王建軍，孫煒，周劍云，張新，高海濱，王宇，王利清

腦室腹腔分流術(shù)后感染相關(guān)因素及術(shù)中管理

王建軍，孫煒，周劍云，張新，高海濱，王宇，王利清

目的探討腦室腹腔分流術(shù)后感染相關(guān)因素及預(yù)防措施。方法回顧性分析85例行腦室腹腔分流術(shù)治療的繼發(fā)性正常顱壓腦積水患者的感染相關(guān)因素。觀察加強(qiáng)無菌管理措施的效果。結(jié)果腦室腹腔分流術(shù)后總感染率為7%。術(shù)后感染患者與非感染患者以下因素有顯著性差異：術(shù)前有過感染史(肺炎、泌尿系感染、顱內(nèi)感染、膽道感染)；手術(shù)操作者；日常生活活動(dòng)能力。加用新的預(yù)防措施后，手術(shù)感染率從常規(guī)無菌操作時(shí)9.8%(6/61)降為0(0/24)。結(jié)論腦室腹腔分流術(shù)術(shù)后感染與多因素相關(guān)，主要與接觸感染及患者易感性相關(guān)。加強(qiáng)預(yù)防措施能明顯降低感染率。

正常顱壓腦積水；腦室腹腔分流術(shù)；感染；預(yù)防

[本文著錄格式]王建軍，孫煒，周劍云，等.腦室腹腔分流術(shù)后感染相關(guān)因素及術(shù)中管理[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2014,20 (11):1077-1080.

各種腦損傷所致腦脊液循環(huán)出現(xiàn)障礙，均可導(dǎo)致腦積水的發(fā)生。腦積水對(duì)患者的進(jìn)一步康復(fù)及功能恢復(fù)有著重要的影響，而腦脊液內(nèi)引流術(shù)是目前有效的治療方法。盡管40年來神經(jīng)影像學(xué)及分流技術(shù)取得很大進(jìn)步，但腦室腹腔分流術(shù)術(shù)后的各項(xiàng)并發(fā)癥仍是一個(gè)復(fù)雜且未能完全解決的難題；其中術(shù)后感染發(fā)病率高且治療困難，且進(jìn)一步加重腦積水的發(fā)展，嚴(yán)重者造成患者死亡。臨床及基礎(chǔ)研究均表明，術(shù)前仔細(xì)地選擇患者及準(zhǔn)確的診斷，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作及術(shù)后及時(shí)治療均是避免分流術(shù)后感染并獲得良好效果的前提。本文回顧性研究85例正常顱壓腦積水患者，總結(jié)腦室腹腔分流術(shù)感染的相關(guān)因素及其預(yù)防。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年11月～2012年10月本院因繼發(fā)性正常顱壓腦積水行腦室腹腔分流術(shù)患者85例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)病為單純一側(cè)腦出血及腦損傷；②分流管均為美敦力可調(diào)壓分流裝置；③手術(shù)操作在同一手術(shù)室。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有過顱內(nèi)感染及梗阻性腦積水及二次分流手術(shù)者；②不能進(jìn)行隨訪。

其中男性65例，女性20例；年齡13～74歲，平均(39.9±17.1)歲；單純一側(cè)腦外傷51例，單純一側(cè)腦出血34例；影像學(xué)均符合腦積水診斷標(biāo)準(zhǔn)，Evens指數(shù)0.35～0.52，平均(0.4±0.04)，腦脊液釋放試驗(yàn)評(píng)價(jià)達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前腰穿壓力100～170 mmH2O，平均(134±19.4)mmH2O。術(shù)后隨訪2～28個(gè)月，平均(16.9±4.2)個(gè)月。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前評(píng)估

