黃鵬，左良成，名強(qiáng)，林艷，王金華

(東莞市長安醫(yī)院外一科，廣東 東莞 523843)

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱聯(lián)合顳肌切除治療特重型顱腦損傷62例療效觀察

黃鵬，左良成，名強(qiáng)，林艷，王金華

(東莞市長安醫(yī)院外一科，廣東 東莞 523843)

目的探討標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱聯(lián)合顳肌切除治療特重型顱腦損傷的療效及安全性。方法將123例特重型顱腦損傷患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組62例患者行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除減壓術(shù)并聯(lián)合顳肌切除術(shù)，對(duì)照組61例患者只行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除減壓術(shù)，比較兩組患者術(shù)后1周及1個(gè)月的格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow Coma Scale，GCS)，術(shù)后6個(gè)月的格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow Outcome Scale，GOS)及并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組患者術(shù)后1周、1個(gè)月的GCS評(píng)分分別為(8.66±0.48)分、(9.56±0.50)分及(5.95±0.22)分、(8.27±0.78)分，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后6個(gè)月按GOS評(píng)分評(píng)價(jià)療效，療效良好率分別為72.6%、39.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后2周內(nèi)實(shí)驗(yàn)組再出血發(fā)生率(8.1%)與對(duì)照組(9.8%)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后腦梗塞(6.5%，21.3%)及術(shù)后癲癇(8.1%，24.6%)實(shí)驗(yàn)組發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；顳肌切除術(shù)后可發(fā)生咀嚼、張口功能受限及面容不對(duì)稱等問題(6例，9.7%)，但程度均較輕。結(jié)論標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱聯(lián)合顳肌切除術(shù)臨床療效可靠，可降低死亡率及致殘率，手術(shù)并發(fā)癥少。

特重型顱腦損傷；標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)；顳肌切除術(shù)

特重型顱腦損傷患者具有較高的致殘率及死亡率，預(yù)后差，采取適宜的治療方案，及時(shí)有效地控制顱內(nèi)壓增高，阻止病情惡化，是降低致殘率和病死率的關(guān)鍵[1]。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)具有骨窗暴露充分、手術(shù)操作方便及減壓充分等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床并取得良好療效[2-3]，但仍有部分患者因術(shù)后腦組織嚴(yán)重腫脹，導(dǎo)致顱腔容積相對(duì)不足，發(fā)生惡性顱內(nèi)高壓，增加了致死、致殘率。如何更大限度的擴(kuò)大顱腔代償容積成為此類患者救治的關(guān)鍵所在。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱的同時(shí)進(jìn)行顳肌切除可增加顱腔代償容積，提高患者的存活率及神經(jīng)功能保留率[4]。我院近年來對(duì)特重型顱腦損傷患者行標(biāo)準(zhǔn)外傷去大骨瓣血腫清除、減壓聯(lián)合顳肌切除術(shù)，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)2010年1月至2013年1月本院收治的特重型顱腦損傷(GCS評(píng)分為3～5分)合并單側(cè)小腦幕切跡疝的成年患者，且排除患有先天性畸形、神經(jīng)功能障礙，既往高血壓、糖尿病、肝硬化、慢性尿毒癥、血液病等病史或使用皮質(zhì)激素類、細(xì)胞毒類(抗癌)等藥物者。

1.2 一般資料選取符合以上納入標(biāo)準(zhǔn)的123例患者，其中男性71例，女性52例；年齡17～69歲，平均38歲；致傷原因中車禍傷64例，高處墜落傷31例，毆擊傷23例，其他5例。入院時(shí)GCS評(píng)分為3分32例，4分49例，5分42例，全部患者神志呈深昏迷狀，均有單側(cè)瞳孔散大。術(shù)前所有患者均行顱腦CT檢查，其中一側(cè)腦挫裂傷及硬膜下血腫合并硬膜外血腫22例，一側(cè)腦挫裂傷合并硬膜下血腫45例，兩側(cè)腦挫裂傷合并一側(cè)硬膜下血腫32例，一側(cè)硬膜下血腫合并腦內(nèi)血腫24例。將123例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組62例患者行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除減壓術(shù)并聯(lián)合顳肌切除術(shù)，對(duì)照組61例患者只行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除減壓術(shù)。

