吳遠(yuǎn)菲，楊旭輝，方瑞玲，廖柳軍，殷潛生，鄭曉璇，羅銘，咼慶慶，周娜

(廣東省婦幼保健院生殖健康與不孕癥科，廣東廣州 511442)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

經(jīng)陰道穿刺取卵術(shù)中不同鎮(zhèn)痛方法的應(yīng)用效果比較

吳遠(yuǎn)菲，楊旭輝，方瑞玲，廖柳軍，殷潛生，鄭曉璇，羅銘，咼慶慶，周娜

(廣東省婦幼保健院生殖健康與不孕癥科，廣東廣州 511442)

目的探討雙氯芬酸鈉栓與丙泊酚復(fù)合地佐辛在經(jīng)陰道穿刺取卵術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果。方法2013年2～4月行取卵術(shù)的387例患者根據(jù)用藥情況分為雙氯芬酸鈉栓組226例(A組)和丙泊酚復(fù)合地佐辛組161例(B組)。觀察并記錄兩組在取卵術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果及術(shù)后頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)情況。結(jié)果B組和A組患者取卵術(shù)中鎮(zhèn)痛有效率分別為100.00%、99.14%，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.228，P=0.633)。B組患者的頭暈發(fā)生率、惡心發(fā)生率、嘔吐發(fā)生率、注射部位疼痛發(fā)生率和呼吸抑制發(fā)生率均較高，與A組比較差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論經(jīng)陰道取卵術(shù)中使用雙氯芬酸鈉栓鎮(zhèn)痛效果好，不良反應(yīng)發(fā)生率低，對(duì)妊娠無(wú)影響，使用方便、安全，值得臨床推廣使用。

雙氯芬酸鈉栓；丙泊酚；地佐辛；取卵術(shù)；鎮(zhèn)痛

近年來(lái)由于環(huán)境污染、生活方式改變、不良性生活史、流產(chǎn)不當(dāng)?shù)仍?，不孕癥在育齡夫婦中的發(fā)生率已高達(dá)10%，而體外受精-胚胎移植(In vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)和卵細(xì)胞漿內(nèi)單精子注射(Intracyto plasmic sperm injection，ICSI)已成為解決不孕不育的最主要手段。其中，經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下行穿刺取卵術(shù)是重要的環(huán)節(jié)。因?yàn)榻?jīng)陰道穿刺取卵術(shù)是有創(chuàng)手術(shù)，很多患者對(duì)手術(shù)緊張、害怕，甚至恐懼。為了緩解患者疼痛使其更好地配合手術(shù)，提高獲卵率，減少并發(fā)癥，需在手術(shù)前選擇效果較好的鎮(zhèn)痛藥物[1-3]。本文旨在通過(guò)比較經(jīng)陰道穿刺取卵術(shù)中應(yīng)用雙氯芬酸鈉栓與丙泊酚復(fù)合地佐辛的鎮(zhèn)痛效果與不良反應(yīng)，為臨床選擇適合于患者的鎮(zhèn)痛藥物提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年2～4月在本中心行IVF/ICSI-ET的患者共387例，促排卵方案包括超長(zhǎng)方案、長(zhǎng)方案和短方案。進(jìn)入治療周期之前審查三證合格(夫妻雙方身份證、結(jié)婚證及計(jì)劃生育證明)，夫妻均雙方簽署知情同意書(shū)，常規(guī)檢查(艾滋、梅毒、丙肝、肝腎功能、血型血常規(guī)、凝血酶源、尿常規(guī)、心電圖、胸片、支原體衣原體、白帶常規(guī))無(wú)異常。在絨毛膜促性腺激素制劑注射日(HCG日)，根據(jù)患者卵巢解剖位置、卵泡的數(shù)目、擬采取的術(shù)式，結(jié)合患者的意愿選擇不同的鎮(zhèn)痛藥物并分為雙氯芬酸鈉栓組226例(A組)，年齡(31.97±4.56)歲，取卵時(shí)間(8.58±3.42)min；丙泊酚復(fù)合地佐辛組161例(B組)，年齡(30.94±4.47)歲，取卵時(shí)間(8.67±3.07)min；所有患者卵泡數(shù)目均大于6枚。兩組患者年齡和取卵時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 鎮(zhèn)痛方法(1)A組：取卵術(shù)前禁食8 h，排空膀胱，術(shù)中患者持續(xù)低流量吸氧并監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度，建立靜脈通道。麻醉師與患者再次溝通后進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，先靜脈注射地佐辛0.05 mg/kg，2 min后再靜脈注射丙泊酚1～2 mg/kg，患者意識(shí)消失后在陰道B超下開(kāi)始取卵手術(shù)操作。若患者出現(xiàn)肢體扭動(dòng)，單次追加丙泊酚0.4～0.6 mg/kg以維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃取?2)B組：術(shù)前無(wú)需禁食，于手術(shù)前25 min將雙氯芬酸鈉栓50 mg經(jīng)直腸給藥，塞入肛門(mén)深約2 cm處，排空膀胱，取卵手術(shù)過(guò)程同B組。術(shù)中手術(shù)麻醉護(hù)士觀察并記錄患者的生命體征，疼痛反應(yīng)情況以及頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

