曾永保，尹春梅，李雯，范世明，王麗琴

(宜賓市第一人民醫(yī)院藥劑科1、普外科2、呼吸內(nèi)科3、檢驗科4，四川宜賓 644000)

·論著·

1 263例下呼吸道感染患者的病原菌分布及耐藥性分析

曾永保1，尹春梅2，李雯1，范世明3，王麗琴4

(宜賓市第一人民醫(yī)院藥劑科1、普外科2、呼吸內(nèi)科3、檢驗科4，四川宜賓 644000)

目的了解我院下呼吸道感染患者的病原菌分布及其耐藥情況，為臨床合理選用抗菌藥物提供用藥參考。方法回顧性分析1 263例下呼吸道感染患者的病原菌分布及其耐藥性。結(jié)果1 263例痰標(biāo)本共分離出病原菌453例，其中革蘭氏陰性菌(G-)317例(70.0%)，革蘭氏陽性菌(G+)91例(20.1%)，真菌45例(9.9%)。位列前6位的病原菌依次為肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌。藥敏結(jié)果顯示G-對亞胺培南，頭孢吡肟耐藥率最低，其次為哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢他啶、頭孢唑肟等；G+對去甲萬古霉素耐藥率最低，其次為頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢呋辛、苯唑西林等；真菌對氟康唑、兩性霉素B等均較為敏感。結(jié)論我院下呼吸道感染病原菌以G-為主，其次是G+、真菌。經(jīng)驗治療可選擇頭孢三代，哌拉西林他唑巴坦，苯唑西林等抗菌藥物。多重耐藥菌可根據(jù)藥敏結(jié)果選擇頭孢四代、亞胺培南、去甲萬古霉素等治療或聯(lián)合用藥。

下呼吸道感染；抗菌藥物；病原菌；耐藥性；藥敏

下呼吸道感染(Lower respiratory tract-infections，IRTI)包括急、慢性支氣管炎、支氣管肺炎、哮喘伴感染等疾病，是呼吸內(nèi)科住院患者的常見疾病與并發(fā)癥，其中細菌感染最為常見[1]。在臨床工作中呼吸道細菌感染常難以及時準(zhǔn)確作出病原學(xué)診斷，因此治療多依賴于抗菌藥物的經(jīng)驗性選擇，故了解下呼吸道感染的主要病原菌及其耐藥情況顯得非常重要?，F(xiàn)將我院1 263例下呼吸道感染患者的主要病原菌及其耐藥情況進行回顧性分析，以期為下呼吸道感染合理選用抗菌藥物提供用藥參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料篩選2013年1～11月我院呼吸內(nèi)科下呼吸道感染患者1 263例，其中男性731例，女性532例，年齡18～77歲，平均(53.7±8.1)歲；住院時間3～32 d，平均(12.1±2.3)d。下呼吸道感染的確診參照《內(nèi)科學(xué)》(第7版)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴呼吸困難、胸痛；(2)體溫升高；(3)肺實變和(或)濕啰音體征；(4)白細胞計數(shù)明顯上升[(WBC)＞10×109/L]，伴或不伴核左移；(5)胸部X線片或CT顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影等炎性體征，伴或不伴胸腔積液。以上第(5)項加(1)～(4)項中任意一項即可確診[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡＜18歲；(2)院外已使用抗菌藥物；(3)免疫缺陷，如HIV患者。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集(1)晨起用0.9%氯化鈉注射液漱口兩次后用力深咳，棄去第1口痰，將第2口痰收集于一次性無菌痰液采集杯中，1 h內(nèi)送檢。注意痰液收集時盡量防止唾液及鼻咽分泌物混入，以減少口腔或鼻咽腔定植菌的污染。送檢痰液用0.9%氯化鈉注射液沖洗痰液表面3次后涂片，行革蘭氏染色。痰標(biāo)本涂片檢查每低倍鏡下見上皮細胞小于10個、中性粒細胞或膿細胞大于25個，或兩者比例小于1:2.5為合格標(biāo)本[3]；(2)支氣管鏡下灌洗液或者吸取的分泌物直接認為是合格標(biāo)本。將收集到合格標(biāo)本進一步行細菌培養(yǎng)和藥敏實驗。

