杜姍菱

(海南省人民醫(yī)院感染科，海南海口 570311)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

無創(chuàng)正壓通氣在肺結(jié)核合并急性呼吸衰竭患者中的應(yīng)用

杜姍菱

(海南省人民醫(yī)院感染科，海南海口 570311)

目的觀察無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)治療肺結(jié)核合并急性呼吸衰竭的臨床療效。方法將70例肺結(jié)核合并急性呼吸衰竭患者在征得患者家屬同意的前提下隨機(jī)分為兩組，所有患者均常規(guī)治療，觀察組患者應(yīng)用無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(NPPV)治療，對照組患者給予鼻導(dǎo)管吸氧，觀察對比兩組患者治療前后呼吸頻率、心率、血?dú)夥治龊团R床癥狀、體征等指標(biāo)。結(jié)果兩組患者治療前呼吸(RR)、心率(HR)、血壓(BP)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者上述指標(biāo)均顯著下降，其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者治療后上述指標(biāo)均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者治療前血?dú)夥治鲋笜?biāo)(pH、PaO2、PaCO2)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療后，兩組患者上述指標(biāo)均顯著下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者治療后上述指標(biāo)均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組有3例(8.57%)患者因病情惡化改為有創(chuàng)機(jī)械通氣，對照組14例(40.00%)改為有創(chuàng)機(jī)械通氣，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者平均住院時間為(12.57±5.30)d，顯著少于對照組的(21.48±6.30)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；改有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者中，觀察組有1例因搶救無效死亡，對照組有3例，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論NPPV在肺結(jié)核合并急性呼吸衰竭患者中應(yīng)用的臨床效果優(yōu)于單純應(yīng)用鼻導(dǎo)管吸氧的方式，有條件的醫(yī)院應(yīng)推廣應(yīng)用，但應(yīng)用過程中一旦發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)正壓通氣控制病情困難時，應(yīng)盡早行有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療。

肺結(jié)核；呼吸衰竭；無創(chuàng)正壓通氣；護(hù)理方法

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，以肺部受累形成肺結(jié)核(Pulmonary tuberculosis)最為常見，肺結(jié)核是一種嚴(yán)重影響著人們健康的慢性消耗性傳染病，近年來，其發(fā)病率呈上升趨勢。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計顯示，我國結(jié)核病流行嚴(yán)重，特別是耐多藥的結(jié)核病流行嚴(yán)重。目前，我國結(jié)核病患者為90～120萬，占全世界發(fā)病人口的12%，居世界第二。肺結(jié)核患者終末期常常出現(xiàn)呼吸衰竭的癥狀，臨床處理比較棘手。無創(chuàng)正壓通氣(Noninvasive positive pressure ventilation，NPPV)是目前最常用的無創(chuàng)通氣技術(shù)，通過口/鼻面罩進(jìn)行正壓通氣，NPPV特點(diǎn)是在人機(jī)同步的情況下，呼吸機(jī)能迅速、靈敏感受患者的通氣需求，并按設(shè)定參數(shù)給患者提供呼吸支持[1]。NPPV在ARDS、COPD、心源性肺水腫等疾病的治療中，發(fā)揮著積極作用[2]。本研究旨在探討應(yīng)用NPPV對治療結(jié)局的影響，從而總結(jié)出NPPV的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年9月至2013年12月，我們選取肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者70例。所有患者均符合肺結(jié)核合并急性呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，肺結(jié)核患者存在以下4項(xiàng)核心標(biāo)準(zhǔn)的2項(xiàng)或以上即可診斷呼吸衰竭：①新出現(xiàn)的意識障礙；②尿素氮(BUN)＞7 mmol/L；③呼吸頻率≥30次/min；④收縮壓＜90 mmHg(12 kPa，1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓≤60 mmHg(8 kPa)[3]。將70例肺結(jié)核合并急性呼吸衰竭患者在征得患者家屬同意的前提下隨機(jī)分為兩組，每組35例，觀察組35例中男性20例，女性15例，年齡59～87歲，平均(69.53±4.37)歲；對照組35例中男性19例，女性16例，年齡61～86歲，平均(70.51±3.69)歲；兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法所有70例患者均常規(guī)治療，如抗感染、祛痰，針對基礎(chǔ)疾病和并發(fā)癥治療，加強(qiáng)營養(yǎng)支持及保護(hù)各臟器功能，病情嚴(yán)重不能進(jìn)飲食者可予留置胃管鼻飼流質(zhì)[4]。觀察組患者應(yīng)用無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(NPPV)治療，通氣模式為雙水平正壓通氣模式(Bi-level positive airway pressure，BiPAP)，初始呼氣末正壓(Expiatory positive airway pressure，EPAP) 4～6 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，初始吸氣末壓力(Inhalepositive airway pressure，IPAP)8～12 cmH2O。然后根據(jù)患者耐受情況以2 cmH2O/次的水平逐漸遞增至患者的呼吸狀況明顯好轉(zhuǎn)，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)使潮氣量≥7 ml/kg，氣道峰壓≤30 cmH2O，呼吸機(jī)給氧濃度的調(diào)節(jié)在保證SpO2≥90%的前提下盡量＜60%[5]。對照組患者給予鼻導(dǎo)管吸氧，觀察對比兩組患者治療前后呼吸頻率、心率、血?dú)夥治龊团R床癥狀、體征等指標(biāo)[6]。