1.3 手術(shù)方法及術(shù)后處理采取標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱[5]，切口起于耳屏前1 cm，向上向后超過冠狀縫，到中線或中線旁2 cm，再向前至額部眉間上。骨窗暴露范圍13 cm×15 cm，蝶骨嵴咬至平中顱窩底，清除失活腦組織和血腫后，以人工硬腦膜補(bǔ)片或自體顳肌筋膜減張修補(bǔ)硬膜。顳肌切除者保留顳肌筋膜，將顳肌筋膜代替腦膜，覆蓋于腦組織表面。所有患者術(shù)后均給予脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、高壓氧、針灸等對(duì)癥支持、康復(fù)治療。

1.4 療效判定(1)格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow Coma Scale，GCS)：術(shù)前、術(shù)后1周及1個(gè)月評(píng)分：根據(jù)Teasdale等[6]在1974年所發(fā)表評(píng)分方法從睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)及肢體運(yùn)動(dòng)三方面分別計(jì)分相加得出。(2)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分[7](Glasgow Outcome Scale，GOS)分為5個(gè)等級(jí)：Ⅴ級(jí)(恢復(fù)良好)，有輕微缺陷，可恢復(fù)正常生活和工作；Ⅳ級(jí)(輕度殘疾)，可獨(dú)立生活，在保護(hù)下工作；Ⅲ級(jí)(重度殘疾)，意識(shí)清醒，日常生活需要照顧；Ⅱ級(jí)(植物生存)，僅有最小反應(yīng)；Ⅰ級(jí)，死亡。本組實(shí)驗(yàn)中Ⅰ、Ⅱ級(jí)定義為療效差；Ⅲ級(jí)定義為療效中等；Ⅳ、Ⅴ級(jí)定義為療效良好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后的GCS評(píng)分比較術(shù)前兩組患者的GCS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后一周及術(shù)后一個(gè)月的GCS評(píng)分實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后1周及1個(gè)月GCS評(píng)分(分±s)

表1 術(shù)前、術(shù)后1周及1個(gè)月GCS評(píng)分(分±s)

組別實(shí)驗(yàn)組(n=62)對(duì)照組(n=61) t值P值術(shù)前4.27±0.68 4.16±0.64 0.356 >0.05術(shù)后1周8.66±0.48 5.95±0.22 0.00＜0.05術(shù)后1個(gè)月9.56±0.50 8.27±0.78 0.00＜0.05

2.2 術(shù)后6個(gè)月GOS比較實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)至Ⅳ、Ⅴ級(jí)者(療效良好)分別為45例(72.6%)、24例(39.3%)；恢復(fù)中等者分別為12例(19.4%)、21例(34.4%)；恢復(fù)差者為5例(8.1%)、16例(26.2%)。療效良好率比較實(shí)驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較術(shù)后兩組再出血率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而術(shù)后大面積腦梗和癲癇發(fā)生率實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。顳肌切除術(shù)后特異性發(fā)生面容不對(duì)稱，發(fā)生咀嚼、張口功能受限者6例(9.7%)，但程度均較輕，不影響日常生活、學(xué)習(xí)。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

特重型顱腦損傷合并腦疝患者常伴有廣泛腦挫裂傷和(或)腦內(nèi)血腫，部分患者發(fā)生大腦中動(dòng)脈和(或)Labbel靜脈等[8]血管閉塞導(dǎo)致腦組織彌漫性急劇腫脹，可發(fā)生惡性顱內(nèi)高壓，是致死、致殘的關(guān)鍵原因[9]。對(duì)于此類患者的治療關(guān)鍵是快速、充分的降低顱內(nèi)高壓，其手術(shù)方法歷經(jīng)演變，早期施行額顳瓣骨窗、雙側(cè)冠狀瓣或顳肌下減壓骨窗減壓等傳統(tǒng)術(shù)式，但其骨窗暴露受限且難以完全清除壞死腦組織、控制出血來源，術(shù)后發(fā)生腦膨出、腦梗機(jī)率高[10]，致殘、致死率較高。20世紀(jì)80年代提出標(biāo)準(zhǔn)外傷性大骨瓣開顱術(shù)，由于其減壓及骨窗暴露范圍充分、利于手術(shù)操作，已廣泛應(yīng)用于臨床，大大降低了特重型顱腦損傷患者的致死率，臨床效果顯著[11]。但是臨床研究發(fā)現(xiàn)施行標(biāo)準(zhǔn)外傷骨瓣減壓術(shù)的患者仍有較高的死殘率，究其原因，一方面，此類患者的頭皮及顳肌往往挫傷嚴(yán)重，加上手術(shù)操作刺激，組織水腫，導(dǎo)致頭皮及顳肌體積增大、伸展性降低[12]，限制了顱腔容積的進(jìn)一步擴(kuò)展，無法滿意地實(shí)現(xiàn)顱內(nèi)高壓的代償；另一方面，咬除蝶骨嵴，充分暴露中顱窩底是去骨瓣減壓術(shù)的重要部分，此部位為顳肌肌腹的部位，是占據(jù)顱腔有效容積的重要結(jié)構(gòu)，而且顳肌筋膜為一層致密組織，伸展性差，進(jìn)一步限制了顱腔的有效代償容積[13]。此外，有時(shí)為了最大程度緩解顱內(nèi)高壓，被迫切除部分腦組織，這雖然可提高腦組織的代償容積，但也造成不可逆轉(zhuǎn)的醫(yī)源性損傷，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，甚至并發(fā)癥增多。

