陳爽，李鵬錕，盧虎英，郭秀花

·康復(fù)管理·

3049例腦卒中患者康復(fù)住院日的影響因素分析

陳爽1,2a，李鵬錕2a，盧虎英2b，郭秀花1

目的分析腦卒中患者康復(fù)住院日趨勢(shì)及其影響因素。方法連續(xù)選取北京博愛醫(yī)院2002年1月～2011年12月住院康復(fù)腦卒中患者共3049例，進(jìn)行回顧性分析。采用秩和檢驗(yàn)、二分類Logistic回歸模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，探討住院日的影響因素。結(jié)果腦卒中患者康復(fù)住院日中位數(shù)為82 d，2010年、2011年住院日有明顯下降趨勢(shì)。Logistic回歸共篩選出13個(gè)變量，手術(shù)、肌肉痙攣、日常生活活動(dòng)能力評(píng)分增加值、發(fā)病時(shí)間、院內(nèi)感染、并發(fā)癥、言語障礙、卒中類型、住院次數(shù)、付費(fèi)方式為住院日的危險(xiǎn)因素，年齡段、步行功能分級(jí)、Fugl-Meyer評(píng)分為保護(hù)因素。結(jié)論降低住院日要以康復(fù)效果為參照指標(biāo)，通過改善醫(yī)院管理流程，加強(qiáng)并發(fā)癥預(yù)防和院感控制，早期康復(fù)介入，從而降低住院日。

腦卒中；康復(fù)；住院日；影響因素

[本文著錄格式]陳爽，李鵬錕，盧虎英，等.3049例腦卒中患者康復(fù)住院日的影響因素分析[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2014, 20(11):1089-1093.

腦卒中是我國(guó)第一位致殘性疾病，存活的患者中約3/4遺留有不同程度的殘疾，康復(fù)治療可大大降低患者的致殘率。相對(duì)急性期而言，康復(fù)期住院時(shí)間更長(zhǎng)，占用醫(yī)療資源更多。國(guó)內(nèi)龍?jiān)孪愕劝l(fā)現(xiàn)，卒中單元的建立能明顯縮短患者的平均住院日和死亡率，改善預(yù)后[1]。石玲燕等認(rèn)為，影響住院日的主要因素是尿路感染、交費(fèi)方式、心臟疾病、呼吸道感染、言語障礙和住院科室[2]。高曉鳳等用邊際成本方法研究腦卒中患者的住院日標(biāo)準(zhǔn)。這些都是針對(duì)腦卒中急性期住院日的研究。因經(jīng)濟(jì)、文化背景及政策的差異，國(guó)外對(duì)腦卒中康復(fù)住院日的研究結(jié)論未必適用于我國(guó)。

本研究分析腦卒中患者康復(fù)住院日趨勢(shì)及其影響因素，為主管部門、醫(yī)院管理者、臨床醫(yī)生縮短患者的康復(fù)住院時(shí)間提供理論依據(jù)，從而降低住院費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使康復(fù)醫(yī)療資源得到合理配置和利用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取北京博愛醫(yī)院2002年～2011年住院康復(fù)治療的腦卒中患者為研究對(duì)象。所有對(duì)象均符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱MRI或CT證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未進(jìn)行相關(guān)功能評(píng)定；②數(shù)據(jù)不符合邏輯；③主要信息缺失；④住院期間死亡。

1.2 方法

本研究為回顧性研究。通過病案首頁管理系統(tǒng)調(diào)取腦卒中康復(fù)住院患者的基本信息；查閱病歷收集相關(guān)的康復(fù)評(píng)定信息。采用Epidata 3.02建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行錄入。采用SPSS 17.0軟件包對(duì)患者的基本特征進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。單因素分析采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，包括Mann-WhitneyU檢驗(yàn)和Kruskal-WallisH檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸分析。顯著性水平α= 0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共有3049例患者納入本研究。其中男性2279例(74.75%)；平均年齡(53.77±14.19)歲；已婚2865例(93.97%)；漢族2919例(95.74%)。外省市1640例(53.79%)，本市1386例(45.46%)，外籍23例(0.75%)。缺血性腦卒中1583例(51.92%)，出血性腦卒中1466例(48.08%)。

