張如國(guó)，馬先華，劉琛，任澍，姜寧，王晉，孫智力，溫睿

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬貴航三〇〇醫(yī)院骨科，貴州貴陽(yáng) 550009)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

空心拉力螺絲釘結(jié)合小鋼板手術(shù)治療Hoffa 骨折10例

張如國(guó)，馬先華，劉琛，任澍，姜寧，王晉，孫智力，溫睿

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬貴航三〇〇醫(yī)院骨科，貴州貴陽(yáng) 550009)

目的探討空心拉力螺絲釘結(jié)合小鋼板手術(shù)治療Hoffa骨折的療效。方法手術(shù)治療10例Hoffa骨折，術(shù)中采用空心拉力螺絲釘從后至前固定骨折，然后使用小鋼板從股骨外髁固定骨折塊。結(jié)果10例均獲得12～24個(gè)月隨診，平均15.6個(gè)月，骨折均骨性愈合。無(wú)內(nèi)固定失效等并發(fā)癥發(fā)生。療效按HSS膝關(guān)節(jié)功能系統(tǒng)評(píng)分：優(yōu)6例，良3例，差1例。結(jié)論空心拉力螺絲釘結(jié)合小鋼板手術(shù)治療Hoffa骨折手術(shù)入路簡(jiǎn)單、操作方便、固定可靠，療效滿(mǎn)意，是目前可供選擇的治療方式。

空心拉力螺絲釘；Hoffa骨折；小鋼板；療效

Hoffa骨折是股骨髁部一種特殊骨折，骨折線(xiàn)于人體冠狀面，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于目前沒(méi)有此種骨折專(zhuān)一的內(nèi)固定，傳統(tǒng)的手術(shù)方式多采用松質(zhì)骨螺絲釘或空心螺絲釘固定，但術(shù)后常會(huì)因骨折固定不堅(jiān)強(qiáng)而在早期功能訓(xùn)練時(shí)發(fā)生骨折移位而影響患者膝關(guān)節(jié)功能。近年來(lái)，部分臨床工作者[1]主張應(yīng)用空心螺絲釘結(jié)合防滑鋼板固定以增加固定效果，但手術(shù)方式選擇相對(duì)復(fù)雜，操作不便。筆者于2010年1月至2013年1月采用空心拉力螺絲釘結(jié)合小鋼板手術(shù)治療Hoffa骨折10例，取得療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組10例，男性8例，女性2例；年齡25～58歲，平均36歲。左側(cè)6例，右側(cè)4例。致傷原因：車(chē)禍傷6例，高處墜落傷4例。其中9例為新鮮閉合骨折，1例為開(kāi)放性骨折。骨折按Letenneur分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型2例，Ⅲ型2例，其中9例為股骨外髁骨折，1例為股骨內(nèi)髁開(kāi)放性骨折。合并雙側(cè)腓骨頭骨折2例，同側(cè)脛腓骨骨折2例(其中1例為開(kāi)放性)，同側(cè)足部皮膚廣泛性撕脫傷1例，顱腦外傷3例，胸部外傷2例。開(kāi)放性損傷行急診手術(shù)清創(chuàng)，骨折復(fù)位，內(nèi)側(cè)副韌帶部分撕裂傷行修補(bǔ)術(shù)，其余術(shù)前均行石膏托外固定，傷后至手術(shù)時(shí)間平均為1周(6 h～14 d)。

