陳漢文，李民，高書(shū)明，李書(shū)奎

(滄州市中心醫(yī)院骨一科，河北滄州 061001)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

CT 引導(dǎo)下微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎和腰骶結(jié)核36例臨床分析

陳漢文，李民，高書(shū)明，李書(shū)奎

(滄州市中心醫(yī)院骨一科，河北滄州 061001)

目的探討CT引導(dǎo)下微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎和腰骶結(jié)核的可行性。方法選取2007年5月至2013年12月入住我院的36例各節(jié)段脊柱結(jié)核患者作為研究對(duì)象。采用CT引導(dǎo)經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)切除病灶，局部化療藥物灌洗進(jìn)行治療，待結(jié)核癥狀消退后繼續(xù)使用全身抗結(jié)核藥物治療，并進(jìn)行隨訪，觀察術(shù)后療效及病情轉(zhuǎn)歸情況。結(jié)果36例脊柱結(jié)核患者在術(shù)后住院過(guò)程中結(jié)核癥狀逐漸消退，檢測(cè)指標(biāo)趨于正常，影像學(xué)檢查顯示椎骨膿腫消失，病情都得到有效控制。在3～5年隨訪過(guò)程中，患者病灶徹底消除，受累椎骨骨橋形成，骨密度與正常椎骨一致。結(jié)論脊柱結(jié)核微創(chuàng)治療創(chuàng)傷小，療效好，可作為具備手術(shù)指征的腰椎和腰骶結(jié)核治療的首選方法。

脊柱結(jié)核；微創(chuàng)手術(shù)；CT引導(dǎo)；臨床療效

近年來(lái)雖然結(jié)核防控取得巨大成績(jī)，但由于耐藥結(jié)核菌的增加，結(jié)核病發(fā)病率不降反升。我國(guó)作為結(jié)核病高發(fā)地區(qū)，骨關(guān)節(jié)結(jié)核作為主要的肺外結(jié)核感染部位，具有難以根治，病死率較高的特點(diǎn)。CT引導(dǎo)微創(chuàng)手術(shù)起源于20世紀(jì)90年代[1]，其具有創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、并發(fā)癥少的特點(diǎn)。筆者采用CT引導(dǎo)下微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎和腰骶結(jié)核患者36例，取得了較滿意的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2007年5月至2013年12月入住我院的36例腰椎和腰骶結(jié)核患者，其中男性23例，女性13例，平均年齡(56±7)歲?；颊呷朐簳r(shí)均表現(xiàn)低熱、乏力、盜汗，體格檢查發(fā)現(xiàn)腰背部疼痛，活動(dòng)受限。患者出現(xiàn)低熱時(shí)血沉平均值為(52.4±28.6)mm/h，4例患者痰涂片抗酸染色陽(yáng)性。X線檢查顯示胸腰段和腰段椎骨中骨質(zhì)破壞和椎間隙狹窄為主要影像學(xué)表現(xiàn)。36例患者中胸腰段椎骨受累13例，腰段椎骨受累17例，腰骶段椎骨受累6例。進(jìn)一步行CT檢查，各個(gè)病變節(jié)段中顯示單個(gè)椎體受累者10例，2～5個(gè)椎體受累者23例，＞5個(gè)椎體受累者3例。所有患者中曾診斷包括肺部結(jié)核以及消化道結(jié)核者25例，入院時(shí)抗結(jié)核藥治療5例，1例曾行開(kāi)放手術(shù)后病情反復(fù)。有1例胸椎結(jié)核患者既往曾開(kāi)放手術(shù)治療。所有患者手術(shù)治療前均行2周的非手術(shù)治療，方案為異煙肼(INH)0.3 g/d、鏈霉素(SM)0.75 g/d、利福平(RFP) 0.45 g/d、乙胺丁醇(EM)0.75 g/d，進(jìn)行局部制動(dòng)。