1.2.2 細菌培養(yǎng)及藥敏實驗依照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第3版)[4]，將合格標(biāo)本于無菌操作臺內(nèi)采用劃線分離法接種于血培養(yǎng)基、巧克力培養(yǎng)基、麥康凱培養(yǎng)基、嗜血桿菌專用培養(yǎng)基，置于5%二氧化碳培養(yǎng)箱中35℃，培養(yǎng)24～48 h后觀察培養(yǎng)結(jié)果。將分離培養(yǎng)獲得的單個菌落采用法國梅里埃自動細菌鑒定和藥敏分析ATB/VITEK微生物鑒定系統(tǒng)(型號ATB-EXPRESS)進行細菌鑒定及藥敏實驗。所用菌株鑒定及藥敏試紙板條均購自法國生物梅里埃中國有限公司。細菌鑒定及藥敏實驗結(jié)果判讀嚴(yán)格執(zhí)行美國國家實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)2010年抗菌藥物敏感性試驗的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法細菌耐藥性分析采用世界衛(wèi)生組織推薦的WHONET5軟件處理。耐藥率比較采用SPSS15.0數(shù)據(jù)分析軟件進行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 病原菌的分布及構(gòu)成比所收集的1 263例痰標(biāo)本中合格標(biāo)本1 157例，共分離培養(yǎng)出病原菌453例，其中革蘭氏陰性菌(G-)317例(70.0%)，革蘭氏陽性菌(G+)91例(20.1%)，真菌45例(9.9%)。革蘭氏陰性菌主要為肺炎克雷伯菌(21.4%)、流感嗜血桿菌(14.3%)、大腸埃希菌(9.7%)、銅綠假單胞菌(5.7%)等；革蘭氏陽性菌主要為肺炎鏈球菌(10.2%)、金黃色葡萄球菌(4.0%)、溶血性鏈球菌(2.4%)等；真菌主要為假絲酵母菌屬及曲霉菌(2.4%)。病原菌的分布及構(gòu)成比見表1。

表1 下呼吸道感染患者主要病原菌及構(gòu)成比(%)

2.2 病原菌耐藥情況革蘭氏陰性病原菌耐藥情況如表2所示：G-病原菌對亞胺培南、頭孢3、4代和哌拉西林/他唑巴坦敏感率較高，而對環(huán)丙沙星和頭孢呋辛、復(fù)方新諾明等較為耐藥。G+病原菌耐藥情況如表3所示：革蘭氏陽性病原菌對頭孢1代、苯唑西林、哌拉西林/他唑巴坦、夫西地酸等耐藥率較低，而對慶大霉素、左氧氟沙星耐藥率較高，未檢出耐替考拉寧和萬古霉素菌株。真菌感染病原菌主要為假絲酵母菌，對常用抗真菌藥物氟康唑、兩性霉素B等均較為敏感，見表4。

表2 革蘭氏陰性病原菌對部分抗菌藥物的耐藥率[例(%)]

表3 革蘭氏陽性病原菌對部分抗菌藥物的耐藥率[例(%)]

表4 真菌對部分抗菌藥物的耐藥率[例(%)]