1.2 手術(shù)方法持續(xù)硬膜外神經(jīng)阻滯或全身麻醉，仰臥位，大腿中上段上止血帶。采用膝關(guān)節(jié)外側(cè)縱行切口(除1例開(kāi)放性損傷于原切口擴(kuò)大清創(chuàng)，手術(shù)內(nèi)固定外)，縱行切開(kāi)髂脛束及外側(cè)關(guān)節(jié)囊，注意保護(hù)外側(cè)副韌帶。屈曲膝關(guān)節(jié)顯露骨折斷端，直視下通過(guò)手法或復(fù)位鉗復(fù)位骨折塊，用克氏針臨時(shí)固定。采用3.5 mm尺橈骨鋼板或掌骨鋼板，按照股骨外髁形狀及骨折線(xiàn)部位，走行選擇合適的釘孔位置，塑形鋼板，骨折線(xiàn)遠(yuǎn)端鋼板至少能夠打入2～3枚螺絲釘。確定鋼板安放位置最佳后避開(kāi)可能的螺絲釘擰入路徑，由后向前打入骨折端1至2枚空心拉力螺絲釘固定，手術(shù)整個(gè)過(guò)程在C臂指導(dǎo)下進(jìn)行。置入鋼板于理想位置(見(jiàn)圖1和圖2)，依次上好螺絲釘。對(duì)于鄰近關(guān)節(jié)面的釘孔，可應(yīng)用鎖定導(dǎo)向器適度預(yù)彎釘孔改變螺釘位置入的方向以避免螺釘穿破關(guān)節(jié)面，盡可能使用螺釘固定雙側(cè)骨皮質(zhì)以增加整個(gè)固定系統(tǒng)的穩(wěn)定性，對(duì)于髁間窩以遠(yuǎn)的部位，螺釘以穿出內(nèi)髁內(nèi)側(cè)皮質(zhì)為宜。全部螺釘擰緊后，除合并韌帶損傷外，通過(guò)內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)及抽屜試驗(yàn)評(píng)估骨折固定的堅(jiān)強(qiáng)程度及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，常規(guī)放置引流管縫合至皮膚，敷料包扎。本組術(shù)中未發(fā)現(xiàn)前、后交叉韌帶損傷；2例合并腓骨頭骨折，未發(fā)生移位，術(shù)中側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)提示膝關(guān)節(jié)側(cè)方穩(wěn)定，未行進(jìn)一步處理。1例股骨內(nèi)髁開(kāi)放性骨折，在原有創(chuàng)口基礎(chǔ)上擴(kuò)大清創(chuàng)，顯露骨折端，復(fù)位骨折塊，采用同樣方法固定，術(shù)中見(jiàn)內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂傷，予以修補(bǔ)。1例合并脛骨開(kāi)放性骨折，行外固定支架固定術(shù)。

圖1 術(shù)前CT片；圖2術(shù)后X片示骨折對(duì)位好，關(guān)節(jié)面平整

2 結(jié)果

10例患者均得到12～24個(gè)月隨診，平均15.6個(gè)月，切口均一期愈合；骨折均獲得骨性愈合，愈合時(shí)間10～22周，平均15.2周。無(wú)一例發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂及骨折發(fā)生再移位等并發(fā)癥。末次隨診時(shí)療效按HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)定：優(yōu)6例，良3例，差1例。

3 討論

3.1 治療方案的選擇Hoffa骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)不穩(wěn)定性骨折，并涉及到負(fù)重關(guān)節(jié)面，對(duì)于移位明顯的骨折，均主張手術(shù)治療，堅(jiān)強(qiáng)的固定，有利于早期關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練；但是對(duì)于無(wú)移位的Hoffa骨折，以往認(rèn)為可行非手術(shù)治療，一般采用膝關(guān)節(jié)伸直位石膏外固定。然而部分患者常常因石膏松動(dòng)或骨折局部應(yīng)力的影響而出現(xiàn)骨折移位，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能差，后期需要手術(shù)治療[2]；此外，一些患者在功能訓(xùn)練和部分負(fù)重期間，由于肢體剪力的作用發(fā)生骨折塊的繼發(fā)移位而造成膝關(guān)節(jié)的功能障礙。因此，筆者根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道及臨床實(shí)踐建議，無(wú)論骨折是否存在移位，為了得到好的膝關(guān)節(jié)功能，早期可行關(guān)節(jié)功功能訓(xùn)練，應(yīng)采取手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定以防出現(xiàn)骨折復(fù)位不良、繼發(fā)移位以及膝關(guān)節(jié)僵硬強(qiáng)直等并發(fā)癥。