1.2 方法

1.2.1 CT引導(dǎo)下微創(chuàng)手術(shù)目前采用微創(chuàng)治療脊柱結(jié)核的安全性已經(jīng)得到認(rèn)可[2]。參照崔旭等[3]以及張西峰等[4]研究成果，對(duì)符合CT引導(dǎo)微創(chuàng)手術(shù)治療的脊柱結(jié)核患者選擇不同的手術(shù)入路。具體步驟為患者取側(cè)臥位，將病變明顯的一側(cè)位于上方，手術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉，在CT掃描指引下胸椎結(jié)核行肋骨上后外側(cè)入路，腰椎結(jié)核行外側(cè)入路經(jīng)kanbi三角到達(dá)椎間隙或膿腫部，調(diào)整進(jìn)針的角度及深度。有膿腫者可視部位的多少置入一到多根引流管，待抽吸膿腫后，置入導(dǎo)絲拔出穿刺針，并對(duì)其進(jìn)行固定。

1.2.2 術(shù)后治療術(shù)后使用500 ml生理鹽水加0.3 g異煙肼作為灌洗液持續(xù)灌注，待沖洗液轉(zhuǎn)清亮?xí)r減少注射異煙肼用量至0.1 g，局部化療2～4個(gè)月。平均為3個(gè)月，置管數(shù)目為3例置入2根管，2例置入3根管，余均置入1根管?；颊卟捎?，患者側(cè)臥位膿腫明顯一側(cè)位于上方采用前方入路，術(shù)后以4SHRE/ 5HRE繼續(xù)抗結(jié)核化療，視病情需要應(yīng)用1～2年。

1.2.3 出院隨訪及評(píng)估對(duì)出院患者作定期隨訪，平均周期為2個(gè)月，隨訪3～5年，隨訪內(nèi)容包括有臨床癥狀緩解程度、并發(fā)癥發(fā)生情況評(píng)價(jià)、實(shí)驗(yàn)室檢查血沉以及結(jié)核活動(dòng)度(結(jié)核菌素試驗(yàn))。常規(guī)攝脊柱正、側(cè)位X線片。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS15.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用F檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同節(jié)段脊柱結(jié)核診斷及治療指標(biāo)對(duì)比在留置引流管引流2～4 d后，沖洗液全部轉(zhuǎn)為清明透亮液體，行X線檢查顯示骨膿瘍消失，15 d后檢查血沉，達(dá)到4～17 mm/h，平均為13.5 mm/h，基本恢復(fù)正常?；颊叱鲈簳r(shí)結(jié)核菌素試驗(yàn)基本位于正常區(qū)間，患者消耗體質(zhì)性表現(xiàn)明顯減少。癥狀較入院時(shí)明顯改善。在隨訪期間內(nèi)無(wú)竇道形成，未見(jiàn)病情反復(fù)，影像學(xué)檢查顯示病變椎體骨橋形成，骨密度2～3年之后恢復(fù)正常，見(jiàn)表1。

表1 不同節(jié)段脊柱結(jié)核診斷及治療指標(biāo)對(duì)比()

表1 不同節(jié)段脊柱結(jié)核診斷及治療指標(biāo)對(duì)比()

注：與其他組比較，aP＜0.05。

2.2 患者治療前后的CT檢查結(jié)果比較治療前，患者的椎體存在嚴(yán)重的骨質(zhì)破壞，約受累面積較大，受累部位骨密度降低，伴有空洞和死骨的形成(見(jiàn)圖1)；經(jīng)過(guò)治療后，部分受累區(qū)域恢復(fù)較好，骨質(zhì)破壞得倒修復(fù)，密度較治療前明顯上升，但部分受累椎體恢復(fù)不理想(見(jiàn)圖2)。

圖1 患者治療前CT檢查結(jié)果

圖2 患者治療后CT檢查結(jié)果

3 討論

骨關(guān)節(jié)結(jié)核作為肺外結(jié)核的主要感染形式，占結(jié)核總數(shù)的5%～10%[5]。而脊柱又是骨關(guān)節(jié)結(jié)核中的高發(fā)部位，在這其中腰椎活動(dòng)度最大，其發(fā)生率也最高，胸椎次之，胸腰段占第3位。一直以來(lái)脊柱結(jié)核都以其療程長(zhǎng)、治愈率低、死亡率高的特點(diǎn)使臨床工作者倍受困攏[6]。