有醫(yī)學(xué)并發(fā)癥的1611例(52.84%)，前3位醫(yī)學(xué)并發(fā)癥依次為肩關(guān)節(jié)半脫位、焦慮或抑郁障礙、肩手綜合征。見表1。

表1 醫(yī)學(xué)并發(fā)癥情況

2.2 康復(fù)住院日

住院日中位數(shù)為82 d。各年患者住院日分析顯示，2002年～2004年呈下降趨勢(shì)，2005年～2009年有所波動(dòng)但基本保持較高的住院日水平，2010年、2011年下降趨勢(shì)明顯。見表2。

2.3 康復(fù)住院日影響因素

2.3.1 單因素分析

經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，住院日為偏態(tài)分布(P=0.001)。單因素分析檢驗(yàn)方法包括Mann-WhitneyU檢驗(yàn)和Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，性別、年齡、并發(fā)癥、肌肉痙攣、院內(nèi)感染、手術(shù)、運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能、改良Bathel指數(shù)(MBI)等共14個(gè)變量住院日有顯著性差異(P＜0.05)。見表3。

2.3.2 多因素分析

按表4賦值方案，將P＜0.05的變量及入院時(shí)相關(guān)的功能評(píng)分納入Logistic回歸模型，篩選方法為Forward:conditional，最終篩選出13個(gè)主要因素，其中手術(shù)、肌肉痙攣、MBI增加值、發(fā)病時(shí)間、院內(nèi)感染、并發(fā)癥、言語障礙、卒中類型、住院次數(shù)、付費(fèi)方式10個(gè)因素為住院日延長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素，而年齡段、步行功能分級(jí)、Fugl-Mayer評(píng)定(FMA)評(píng)分是住院日的保護(hù)因素。見表5。

表22002 年～2011年腦卒中康復(fù)患者住院日(d)

3 討論

本次調(diào)查基于本院10年間腦卒中患者的數(shù)據(jù)，樣本量大。自變量的選擇除參考以往文獻(xiàn)外，同時(shí)選取患者入院時(shí)的各項(xiàng)功能評(píng)定分作為變量。缺點(diǎn)在于不能全面反映北京市甚至全國(guó)的整體情況，不明確患者是否曾在外院接受過康復(fù)治療；同時(shí)時(shí)間跨度10年，期間臨床康復(fù)治療方案的改進(jìn)，也可能影響住院日。

國(guó)外，包括發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家，均有相關(guān)研究，但研究?jī)?nèi)容和設(shè)計(jì)不盡相同。從內(nèi)容上，有對(duì)住院日影響因素的研究[3-5]，也有探索住院日標(biāo)準(zhǔn)的研究[6]。研究設(shè)計(jì)上有以下情形：①只選取部分特殊患者，如老年[7]、吞咽困難[8]、較高的功能獨(dú)立性評(píng)分[3]、首次腦卒中[9]、有醫(yī)療保險(xiǎn)[10]等；②重點(diǎn)關(guān)注某個(gè)因素，如蛋白和熱量攝入[11]、種族[10]、步行移動(dòng)速度[12]、平衡功能[13]等；③在研究中排除醫(yī)學(xué)并發(fā)癥[14]、交流困難[15]的患者等。以上這些對(duì)研究對(duì)象的傾向性選擇和研究設(shè)計(jì)可能會(huì)延長(zhǎng)或者縮短康復(fù)住院日，而不能客觀全面反映住院日水平。

表3 各變量對(duì)住院日影響的單因素分析結(jié)果

本次研究顯示，10年間腦卒中患者康復(fù)住院日中位數(shù)為82 d，2010年和2011年住院日中位數(shù)分別為78 d、62.5 d，下降趨勢(shì)明顯。