患者診斷腦積水明確，生命體征平穩(wěn)，無其他部位感染存在，3次腦脊液檢查及培養(yǎng)正常，常規(guī)應(yīng)用抗生素。

1.2.2 術(shù)中加強(qiáng)管理措施

①作為當(dāng)天第一臺(tái)手術(shù)，盡量避免接臺(tái)手術(shù)，層流手術(shù)室頭部不可朝向門的方向。②手術(shù)人員無接觸式佩戴無菌雙手套。③消毒前用3L貼膜粘貼手術(shù)部位頭皮，去除油漬及部分皮膚表面的細(xì)菌；術(shù)前頭皮消毒應(yīng)該消毒全頭；鋪無菌單時(shí)最好于切口周圍縫合無菌單于頭皮，以防手術(shù)時(shí)移動(dòng)而致沾染。④頭皮及腹部用碘伏原液沖洗切口，切開硬膜前再次沖洗。⑤待顱骨鉆孔成功及皮下隧道建立后再打開分流裝置，盡量減少分流裝置開放暴露時(shí)間。3人合作打開分流管：巡回護(hù)士打開第一層無菌包，助手戴無菌手套打開第二層，器械護(hù)士取于臺(tái)上。分流裝置要浸泡于生理鹽水中，不可露于空氣中。⑥放置分流管前更換手套(最好雙手套)，操作中盡量不用手握持分流裝置，而用無菌器械操作，并待用時(shí)用生理鹽水紗布包裹。⑦分流閥放置皮膚空間相對(duì)寬松，防止皮膚愈合障礙。⑧手術(shù)時(shí)間掌握在40 min以內(nèi)。

1.2.3 術(shù)后感染的診斷及治療

術(shù)后一旦出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)盡快行腰穿檢查，盡早明確病因給以治療。不論是何處感染，均有通過血液循環(huán)使分流管沾染可能。明確顱內(nèi)感染，盡早拔除分流管。

感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)后連續(xù)發(fā)熱，分流閥彈性好；排除肺、泌尿系感染及其他部位感染；腦脊液常規(guī)白細(xì)胞＞10/ml，糖及氯化物下降，腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性或陰性。符合中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)多項(xiàng)可能影響感染的因素在感染者和非感染者之間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。符合χ2檢驗(yàn)方法條件的采用χ2檢驗(yàn)，不符合(存在理論頻數(shù)小于5)的采用Fisher確切概率法。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

術(shù)后感染6例，5例(男性3例，女性2例)拔除分流管。感染時(shí)間為術(shù)后1～288 d，平均(36±84.9)d。腦脊液培養(yǎng)均為表皮葡萄球菌。感染者和非感染者之間有3項(xiàng)因素有顯著性差異，包括住院期間術(shù)前有過感染史、不同手術(shù)操作者、日常生活活動(dòng)(ADL)能力。見表1。

按常規(guī)無菌手術(shù)操作時(shí)，術(shù)后感染率為9.8%(6/ 61)；加用新的預(yù)防措施后，手術(shù)感染率為0(n=24)。見表2。

表1 感染相關(guān)因素統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)

表2 不同年份術(shù)后感染率(n)

3 討論

國(guó)外分流手術(shù)的感染率報(bào)道為1.5%～39%，近期分流手術(shù)感染率報(bào)道為10%～15%[1]。各個(gè)醫(yī)學(xué)中心報(bào)道分流手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)高(13%～50%)[2]。近期宋明等綜述文獻(xiàn)感染率為3%～29%[3]；陸業(yè)平等綜述為1.5%～24.6%[4]。

本組術(shù)后總體感染率為7%，沒有達(dá)到文獻(xiàn)所述最低值；但加用新措施后，感染率明顯下降，至今未發(fā)現(xiàn)感染病例，說明新措施對(duì)降低術(shù)后感染有效。

多數(shù)感染發(fā)生于分流術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，約一半發(fā)生于2周之內(nèi)。Mancao等報(bào)道，分流術(shù)后最初8周是感染的高峰期，而在28周后感染發(fā)生率明顯降低[5]。本組病例有5例發(fā)生于3周內(nèi)，1例發(fā)生于術(shù)后10個(gè)月。從感染發(fā)生時(shí)間判斷，大部分分流手術(shù)感染患者與手術(shù)操作直接相關(guān)。本組資料顯示，不同手術(shù)操作者感染率不同，說明手術(shù)操作中的接觸感染為腦室腹腔分流術(shù)感染的主要原因之一。術(shù)中接觸感染常見于空氣中細(xì)菌感染、術(shù)者操作過程中的接觸感染及患者皮膚正常菌群感染。

本組資料顯示，腦室腹腔分流術(shù)后感染與患者術(shù)前是否有感染史及ADL能力下降有關(guān)。

Kestle等認(rèn)為，患者的手術(shù)耐受力以及標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)前評(píng)估、準(zhǔn)備，可以減少術(shù)后感染率[6]。近期發(fā)生過感染史的患者，體內(nèi)可能存在未徹底清除的感染源，造成術(shù)后感染危險(xiǎn)性提高。這也是我們術(shù)前準(zhǔn)備要求患者生命體征平穩(wěn)、無其他部位感染及行3次腦脊液檢查無異常的原因。