對(duì)于脊柱結(jié)核的治療經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的探索歷程。20世紀(jì)70年代利福平(Rifampicin)問(wèn)世以及基于異煙肼利福平聯(lián)合短程化療將脊柱結(jié)核的治療推進(jìn)了一大步。但全身化療并不能在骨關(guān)節(jié)病灶中心達(dá)到有效的藥物濃度，致使病情無(wú)法得到根治并容易出現(xiàn)反復(fù)。隨后開(kāi)始出現(xiàn)脊柱結(jié)構(gòu)病灶根治術(shù)，其以開(kāi)放并清除病灶，植骨融合加內(nèi)固定的方法可以使脊柱結(jié)核病灶在短時(shí)間內(nèi)得到清除。但其創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高，并且不能持續(xù)置入化療藥物，致使外科開(kāi)放手術(shù)治療脊柱結(jié)核受到限制[7]。1996年，Dinc首次嘗試應(yīng)用CT引導(dǎo)經(jīng)皮引流術(shù)治療脊柱結(jié)核性膿腫，治療效果良好。尤其是合并有慢性疾病胸腰椎結(jié)核的老年患者采用傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，而非手術(shù)治療效果又不理想。此時(shí)微創(chuàng)手術(shù)合并化療藥物治療脊柱結(jié)核的優(yōu)勢(shì)得以顯現(xiàn)，并廣泛應(yīng)用于臨床治療骨關(guān)節(jié)結(jié)核疾病[8]。

微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合局部化療藥物灌洗有以下幾方面的優(yōu)點(diǎn)：(1)適合于開(kāi)放手術(shù)無(wú)無(wú)法達(dá)到的病變部位，比如椎體內(nèi)發(fā)生的結(jié)核以及無(wú)法耐受開(kāi)放手術(shù)的特殊患病人群；(2)持續(xù)局部藥物灌洗可以長(zhǎng)時(shí)間維持有效的化療藥物濃度；(3)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快[9-10]。目前國(guó)內(nèi)也越來(lái)越關(guān)注對(duì)臨床開(kāi)展微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合局部化療藥物灌洗的臨床實(shí)驗(yàn)與評(píng)估。2003年，張西峰等[11]對(duì)15例脊柱結(jié)核患者通過(guò)微創(chuàng)方法進(jìn)行局部持續(xù)化療和引流，病例組全部治愈，臨床效果好。2011年，陸曉生等[12]通過(guò)對(duì)68例脊柱結(jié)核患者分組采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行病灶切除，證實(shí)了微創(chuàng)手術(shù)在治療效果方面與開(kāi)放手術(shù)功效相近，并且具有操作簡(jiǎn)便、出血風(fēng)險(xiǎn)性小、費(fèi)用低廉等特點(diǎn)。

本研究選取各年齡段的36例脊柱結(jié)核患者，包括有不同年齡階段、不同體質(zhì)的患者以及開(kāi)放手術(shù)后復(fù)發(fā)患者，選擇樣本代表性強(qiáng)，范圍均衡。在局部麻醉下進(jìn)行CT引導(dǎo)下微創(chuàng)手術(shù)，有效清除病灶，聯(lián)合使用持續(xù)化療藥物灌洗使抗結(jié)核療效進(jìn)一步鞏固。其結(jié)果證實(shí)了CT引導(dǎo)下微創(chuàng)手術(shù)在對(duì)脊柱結(jié)核患病人群治療中的廣泛適用性。對(duì)選入研究的樣本組的診斷及治療指標(biāo)進(jìn)行比對(duì)分析顯示，胸椎骨結(jié)核受累數(shù)目最少，恢復(fù)時(shí)間最快，效果也相對(duì)較好，腰骶椎骨次之，腰段椎骨受累數(shù)目最多，恢復(fù)過(guò)程較前兩種類型緩慢。分析原因可能為患者經(jīng)常變換體位導(dǎo)致的椎骨應(yīng)力變化會(huì)延緩椎骨結(jié)核的清除以及新骨生長(zhǎng)。

綜上所述，CT引導(dǎo)下微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合局部化療的策略可以最大程度減輕患者的痛苦，花費(fèi)低廉并且療效確切。但由于本研究樣本數(shù)量較少，患者隨訪期較短，不能對(duì)大范圍脊柱患者治療進(jìn)行綜合評(píng)估，下一步有待收集更大樣本量進(jìn)行分組，與傳統(tǒng)治療方法進(jìn)行比較評(píng)估。

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R529.2

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1003—6350（2014）22—3373—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.22.1319

2014-05-26)

滄州市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：09ZD247)

陳漢文。E-mail：wen56251@163.com