表4 患者各研究變量及賦值

目前我國(guó)在康復(fù)住院日方面還沒有制定強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，這跟其他一些國(guó)家如土耳其[4]、日本[16]、泰國(guó)[17]、意大利[18]等相類似。日本學(xué)者報(bào)道，腦卒中康復(fù)住院日為73～116 d[16,19]，加拿大平均住院日為41.2 d[6]，新加坡29 d[20]，沙特阿拉伯45 d[5]。但美國(guó)O'Brien等研究認(rèn)為，隨著住院日的減少，也會(huì)造成出院時(shí)功能獨(dú)立性評(píng)分下降，以及出院回到社區(qū)的比率下降[21]。因此，建議衛(wèi)生主管部門、醫(yī)院管理者未來在對(duì)住院日的管理上，不能一味地強(qiáng)調(diào)降低住院日，要同時(shí)考慮患者的功能結(jié)局是否會(huì)受到影響，要在保證康復(fù)效果的前提下制定住院日標(biāo)準(zhǔn)。

研究還發(fā)現(xiàn)，住院期間手術(shù)會(huì)延長(zhǎng)康復(fù)住院日，其風(fēng)險(xiǎn)是未手術(shù)患者的近4倍。本院為三級(jí)綜合醫(yī)院，患者在住院康復(fù)期間因結(jié)石、白內(nèi)障、顱骨缺損、腦積水、闌尾炎等情況需手術(shù)時(shí)，無需辦理出院或轉(zhuǎn)院，院內(nèi)會(huì)診后可轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室進(jìn)行手術(shù)，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回康復(fù)科室繼續(xù)康復(fù)治療；或不轉(zhuǎn)科，手術(shù)科室手術(shù)后直接回康復(fù)科室?；颊咛幱趪中g(shù)期會(huì)對(duì)康復(fù)訓(xùn)練產(chǎn)生一定的影響，如暫停或減少康復(fù)訓(xùn)練量，這勢(shì)必會(huì)增加住院日。國(guó)外相關(guān)研究未提及手術(shù)對(duì)康復(fù)住院日的影響，這可能與國(guó)外對(duì)康復(fù)醫(yī)療過程的管理不同有關(guān)。降低住院日，可從改善管理流程入手，手術(shù)患者可先辦理出院，從而釋放出一定的康復(fù)床位和康復(fù)醫(yī)師資源，提高康復(fù)醫(yī)療資源的利用率。

表5 住院日影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

研究顯示，腦卒中患者伴有肌肉痙攣者，住院日長(zhǎng)于沒有并發(fā)痙攣者。痙攣是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)的能力下降，脊髓中樞興奮性過度釋放而出現(xiàn)的以速度依賴性肌張力增高、肌肉過度活躍為特征的癥候群[22]。約有65%的腦卒中患者在恢復(fù)過程中出現(xiàn)癱瘓肢體肌痙攣[23]，患肢要經(jīng)歷從弛緩期到痙攣期的過渡，如長(zhǎng)時(shí)間處于軟癱期不利于癱瘓肢體恢復(fù)，而很快出現(xiàn)肌痙攣同樣會(huì)限制偏癱肢體功能恢復(fù)[24]，這都會(huì)影響患者康復(fù)效率，延長(zhǎng)住院時(shí)間。采取更加積極的抗痙攣措施，可能有助于減少康復(fù)住院日。