1.3 轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣的判定標(biāo)準(zhǔn)呼吸困難癥狀沒有好轉(zhuǎn)甚至加重；SpO2沒有改善甚至有所下降；動脈血?dú)庵笜?biāo)沒有改善，或PaO2較治療前下降或PaCO2較治療前上升；患者的意識障礙較治療之前惡化或者出現(xiàn)了昏迷等意識障礙狀態(tài)[7]。

1.4 觀察指標(biāo)觀察對比兩組患者治療前后呼吸頻率、心率、血?dú)夥治龊团R床癥狀、體征等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料用百分率表示，兩組之間有效率比較應(yīng)用多組等級/頻數(shù)表資料的χ2檢驗(yàn)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，數(shù)值的比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后生命體征比較兩組患者治療前呼吸(RR)、心率(HR)、血壓(BP)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者上述指標(biāo)均顯著下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者治療后上述指標(biāo)均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后的RR、HR、BP比較()

表1 兩組患者治療前后的RR、HR、BP比較()

注：治療后觀察組與對照組比較，aP＜0.05。

2.2 兩組治療前后的血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較兩組患者治療前血?dú)夥治鲋笜?biāo)pH、PaO2、PaCO2指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療后，兩組患者上述指標(biāo)均顯著下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者治療后上述指標(biāo)均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較()

表2 兩組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較()

注：治療后觀察組與對照組比較，aP＜0.05。

2.3 兩組患者治療轉(zhuǎn)歸及其他指標(biāo)比較觀察組有3例(8.57%)患者因病情惡化改為有創(chuàng)機(jī)械通氣，對照組14例(40.00%)改為有創(chuàng)機(jī)械通氣，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.484，P＜0.05)；觀察組患者平均住院時間為(12.57±5.30)d，顯著少于對照組的(21.48±6.30)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.349，P＜0.05)；改有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者中，觀察組有1例因搶救無效死亡，對照組3例，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 0.509，P＞0.05)。

3 討論

結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，涉及許多器官，肺結(jié)核是其中常見類型。目前我國實(shí)施了現(xiàn)代結(jié)核病控制策略，對控制結(jié)核病疫情起到了積極作用，治療的原則是早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合，所有已檢出和確診的患者均應(yīng)立即接受化學(xué)治療。其發(fā)病機(jī)制目前仍不是很清楚，而目前較為一致的觀點(diǎn)是肺結(jié)核的發(fā)生、演變及預(yù)后都與結(jié)核患者機(jī)體的免疫功能的失調(diào)有關(guān)。肺結(jié)核終末期患者，常并發(fā)肺部感染、自發(fā)性氣胸等情況。晚期病例可發(fā)生肺原性心臟病，出現(xiàn)心、肺功能衰竭，本臨床研究著眼于肺結(jié)核患者出現(xiàn)呼吸衰竭的救治方法。

近年來，無創(chuàng)正壓通氣在肺結(jié)核合并呼吸衰竭的治療中得到嘗試應(yīng)用，呼吸衰竭是肺結(jié)核早期常見的臨床表現(xiàn)，炎癥可導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生[8]。臨床開放觀察的研究結(jié)果顯示，NPPV可以有效改善患者的呼吸困難及低氧血癥，使60%～70%的患者避免氣管插管。NPPV特有的CPAP模式由于在氣道內(nèi)存在一個持續(xù)正壓，一方面，有利于肺內(nèi)氧分子向毛細(xì)血管的彌散，改善氧合功能[9]。另一方面，通過壓力支持可以改善肺的順應(yīng)性和對氣道、肺泡的機(jī)械性擴(kuò)張，在患者不費(fèi)力的情況下，吸入足夠的潮氣量，緩解患者的呼吸窘迫，減少呼吸做功，讓呼吸肌得到充分休息，有效緩解呼吸肌疲勞。而PEEP的應(yīng)用有利于肺的復(fù)張增加有效肺泡通氣量和通氣/血流比值，改善呼吸衰竭[10]。

本組結(jié)果顯示，兩組患者治療前RR、HR、BP指標(biāo)及pH、PaO2、PaCO2等血?dú)庵笜?biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；經(jīng)過治療后，兩組患者上述指標(biāo)均顯著下降，且觀察組患者治療后上述指標(biāo)均顯著低于對照組，可見，經(jīng)過面罩吸氧與鼻導(dǎo)管吸氧等對癥治療后，兩組患者的生命體征均趨于平穩(wěn)，但是面罩吸氧的效果優(yōu)于對照組鼻導(dǎo)管吸氧。

因病情惡化觀察組中有3例患者改為有創(chuàng)機(jī)械通氣，其中1例死亡，對照組14例改為有創(chuàng)機(jī)械通氣，其中3例死亡，因此，無創(chuàng)正壓通氣對控制患者的病情具有積極的作用，且不會增加患者死亡的風(fēng)險。觀察組患者平均住院時間顯著少于對照組，這與患者采用無創(chuàng)正壓通氣后恢復(fù)較快有關(guān)。

綜上所述，NPPV肺結(jié)核合并急性呼吸衰竭患者中應(yīng)用的臨床效果優(yōu)于單純應(yīng)用鼻導(dǎo)管吸氧的方式，有條件的醫(yī)院應(yīng)推廣應(yīng)用，但在應(yīng)用過程中，發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)正壓通氣控制病情困難時，應(yīng)盡早行有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療。

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1003—6350（2014）22—3366—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.22.1316

2014-05-19)

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