1.3 疼痛程度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者術(shù)中疼痛表現(xiàn)分為1～3級(jí)[4]。1級(jí)：無(wú)痛感。患者術(shù)中無(wú)任何面部及肢體疼痛反應(yīng)，依據(jù)患者主訴無(wú)痛感但稍有不適感定為Ⅰ級(jí)；2級(jí)：輕微疼痛?；颊咧髟V術(shù)中進(jìn)針時(shí)有暫時(shí)刺痛，術(shù)中有輕微下腹痛，可忍受定為Ⅱ級(jí)；3級(jí)：明顯疼痛。患者主訴手術(shù)過(guò)程均感疼痛，不能忍受，需暫停手術(shù)定為Ⅲ級(jí)。術(shù)者均為本中心有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)科醫(yī)生，疼痛程度分級(jí)由非手術(shù)者專(zhuān)人單盲按患者客觀表現(xiàn)統(tǒng)一記錄，1級(jí)無(wú)痛感和2級(jí)輕微疼痛均認(rèn)為鎮(zhèn)痛有效。

1.4 不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分別觀察并記錄給藥前、術(shù)中及術(shù)后兩組患者的血壓、心率、呼吸、SpO2的變化，術(shù)中是否出現(xiàn)呼吸循環(huán)抑制(以呼吸＜12次/min或呼吸停頓＞15 s或SaO2＜93%評(píng)價(jià)為呼吸循環(huán)抑制)，術(shù)后24 h內(nèi)是否出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢、注射部位紅腫疼痛等。由非手術(shù)者按患者客觀表現(xiàn)單盲記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)或確切概率法，以P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者取卵術(shù)中疼痛程度比較B組鎮(zhèn)痛有效率為100.00%，A組為99.12%，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.228，P=0.633＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者取卵術(shù)中鎮(zhèn)痛有效率比較[例(%)]

2.2 兩組患者的不良反應(yīng)比較兩組患者的每種不良反應(yīng)比較差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