患者ADL能力下降，使患者對(duì)感染易感，發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。意識(shí)障礙、臥床及留置各種管道，均為易感因素。

空氣傳播與接觸傳播有時(shí)是統(tǒng)一的，不能嚴(yán)格區(qū)分。曾昭如等報(bào)道，手術(shù)開始后20 min至手術(shù)結(jié)束整個(gè)過程中，手術(shù)室空氣細(xì)菌總數(shù)全部均超過衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)(≤200 CFU/m3)，最高1573 CFU/m3[7]。手術(shù)開始后20 min、手術(shù)結(jié)束前20 min，細(xì)菌總數(shù)出現(xiàn)兩個(gè)高峰[8]。這一變化趨勢(shì)與人員的活動(dòng)、儀器的移動(dòng)、鋪單等密切相關(guān)。門的開關(guān)和人的進(jìn)出對(duì)此也有很大影響。所以，我們盡量減少手術(shù)時(shí)間及手術(shù)室人員的出入，限制參與手術(shù)人員人數(shù)，手術(shù)人員穿戴封閉式的手術(shù)衣帽；并且不接臺(tái)手術(shù)，不使患者頭部朝向手術(shù)室門口分流管盡量不暴露于空氣中，希望減少空氣傳播而致的感染。

腦室腹腔分流術(shù)后感染致病菌多為存在皮膚的正常菌群，主要為表皮葡萄球菌(5/6)。Jeelani等研究205例腦室腹腔分流術(shù)后感染，表皮葡萄球菌感染占59%，葡萄球菌占18%，其致病機(jī)制與其產(chǎn)生黏質(zhì)有關(guān)，并可延長(zhǎng)表皮葡萄球菌的感染過程，干擾正常的免疫應(yīng)答[9]。凝固酶陰性的表皮葡萄球菌是一種共棲于人皮膚和黏膜的條件致病菌，毒力較低，但近年來卻成為具有重要臨床意義的醫(yī)院感染病原體。在革蘭陽(yáng)性球菌引起的醫(yī)院感染中，表皮葡萄球菌感染率已經(jīng)超過了金黃色葡萄球菌。本組感染病例腦脊液培養(yǎng)多為表皮葡萄球菌，也充分說明手術(shù)操作過程的沾染是分流手術(shù)感染的一個(gè)重要原因。

文獻(xiàn)報(bào)道，約50%～89%的分流手術(shù)患者由葡萄狀球菌引起感染[10]。細(xì)菌定植到分流裝置后會(huì)形成生物膜，抗生素很難滲透，病原菌對(duì)抗生素敏感性顯著下降，且噬菌作用減弱。Prusseit等報(bào)道，大部分V-P分流手術(shù)患者感染是由于從患者皮膚移入的條件致病菌引起的[11]，包括凝固酶陰性葡萄球菌(17%～78%)、表皮葡萄球菌(47%～64%)、金黃色葡萄球菌(4%～30%)。革蘭氏陰性桿菌引起的感染也有報(bào)道，約占7%～24%，大部分為腸桿菌科類和非發(fā)酵菌(銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬等)。

手術(shù)皮膚消毒并不能達(dá)到真正的無菌，只是殺滅了表皮組織的細(xì)菌，但常駐菌往往位于皮膚皺折處和皮膚毛孔深部，用一般消毒劑較難去除。隨著時(shí)間的增加，深部的細(xì)菌向外遷移，15 min開始出現(xiàn)增殖及遷移，1 h達(dá)到高峰。無菌手套只能暫時(shí)阻隔細(xì)菌與手術(shù)野的沾染。根據(jù)美國(guó)感染控制和流行病協(xié)會(huì)的調(diào)查，有很多關(guān)于手套質(zhì)量的可變性報(bào)道：乙烯手套(薄膜手套)4%～63%、橡膠手套3%～52%存在不可見滲透。臨床上，手套破損的機(jī)會(huì)隨著手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)也相應(yīng)增多。Rehman等發(fā)現(xiàn)，手術(shù)結(jié)束后，約24%術(shù)者的手套有刺破現(xiàn)象[12]，說明術(shù)中手套破損經(jīng)常發(fā)生，戴手套不能完全屏蔽病原微生物。