3 討論

細菌耐藥性(Bacterial drug resistance)又稱抗藥性，系指細菌對抗菌藥物產(chǎn)生的耐受性。隨著抗菌藥物的廣泛和不規(guī)范應(yīng)用，病原菌的多樣性和耐藥性也不斷變遷，已成為世界性的難題[6]。目前研究認為細菌耐藥的主要機制有[7]：(1)滅活酶和鈍化酶的產(chǎn)生：細菌產(chǎn)生滅活酶和鈍化酶后通過水解β-內(nèi)酰胺環(huán)(ESBL)和大環(huán)內(nèi)酯環(huán)，包裹抗菌藥物(AMPC)，使藥物難于與細菌內(nèi)靶位結(jié)合等途徑，對β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類和氨基糖苷類抗菌藥物耐藥；(2)抗菌藥物滲透障礙：細菌通過外膜滲透力下降、主動外排抗菌藥物等方式對四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類等抗菌藥物耐藥；(3)其他：如細菌生物膜形成、抗菌藥物作用靶位的改變、細菌改變代謝途徑等。下呼吸道感染病原菌的分布及耐藥性是制約住院患者治療效果及預(yù)后的重要因素[8]，因此，掌握下呼吸道感染的病原菌譜和耐藥情況對指導(dǎo)臨床合理選擇抗菌藥物、提高治療效果、延緩細菌耐藥有著重要意義。

本研究對1 263例下呼吸道感染患者痰培養(yǎng)及藥敏情況回顧分析顯示，我院下呼吸道感染的病原菌以革蘭氏陰性菌為主，其次是革蘭氏陽性菌和真菌，主要病原菌為肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌以及假絲酵母菌等，這與國內(nèi)相關(guān)文獻報道一致[9]。流感嗜血桿菌是一種寄居于人上呼吸道黏膜的條件致病菌，包含六種亞型，僅當(dāng)某一些因素(如病毒感染或免疫力下降)出現(xiàn)后才會引發(fā)如呼吸道感染、肺炎、鼻炎、咽炎、亞急性心內(nèi)膜炎等[10]。本次藥敏分析顯示，流感嗜血桿菌對環(huán)丙沙星，復(fù)方新諾明較為耐藥，耐藥率分別達49.23%和86.15%，而對阿莫西林克拉維酸(15.38%)、頭孢呋辛(21.54%)、頭孢他啶(16.92%)、哌拉西林他唑巴坦(9.23%)耐藥率較低，對頭孢吡肟(1.54%)、亞胺培南(0%)最為敏感，但為了減小細菌耐藥性的產(chǎn)生，臨床上應(yīng)優(yōu)先選擇阿莫西林克拉維酸，頭孢2、3代予以治療，而不宜選擇環(huán)丙沙星和磺胺類藥物。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌不僅是下呼吸道感染的主要致病菌，也是引起醫(yī)院感染的重要病原菌，兩病原菌可通過前述產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)、形成細菌生物膜等機制而對抗菌藥物耐藥。文獻報道兩病原菌的產(chǎn)酶耐藥菌株檢出率均呈逐年上升趨勢[11]，應(yīng)予以足夠的重視。目前本院檢出的肺炎克雷伯菌對哌拉西林他唑巴坦、頭孢3、4代、碳青霉烯類耐藥率最低；大腸埃希菌對頭孢3代如頭孢噻肟、頭孢他啶等耐藥率較低，而對氟喹諾酮類、磺胺類耐藥明顯，因此，對肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌非產(chǎn)酶耐藥菌株可選擇頭孢3代予以治療，而對其產(chǎn)酶多重耐藥菌株可選擇哌拉西林他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南等予以治療。此外，盡管本次分離出的銅綠假單胞菌珠較少，但藥敏顯示其其耐藥率較高，僅對阿米卡星、環(huán)丙沙星、哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南、頭孢吡肟較為敏感，對經(jīng)典的頭孢他啶耐藥率已達39.17%。銅綠假單胞菌耐藥機制復(fù)雜，包括前述主動外排抗菌藥物、外膜滲透力下降、生物膜形成、產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶等。因此下呼吸道銅綠假單胞菌感染宜采用聯(lián)合用藥予以治療，常采用哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合環(huán)丙沙星，不良反應(yīng)較少且療效較佳。