3.1 丙泊酚復(fù)合地佐辛用于經(jīng)陰道取卵術(shù)中鎮(zhèn)痛的效果分析丙泊酚復(fù)合地佐辛靜脈麻醉起效迅速，已經(jīng)被應(yīng)用于門(mén)診腔鏡檢查和無(wú)痛人流術(shù)中。地佐辛是阿片受體的部分激動(dòng)劑，即激動(dòng)κ受體。研究表明復(fù)合地佐辛能明顯加強(qiáng)丙泊酚的麻醉效果，減少丙泊酚的用量使患者蘇醒更快[5]。本研究結(jié)果顯示，丙泊酚復(fù)合地佐辛組鎮(zhèn)痛效果確切，與雙氯芬酸鈉栓組鎮(zhèn)痛有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但不良反應(yīng)如頭暈、惡心、嘔吐發(fā)生率較高，對(duì)呼吸循環(huán)有抑制作用，有5例患者出現(xiàn)呼吸抑制，5例出現(xiàn)注射部位疼痛。而且，全身麻醉必須配備專(zhuān)業(yè)的麻醉師和完善的監(jiān)護(hù)搶救措施，取卵術(shù)后大部分患者仍未完全清醒[6]，要用輪椅專(zhuān)人護(hù)送至恢復(fù)室嚴(yán)密觀察患者生命體征，預(yù)防惡心嘔吐、摔傷等并發(fā)癥，經(jīng)濟(jì)費(fèi)用高。最關(guān)鍵的是，Jassenswillen等[7]研究表明麻醉藥物對(duì)卵細(xì)胞受精和胚胎質(zhì)量有明顯的負(fù)面影響。以上種種限制了這種靜脈麻醉藥的臨床應(yīng)用。

3.2 雙氯芬酸鈉栓用于經(jīng)陰道取卵術(shù)中鎮(zhèn)痛的效果分析雙氯芬酸鈉栓劑是新型外甾體鎮(zhèn)痛抗炎藥，通過(guò)抑制環(huán)氧合酶的活性阻斷前列腺素合成途徑，減少前列腺素等炎癥疼痛遞質(zhì)發(fā)揮鎮(zhèn)痛抗炎作用，其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)烈持久，而且無(wú)中樞神經(jīng)的不良反應(yīng)。臨床上雙氯芬酸鈉栓劑主要應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后、子宮全切術(shù)后、輸卵管通液術(shù)、腎絞痛等止痛，應(yīng)用于經(jīng)陰道取卵術(shù)中鎮(zhèn)痛相關(guān)報(bào)道不多。李宇彬等[8]使用雙氯芬酸鈉栓塞肛門(mén)進(jìn)行取卵術(shù)鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果確切，對(duì)臨床妊娠率無(wú)影響。本研究也證明在取卵術(shù)中應(yīng)用雙氯芬酸鈉栓劑和傳統(tǒng)的丙泊酚復(fù)合地佐辛靜脈麻醉鎮(zhèn)痛有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。但雙氯芬酸鈉栓組不良反應(yīng)如頭暈、惡心、嘔吐發(fā)生率較后者低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，僅2例患者術(shù)中表現(xiàn)明顯疼痛，1例因穿刺針經(jīng)過(guò)子宮，另1例患者卵巢位置高卵泡數(shù)目多，其他患者鎮(zhèn)痛效果良好。并且，有報(bào)道顯示患者在清醒狀態(tài)下手術(shù)比在麻醉狀態(tài)下更為安全[9]。雙氯芬酸鈉栓劑鎮(zhèn)痛在患者完全清醒狀態(tài)下手術(shù)，醫(yī)患雙方在術(shù)中能更好交流，不但能及時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)中安全隱患，而且患者對(duì)手術(shù)配合依從性提高，更有利于手術(shù)。雙氯芬酸鈉栓劑經(jīng)濟(jì)便宜，使用方便簡(jiǎn)單、安全，對(duì)臨床妊娠率無(wú)影響，無(wú)需注射減輕護(hù)士工作量，患者術(shù)后恢復(fù)快也是其優(yōu)點(diǎn)之一。但近期研究也發(fā)現(xiàn)使用雙氯芬酸鈉栓在取卵術(shù)后有卵巢腹腔大出血病例，需引起今后臨床工作注意。其安全性有待更大樣本量進(jìn)一步評(píng)估。

因此，臨床采用何種麻醉方式和止痛藥物，可以參考本研究的結(jié)論，并且具體問(wèn)題具體分析。一般的患者可以采用雙氯芬酸鈉栓塞肛門(mén)進(jìn)行取卵術(shù)鎮(zhèn)痛，但對(duì)于一些特殊患者如卵巢位置高、卵泡數(shù)目多，取卵針需穿過(guò)膀胱或子宮患者，建議行丙泊酚復(fù)合地佐辛靜脈麻醉。

[1]Wicke V,Weigert M,Danninger B,et al.Painfulness of transvaginal follicle aspiration for oocyte retrieval in in-vitro-fertilization[J]. Zentralbl Gynakol,2000,122(3):169-174.