3.2 受傷機(jī)制Hoffa骨折多為高能量損傷，研究發(fā)現(xiàn)，大部分骨折塊無(wú)軟組織附著，因此并不是關(guān)節(jié)囊、交叉韌帶的撕脫性骨折，而是膝關(guān)節(jié)在高度屈曲時(shí)，軸向負(fù)荷作用于股骨后髁而產(chǎn)生的剪力骨折。膝關(guān)節(jié)屈曲90°或更大角度時(shí)，軸向應(yīng)力集中在股骨髁的后半部，同時(shí)遭受前后向直接暴力及內(nèi)、外翻應(yīng)力的沖擊，可能是導(dǎo)致Hoffa骨折的主要受傷機(jī)制[3-4]。在工作中，股骨外側(cè)髁骨折的發(fā)生率大約是股骨內(nèi)側(cè)髁的2～3倍，可能的原因是屈膝時(shí)股骨外側(cè)髁位于最遠(yuǎn)端，是最先受到前后向暴力沖擊的部位，在解剖學(xué)上外翻也使外側(cè)髁成為應(yīng)力集中的主要部位。

3.3 手術(shù)入路的選擇Hoffa骨折沒(méi)有固定的手術(shù)入路，對(duì)于本組10例患者，9例采用前外側(cè)或外側(cè)入路，LetenneurⅠ、Ⅲ型骨折，前外側(cè)或外側(cè)入路均可達(dá)到良好的顯露，但對(duì)于骨折塊較小的Ⅱ型骨折，經(jīng)上述入路從前向后置拉力螺絲釘較困難且固定強(qiáng)度差，難以達(dá)到骨折的牢固固定，因此采用后側(cè)入路[5]。后側(cè)入路雖然可以應(yīng)用防滑鋼板等內(nèi)固定物以達(dá)到牢固固定，但膝關(guān)節(jié)后側(cè)局部解剖的復(fù)雜性，增加了損傷坐骨神經(jīng)、腘動(dòng)、靜脈、肌腱等結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)，另外內(nèi)固定物取出時(shí)，因局部瘢痕增生，不能正常分辨解剖結(jié)構(gòu)，增加顯露難度，可能損傷肌腱、神經(jīng)及血管等。本組1例因內(nèi)髁骨折，合并開(kāi)放性損傷，在急診清創(chuàng)同時(shí)取前內(nèi)側(cè)切口行內(nèi)固定術(shù)。有學(xué)者[6]報(bào)道，雙髁Hoffa骨折推薦采用內(nèi)、外側(cè)雙切口，切開(kāi)皮膚及髕旁支持帶和關(guān)節(jié)囊，向上翻起髕骨，屈曲膝關(guān)節(jié)，雙側(cè)髁骨折線(xiàn)及關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)非常清楚。Calmet等[7]報(bào)告2例雙髁Hoffa骨折合并伸膝裝置損傷(分別為髕腱和股四頭肌擴(kuò)張部撕裂)，伸膝裝置撕裂，利于雙髁的顯露。因此筆者認(rèn)為，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇后側(cè)入路，但如果能通過(guò)改善內(nèi)固定方式經(jīng)外側(cè)入路就能獲得骨折牢固固定，無(wú)論是何種類(lèi)型Hoffa骨折，外側(cè)或前外側(cè)入路均可作為首選。