我們將無菌手術(shù)單與術(shù)區(qū)皮膚縫合，防止術(shù)區(qū)皮膚深部細(xì)菌隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)而沾染切口；手術(shù)時(shí)戴雙手套；打開分流管時(shí)要通過二步進(jìn)行，減少了因皮膚接觸而致植入的感染；盡量用器械操作，減少手與分流系統(tǒng)的接觸，也能避免感染的發(fā)生。手術(shù)盡量在40 min內(nèi)完成，術(shù)者手部皮膚及術(shù)區(qū)皮膚在此時(shí)間內(nèi)維持相對(duì)無菌狀態(tài)，也減少了由此而造成的術(shù)中沾染。

術(shù)中間斷碘伏沖洗切口也是預(yù)防術(shù)后感染的一個(gè)必要操作。碘伏除游離碘能直接鹵化菌體蛋白質(zhì)，產(chǎn)生沉淀使微生物死亡外，表面活性劑與碘結(jié)合成碘伏后，改變了溶液的濕潤(rùn)性，并能協(xié)助碘伏穿透有機(jī)物質(zhì)，因而能迅速殺滅皮膚表面的細(xì)菌(暫駐菌)和位于毛孔深部的細(xì)菌(長(zhǎng)駐菌)，且可在皮膚表面形成一層碘伏保護(hù)膜,起到長(zhǎng)時(shí)間抑菌和殺菌作用。3 min起效，有效時(shí)間1～2 h。術(shù)中常規(guī)應(yīng)用，對(duì)葡萄球菌有良好效果。汕頭大學(xué)通過比較腦室腹腔分流系統(tǒng)經(jīng)聚維酮碘(PVP-I)處理后的抗菌能力，證明碘伏的應(yīng)用可減少分流管系統(tǒng)內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)機(jī)會(huì)[13]。因此我們術(shù)中定期應(yīng)用碘伏沖洗切口也減少了感染的發(fā)生。

綜上分析，術(shù)中所采用的各個(gè)措施是相互關(guān)聯(lián)的。Khan等認(rèn)為，預(yù)防感染的最好方法就是做到嚴(yán)格無菌[14]。Ritz等也報(bào)道，任可分流系統(tǒng)均不能代替嚴(yán)格無菌操作原則[15]。這與本組是否采用有親水涂層分流管對(duì)術(shù)后感染無明顯影響的結(jié)果相一致。

導(dǎo)致分流手術(shù)接觸感染的主要原因?yàn)樾g(shù)中操作不當(dāng)。進(jìn)一步規(guī)范手術(shù)操作可以使分流手術(shù)感染率下降。但腦室腹腔分流術(shù)后感染原因復(fù)雜，且互為因果，需在臨床工作中進(jìn)一步研究。

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Related Factors and Prevention for Infection post Ventricle-peritoneal ShuntW

ANG Jian-jun,SUN Wei,ZHOU Jian-yun,ZHANG Xin,GAO Hai-bin,WANG Yu,WANG Li-qing.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Department of Neurosurgery, Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Centre,Beijing 100068,China

ObjectiveTo investigate the related factors of infection post ventricle-peritoneal shunt and explore some preventive measures.Methods85 cases after ventricle-peritoneal shunt for normal pressure cranial hydrocephalus were analysed retrospectively.The effect of intensive prevention was observed.ResultsThe overall infection rate was 7%after ventricle-peritoneal shunt.There was significant difference between the patients with or without infection post-operation in some factors,such as preoperative infection(pneumonia,urinary tract infection,intracranial infection,biliary infection);the operator;activities of daily living.It was 9.8%(6/61)under routine aseptic operation,and was 0(0/24)under intensive management.ConclusionInfection after ventricle-peritoneal shunt is associated with many factors,especially the susceptibility and contact to infection.Intensive management can significantly prevent the infection.

normal pressure hydrocephalus;ventricle-peritoneal shunt;infection;prevention

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.11.021

R742.7

A

1006-9771(2014)11-1077-04

2013-11-06

2013-12-23)

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院神經(jīng)外科，北京市100068。作者簡(jiǎn)介：王建軍(1975-)，男，漢族，北京市人，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向：康復(fù)期腦損傷、腦積水診斷與治療。通訊作者：孫煒。E-mail:sunwei7777@126. com。