[2]Vlahos NF,Giannakikou I,Vlachos A,et al.Analgesia and anesthesia for assisted reproductive technologies[J].Int J Gynaecol Obstet, 2009,105(3):201-205.

[3]Kwan I,Bhattacharya S,Knox F,et al.Pain relief for women undergoing oocyte retrieval for assisted reproduction[J].Cochrane Database Syst Rev,2013,1:CD004829.

[4]葉云,吳日然,廖月嬋,等.血清抑制素B檢測(cè)值預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能的臨床研究[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志,2006,14(3):107-108.

[5]黃芙蓉.丙泊芬復(fù)合地佐辛用于宮腔鏡檢查的研究[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2012,6(8):2255-2256.

[6]胡愛(ài)萍,胡國(guó)新,邱相君,等.國(guó)產(chǎn)雙氯芬酸鈉緩釋栓的人體藥代動(dòng)力學(xué)研究[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué),2004,9(4):451-454.

[7]Jassenswillen C,Christiaens F,Camu F,et al.The effect of propofol on parthenogenetic activation,in vitro fertilization and early development of mouse oocytes[J].Fertil Steril,1997,67(4): 769-774.

[8]李宇彬,麥慶云,鐘依平,等.同杜叮在IVF-ET取卵術(shù)鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].實(shí)用藥物與臨床,2012,15(1):15-17.

[9]Yasmin E,Dresner M,Balen A.Sedation and anaesthesia for transvaginal oocyte collection:an evaluation of practice in the UK[J]. Hum Reprod,2004,19(12):2942-2945.

Comparison on analgesic effect of diclofenac sodium suppository and propofol combined with dezocine in artificial oocyte retrieval.

WU Yuan-fei,YANG Xu-hui,FANG Rui-ling,LIAO Liu-jun,YIN Qian-sheng,ZHENG Xiao-xuan,LUO Ming,WO Qing-qing,ZHOU Na.
Department of Reproductive Health and Infertility,Women and Children's Hospital of Guangdong Province,Guangzhou 511442,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the analgesic effect of diclofenac sodium suppository and propofol combined with dezocine in artificial oocyte retrieval.MethodsA total of 387 patients undergoing B-ultrasound guided oocyte retrieval from Feb.2013 and Apr.2013 were randomly divided into group A and group B.Group A(n=226) applied diclofenac sodium suppository for analgesia,and group B(n=161)used propofol combined and dezocine.The analgesic effect and adverse reactions(including postoperative dizziness,nausea,vomiting)were observed and recorded in the two groups.ResultsThe effective rate of analgesia was 100.00%in group B and 99.14%in group A.There was no significant difference for the analgesic effect between the two groups(χ2=0.228，P=0.633).The incidences of postoperative dizziness,nausea,vomiting,injection site pain,respiratory depression in group B were significantly higher than those in group A(P＜0.01).ConclusionIn artificial oocyte retrieval,diclofenac sodium suppository results in significant analgesic effect,with low incidence of adverse reactions and good safety,which is worthy of clinical use.

Diclofenac sodium suppository;Propofol;Dezocine;Oocyte retrieval;Analgesia

R713

A

1003—6350（2014）22—3379—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.22.1322

2014-04-30)

國(guó)家自然科學(xué)基金（編號(hào)：30900729）

周娜。E-mail：zhouna911@126.com