompression.MethodsThis retrospective study included 6 cases with intracranial infections after microvascular decompression of 131 cases,to study the causes,the early diagnosis and treatment of intracranial infections. ResultsEarly lumbar puncture was purchased to confirm the diagnosis of intracranial infections in 6 cases,.we found that the WBC in cerebrospinal fluid(CSF)for all patients with intracranial infections accounted more than 0.01×109/L, Polymorphonuclear leukocytes accounted more than 50%,CSF bacterial culture showed that the causative organisms were Staphylococcus aureus(SA)in 2 cases and Staphylococcus epidermidis(SE)in 1 case.Vancomycin(VAN)were all sensitive to the whole pathogenic bacteria.Within 2 weeks,the 6 cases who given all cured with early external lumbar drainage combined with sensitive antibiotics by the intrathecal injection.ConclusionIt can help to improve early period diagnosis and treating effects on intracranial infections after microvascular decompression with early lumbar puncture and external lumbar drainage combined with sensitive antibiotics by the intrathecal injection.

Microvascular decompression;Intracranial infection;Intrathecal injection;Lumbar drainage

R651.1+5

A

1003—6350（2014）12—1816—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.12.0704

2013-12-12)

吳鋒。E-mail：13082100699@163.com