3.4 復(fù)位及內(nèi)固定方法關(guān)節(jié)周?chē)钦壑鲝埼?chuàng)、生物學(xué)原則固定。由于此類(lèi)骨折較特殊，在眾多內(nèi)固定器械中，并無(wú)針對(duì)此類(lèi)骨折特殊設(shè)計(jì)的內(nèi)固定器械，目前Hoffa骨折的內(nèi)固定方式多種多樣，大多根據(jù)自身醫(yī)院的條件，選擇有限的固定器械。Jarit等[8]報(bào)道采用拉力螺絲釘內(nèi)固定，選擇螺絲釘類(lèi)型、數(shù)目、方向各有差異，其基本原則為螺絲釘垂直于骨折線(xiàn)進(jìn)行固定。Hoffa骨折常采用拉力螺釘固定，通過(guò)關(guān)節(jié)面壓縮可以重建關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性和輪廓，如6.5 mm松質(zhì)骨螺釘、3.5 mm皮質(zhì)骨拉力螺釘?shù)取anfredini等[9]報(bào)道直徑6.5 mm空心螺紋釘或Herbert螺釘，可減少手術(shù)步驟，縮短手術(shù)時(shí)間，是較好的內(nèi)固定選擇。隨著生物材料科學(xué)的發(fā)展，可吸收松質(zhì)骨螺釘也能夠滿(mǎn)足早期內(nèi)固定要求，因其能降解，從而避免了金屬的應(yīng)力遮擋現(xiàn)象，不需要兩次手術(shù)取出，減少了創(chuàng)傷。但其X線(xiàn)不顯影，故術(shù)中更應(yīng)仔細(xì)測(cè)量，選擇螺釘長(zhǎng)度時(shí)稍短于測(cè)量長(zhǎng)度，并需要結(jié)合至少1枚金屬螺釘，以保證固定強(qiáng)度。對(duì)骨質(zhì)疏松的單髁骨折，可采用“T”型支撐鋼板固定，防止股骨髁向近側(cè)移位。然而Hoffa骨折多為剪切應(yīng)力所致，術(shù)后早期功能訓(xùn)練及負(fù)重后骨折斷端所承受的應(yīng)力多為與骨折平面平行的剪切或內(nèi)外翻應(yīng)力，因此單純應(yīng)用垂直于骨折平面的螺絲釘固定并不能完全抵抗此類(lèi)應(yīng)力對(duì)內(nèi)固定穩(wěn)定性的影響。周大鵬等[10]認(rèn)為對(duì)此類(lèi)骨折行拉力螺絲釘固定之后，均常規(guī)進(jìn)行內(nèi)外翻應(yīng)力和屈膝剪切應(yīng)力檢查來(lái)評(píng)估單純應(yīng)用螺絲釘固定后的穩(wěn)定性，確實(shí)發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)一部分骨折在內(nèi)翻或剪應(yīng)力下存在斷端不穩(wěn)定。筆者在股骨外髁加用小鋼板以增加固定強(qiáng)度，也有學(xué)者[1]采用抗滑動(dòng)鋼板結(jié)合拉力螺絲釘固定的方式不增加固定的穩(wěn)定性，但是也存在一定的缺陷。

3.5 空心拉力螺絲釘結(jié)合小鋼板手術(shù)治療Hoffa骨折的優(yōu)點(diǎn)針對(duì)上述問(wèn)題，筆者采用小鋼板結(jié)合空心加壓螺絲釘固定，并獲得了良好的臨床效果。該技術(shù)優(yōu)點(diǎn)：①由于鋼板有一定的韌性，可在一定范圍內(nèi)預(yù)彎，因此能夠更好地貼附于股骨外髁，并且內(nèi)固定物切跡低，對(duì)膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織干擾?。虎谛′摪彘L(zhǎng)度可根據(jù)骨折塊的大小，選擇合適長(zhǎng)度的鋼板，一般選擇尺橈骨或掌骨鋼板，可根據(jù)術(shù)中情況折彎鋼板，骨折遠(yuǎn)近端至少固定2枚螺絲釘以上，增加了骨折的穩(wěn)定性，遠(yuǎn)端骨折塊可獲得至少2或3枚螺絲釘固定，而骨折近端有3或4枚螺絲釘進(jìn)行固定，并且不必固定至股骨髁上區(qū)域，減少了對(duì)軟組織的剝離；③對(duì)于鄰近關(guān)節(jié)面的釘孔，可應(yīng)用導(dǎo)向器適度改螺絲釘置入方向，可在C臂指導(dǎo)下進(jìn)行，在避免螺絲釘穿破關(guān)節(jié)面的同時(shí)實(shí)現(xiàn)雙皮質(zhì)固定，成角穩(wěn)定性和抗剪切能力更強(qiáng)；④后前方向的空心螺絲釘與側(cè)方的鎖定鋼板聯(lián)合使用構(gòu)成了骨折固定的三維穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)了骨折的堅(jiān)強(qiáng)固定；⑤與后路手術(shù)方式相比，鋼板置入內(nèi)固定物取出操作更加方便、安全。本組10例無(wú)一例醫(yī)源性損傷發(fā)生和內(nèi)固定失效，臨床療效確切，在臨床工作中值得推廣。

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1003—6350（2014）22—3368—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.22.1317

2014-03-13)

馬先華。E-mail：931033089@qq.com