MBI增加值反映患者住院期間取得的功能改善程度。我們將MBI增加值分4個(gè)等級(jí)，分別對(duì)應(yīng)進(jìn)展較差、進(jìn)展一般、進(jìn)展較好、進(jìn)展優(yōu)良，以進(jìn)展較差的住院日為基準(zhǔn)，要獲得更高等級(jí)的MBI改善，住院日約需基準(zhǔn)值2倍、4倍和近6倍。既往許多研究以入院時(shí)總的功能獨(dú)立性評(píng)分、功能獨(dú)立性認(rèn)知評(píng)分、功能獨(dú)立性運(yùn)動(dòng)評(píng)分為變量進(jìn)行研究[3,7,20]。本研究則以MBI增加值作為自變量，不僅能體現(xiàn)入院時(shí)功能狀況，而且能體現(xiàn)康復(fù)期間功能進(jìn)展情況，能更客觀地反映出與住院日長(zhǎng)短的關(guān)系。

年齡段、步行功能分級(jí)、FMA評(píng)分是住院日的保護(hù)因素。年齡越小，住院日越長(zhǎng)，這可能是由于年輕組患者及家屬會(huì)有更高的康復(fù)預(yù)期，想獲得更好的康復(fù)效果，因而住院時(shí)間會(huì)更長(zhǎng)。功能越好，住院時(shí)間會(huì)越短。并發(fā)癥、院內(nèi)感染會(huì)延長(zhǎng)住院日。要做好并發(fā)癥的預(yù)防，加強(qiáng)院內(nèi)感染管理和控制。言語障礙、腦出血患者住院時(shí)間更長(zhǎng)?？祻?fù)介入時(shí)機(jī)越早(發(fā)病時(shí)間)，越能減少住院日。付費(fèi)方式中，醫(yī)療保險(xiǎn)、其他社會(huì)保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療相對(duì)自費(fèi)患者住院日都較長(zhǎng)。非首次住院比首次住院住院日也更長(zhǎng)。

以往研究認(rèn)為，實(shí)施臨床路徑能改善腦卒中患者的管理，提高護(hù)理質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低住院日[25-26]。因目前本院腦卒中康復(fù)納入臨床路徑的病例數(shù)還較少，不足以進(jìn)行病例對(duì)照研究。待積累一定病例數(shù)后繼續(xù)開展相關(guān)的研究。

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Factors Related with Length of Stay for Inpatient Rehabilitation after Stroke

CHEN Shuang,LI Peng-kun,LU Hu-ying,GUO Xiu-hua.School of Public Health of Capital Medical University,Beijing 100069,China

ObjectiveTo investigate the trend of length of stay(LOS)and identify variables that predict LOS for inpatient rehabilitation after stroke.MethodsA total of 3049 inpatients who completed the stroke rehabilitation program at Beijing Bo'ai Hospital from January 2002 to December 2011 were reviewed and analyzed with nonparametric rank sum test and binary Logistic regression analysis.ResultsThe median of LOS was 82 days,and tended to decrease obviously in 2010 and 2011.On Logistic regression analysis,there were 13 variables associated with LOS,in which operation,muscle spasm,gain of activities of daily living(ADL),onset admission interval,nosocomial infection,complications,speech disorder,the type of stroke,the number of hospitalization,methods of payment were the risk factors,and age, functional ambulation classificateion and Fugl-Meyer Assessment were protect factors.ConclusionReducing LOS must base on rehabilitation efficacy,and the improvement of hospital management process,the prevention of complications and nosocomial infection control,and early rehabilitation intervention can reduce the LOS.

stroke;rehabilitation;length of stay;related factors

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.11.025

R743.3

A

1006-9771(2014)11-1089-05

2014-07-29

2014-09-29)

1.首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，北京市100069；2.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，a.統(tǒng)計(jì)室；b.中醫(yī)康復(fù)科，北京市100068。作者簡(jiǎn)介：陳爽(1979-)，女，漢族，河南漯河市人，碩士研究生，統(tǒng)計(jì)師，主要從事醫(yī)院統(tǒng)計(jì)。通訊作者：郭秀花(1960-)，女，漢族，北京市人，博士，教授，主要研究方向：疾病統(tǒng)計(jì)預(yù)測(cè)模型及統(tǒng)計(jì)決策。E-mail:guoxiuh@ccmu.edu.cn。