近期，許多學(xué)者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱聯(lián)合顳肌切除術(shù)治療特重型顱腦損傷，使顱內(nèi)壓充分降低，達(dá)到更滿意的臨床效果。此術(shù)式一方面將中顱窩底的占位因素降至最低，擴(kuò)大了腦組織的代償容積，從而更好地降低了顱內(nèi)壓，保證了腦干周圍壓力的均衡性，降低了致死致殘率；另一方面避免了對(duì)腦組織切除造成的醫(yī)源性損傷，利于術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)。2009年P(guān)ark等[14]研究證實(shí)采用標(biāo)準(zhǔn)外傷骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合顳肌切除術(shù)，術(shù)后(3.2±1.5)d采用CT體積測(cè)量方法得出膨出組織的最大體積可高達(dá)130～300 ml，意味著與傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣比較，聯(lián)合顳肌切除后顱內(nèi)代償容積可擴(kuò)大至2倍，明顯提高手術(shù)效果。國內(nèi)也有研究[15]進(jìn)一步證實(shí)通過標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱可獲得增加顱腔代償容積約占正常成人顱腔容積的5.5%，并顳肌切除后代償容積可進(jìn)一步提升至6.1%，從而更充分的降低顱內(nèi)高壓。

本研究實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組術(shù)前GCS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1周及1個(gè)月實(shí)驗(yàn)組患者的GCS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，術(shù)后6個(gè)月GOS評(píng)分顯示實(shí)驗(yàn)組療效良好者明顯高于對(duì)照組，說明聯(lián)合顳肌切除術(shù)的患者可以獲得更好的睜眼、語言及肢體運(yùn)動(dòng)方面的改善，提高了生存質(zhì)量。這表明標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱聯(lián)合顳肌切除可增加顱腔代償容積，更充分降低顱內(nèi)高壓，大大改善了患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，降低了致殘率。

兩組療效差的患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與入院時(shí)患者原發(fā)傷極其嚴(yán)重，腦疝時(shí)間長，雖及時(shí)進(jìn)行手術(shù)，腦疝仍無法恢復(fù)有關(guān)。術(shù)后腦梗塞、癲癇的發(fā)生率實(shí)驗(yàn)組較低，分析其原因可能在于顳肌切除后腦組織獲得了較大的代償容積空間，降低了顱內(nèi)壓，使腫脹腦組織、大腦中動(dòng)脈及腦干等重要組織的壓力降低，從而降低了腦梗塞和癲癇的發(fā)生率。盡管顳肌切除可造成張口、咀嚼功能受限及面容不對(duì)稱等特異性并發(fā)癥，但隨訪研究發(fā)現(xiàn)患者受影響的程度較輕，未造成惡劣的醫(yī)源性損傷，且可以用自身脂肪填塞及生物分子材料植入的方法彌補(bǔ)。對(duì)于挽救患者生命而言，顳肌切除后造成的影響顯得更容易接受。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱聯(lián)合顳肌切除術(shù)在治療特重型顱腦損傷中，具有肯定的療效，手術(shù)方法安全可靠，可以明顯降低死亡率及致殘率，改善預(yù)后，提高生存質(zhì)量，該術(shù)式并發(fā)癥相對(duì)較少，值得臨床進(jìn)一步探討應(yīng)用。

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R651.1+5

B

1003—6350（2014）08—1177—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.08.0456

2014-01-07)

黃鵬。E-mail：dghuahaihong3@sina.com