革蘭氏陽性菌方面，由于廣譜抗菌藥物、激素或免疫抑制劑的廣泛使用，革蘭氏陽性病原菌檢出率不斷升高，并使得陽性球菌，如金黃色葡萄球菌的耐藥率呈上升趨勢[12]。近年來耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)已成為醫(yī)院獲得性下呼吸道感染中的常見病原菌[13]，但本次回顧性分析中尚未檢出MRSA，可能與我院高度重視院感工作有關(guān)。除金黃色葡萄球菌外，肺炎鏈球菌是公認的社區(qū)獲得性肺炎的首要病原菌，可引起鼻竇炎、中耳炎，還可穿越黏膜屏障進入血液引起菌血癥、腦膜炎和菌血癥性肺炎等[14]。從前文藥敏結(jié)果可以看出，主要革蘭氏陽性病原菌金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌對含酶抑制劑如哌拉西林他唑巴坦、苯唑西林、頭孢1代、夫西地酸等耐藥率較低，未檢出耐萬古霉素、利奈唑胺菌株。此外，在本研究中真菌已成為下呼吸道感染的重要病原菌之一，尤以假絲酵母菌屬多見。假絲酵母菌通常存在于人的口腔、上呼吸道等，當(dāng)機體正常菌群失調(diào)或抵抗力降低時則易造成假絲酵母菌的二重感染[15]。本次藥敏分析顯示，假絲酵母菌對常用抗真菌藥物兩性霉素B、氟康唑等均較為敏感，臨床有相關(guān)體征或培養(yǎng)為假絲酵母菌感染者可經(jīng)驗性選擇以上兩種藥物或參考藥敏結(jié)果予以治療。

綜上所述，下呼吸道感染病原菌主要為革蘭氏陰性菌，其次為革蘭氏陽性菌、真菌。對下呼吸道感染患者經(jīng)驗性治療可選擇頭孢3代、哌拉西他唑巴坦、苯唑西林等，而對多重耐藥菌株可選擇頭孢4代、碳青霉烯類、去甲萬古霉素等或聯(lián)合用藥，真菌感染可給予氟康唑、兩性霉素B等治療。

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Analysis of pathogens distribution and drug resistance in 1 263 lower respiratory tract infections cases.

ZENG Yong-bao1,YIN Chun-mei2,LI Wen1,FAN Shi-ming3,WANG Li-qin4.
Department of Pharmacy1,General Surgery2, Respiratory Medicine3,Clinical Laboratory4,the First Hospital of Yibin,Yibin 644000,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo analyze the pathogens distribution and drug resistance in patients with lower respiratory tract-infections in the hospital so as to provide appropriate clinical treatment.MethodsBy retrospective analysis of 1 263 cases of pathogens distribution and drug resistance in patients with lower respiratory tract infections.ResultsThere were 453 cases with pathogenic bacteria in the sputum specimens.Among them there were 317 Gram-negative bacteria(G-)cases(accounting for 70.0%),91 Gram-positive bacteria(G+)cases(20.1%),and 45 fungus cases(9.9%).The top six of pathogens were Klebsiella pneumoniae,Haemophilus influenzae,Streptococcus pneumoniae,Escherichia coli,Pseudomonas aeruginosa and Staphylococcus aureus.The results of drug susceptibility test showed that G-were most sensitive to imipenem,cefepime,followed by piperacillin tazobactam,cefoperazone sulbactam,ceftazidime,and ceftizoxime;G+were most sensitive to norvancomycin,cefazolin,cephradine,cefuroxime,and oxacillin;while fungi were sensitive to both fluconazole and amphotericin B.ConclusionIn all the pathogens of lower respiratory tract infection,G-was in the majority,followed by G+and the fungi.Therefore,third generation cephalosporin,piperacillin-tazobactam and oxacillin can be adopted in the empiric treatment.While with multiple resistant bacteria,fourth generations cephalosporin,imipenem,norvancomycin,or combination of drugs can be considered according to the susceptibility results.

Lower respiratory tract infection;Antimicrobial agents;Pathogenic bacterium;Drug resistance; Drug susceptibility

R56

A

1003—6350（2014）22—3336—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.22.1306

2014-04-24)

曾永保。E-mail：wwwzyb1983@sina.com