張開寶，劉日新，胡煥嬋，張鴻生

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬陳星海醫(yī)院骨科，廣東中山 528415）

·論著·

綜合方法預(yù)防人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的療效

張開寶，劉日新，胡煥嬋，張鴻生

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬陳星海醫(yī)院骨科，廣東中山 528415）

目的探討人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)的預(yù)防方法及效果。方法將我院2010年2月至2013年8月105例人工髖關(guān)節(jié)置換患者分為三組，每組35例，術(shù)后分別采用機(jī)械性預(yù)防、藥物預(yù)防、機(jī)械和藥物相結(jié)合的綜合方法預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，檢測三組患者術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的血清D-二聚體濃度，并進(jìn)行分析比較，同時(shí)通過彩超檢測下肢深靜脈發(fā)生情況。結(jié)果組間比較，三組患者術(shù)后3 d、7 d、14 d血清D-二聚體濃度平均值數(shù)據(jù)從高到低依次為機(jī)械組、藥物組、綜合組；三組術(shù)后患者DVT總發(fā)生率分別為31.4%、20.0%、8.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論對于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防，采取機(jī)械和藥物相結(jié)合的綜合預(yù)防方法比采用單一機(jī)械預(yù)防或藥物預(yù)防方法效果更為顯著。

人工髖關(guān)節(jié)；術(shù)后并發(fā)癥；深靜脈血栓

下肢深靜脈血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥之一，研究發(fā)現(xiàn)沒有預(yù)防的人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率高達(dá)50%～70%[1]。采取哪種預(yù)防方法更為安全有效，在臨床上仍有爭論。2010年2月至2013年8月我院將105例人工髖關(guān)節(jié)置換患者隨機(jī)分組，術(shù)后分別采用機(jī)械預(yù)防、藥物預(yù)防、機(jī)械和藥物相結(jié)合的方法預(yù)防術(shù)后DVT，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料105例人工髖關(guān)節(jié)置換患者中，男性48例，女性57例，年齡55～87歲，平均69.3歲；股骨頸骨折74例，股骨頭壞死31例，其中合并有糖尿病26例，高血壓33例，同時(shí)有高血壓、糖尿病者11例，患者既往均無血栓形成、下肢靜脈曲張、慢性血管炎等病史；行人工股骨頭置換術(shù)62例，行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)43例；生物型38例，骨水泥型67例。所有患者術(shù)前經(jīng)過全面的檢查，雙下肢彩色多普勒血管彩超示雙下肢動(dòng)靜脈血管通暢，無明顯閉塞或栓塞情況，糖尿病及高血壓控制在手術(shù)允許的情況下實(shí)施手術(shù)，麻醉方法統(tǒng)一采用硬膜外麻醉，手術(shù)過程順利，5例全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)中、術(shù)后出血較多，分別輸注2～3個(gè)單位濃縮紅細(xì)胞，所有患者傷口均一期愈合。將105例患者分為三組各35例，各組患者的年齡、體重、手術(shù)方式以及合并疾病比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 三組患者的一般情況比較（例）

1.2 方法三組患者在基礎(chǔ)預(yù)防的基礎(chǔ)上分別采用不同的預(yù)防方法，基礎(chǔ)預(yù)防包括：(1)手術(shù)操作輕巧、精細(xì)，避免損傷靜脈內(nèi)膜；(2)規(guī)范使用止血帶；(3)術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；(4)對患者進(jìn)行預(yù)防靜脈血栓知識教育，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)以及做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；(5)術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，避免脫水而增加血液黏度等。機(jī)械組：術(shù)后6 h開始應(yīng)用下肢間歇充氣加壓裝置(簡稱氣壓泵)，每次0.5 h，每天4次，至傷口愈合出院；藥物組：術(shù)后6 h開始應(yīng)用低分子肝素鈣注射液(商品名：速碧林)0.2～0.4 ml皮下注射，每天1次，連續(xù)7～10 d，停藥前2 d開始口服華法林鈉片，2.5 mg/d，連續(xù)3～4周，用藥期間檢測凝血情況，必要時(shí)調(diào)整用藥時(shí)間；綜合組：機(jī)械和藥物預(yù)防方法同時(shí)并用。

1.3 檢測指標(biāo)測定患者術(shù)前1 d及術(shù)后3 d、7 d、14 d血清D-二聚體(D-D)濃度；術(shù)后3 d、7 d、14 d分別由兩名超聲醫(yī)生對患者手術(shù)側(cè)下肢進(jìn)行彩色多普勒血管超聲檢查，共同檢查有無下肢DVT的發(fā)生。隨訪至出院后1個(gè)月，了解下肢深靜脈血栓形成的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用F檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)期患者血清D-D濃度比較三組患者術(shù)前1 d血清D-D濃度平均值經(jīng)F檢驗(yàn)，0.05＜P＜0.1，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后3 d、7 d、14 d血清D-D濃度平均值經(jīng)F檢驗(yàn)，0.01＜P＜0.05，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)，D-D濃度數(shù)據(jù)從高到低依次為機(jī)械組、藥物組、綜合組，見表2。

表2 三組患者術(shù)后不同時(shí)期血清D-D濃度比較(， g/ml)

表2 三組患者術(shù)后不同時(shí)期血清D-D濃度比較(， g/ml)

2.2 三組DVT發(fā)生情況比較術(shù)前三組患者均未發(fā)生下肢DVT。術(shù)后3 d、7 d、14 d三組DVT發(fā)生率以及術(shù)后各組DVT總發(fā)生率見表3，術(shù)后3 d、7 d DVT發(fā)生率因例數(shù)太少差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)比較意義，術(shù)后14 d DVT發(fā)生率經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.336，P＞0.05)；術(shù)后三組DVT總發(fā)生率經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.792，P＜0.05)。

表3 三組患者術(shù)后DVT發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

3.1 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的診斷根據(jù)患者術(shù)后出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛等主訴即行超聲波檢查或/和靜脈造影確診[2]。彩色多普勒檢查作為一種無創(chuàng)的檢查手段，靈敏度、準(zhǔn)確性均較高，是診斷DVT的首選方法[3]。靜脈造影是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]，但臨床上50%～80%的DTV可無臨床表現(xiàn)，很容易出現(xiàn)漏診，所以實(shí)驗(yàn)室檢測顯得尤為重要，血清D-D是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下降解所產(chǎn)生的一種特異性終產(chǎn)物，濃度的變化可反映機(jī)體凝血狀態(tài)，骨科大手術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達(dá)4周[5]，因此，檢測血清D-D含量可幫助篩選血栓是否存在，對于D-D持續(xù)升高患者，進(jìn)一步行彩色多普勒檢查或血管造影確診，最后依據(jù)深靜脈血栓形成的診斷和治療指南[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)幫助患者明確診斷。

3.2 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的預(yù)防目前主要是根據(jù)下肢深靜脈血栓形成有三個(gè)病理因素：靜脈損傷、血流緩慢、血流高凝狀態(tài)[2]而采取相應(yīng)的預(yù)防措施，臨床上包括術(shù)中和術(shù)后兩方面，術(shù)中預(yù)防出了規(guī)范操作以外，還有麻醉方法的選擇，研究表明和全身麻醉相比，椎管內(nèi)麻醉能減少出血量，降低輸血的可能及增加下肢的血流量，而硬膜外低壓麻醉比單純硬膜外麻醉更能增加下肢的血流量[7]。術(shù)后預(yù)防包括基礎(chǔ)預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防三方面。基礎(chǔ)預(yù)防在臨床上廣泛應(yīng)用，無需再述。機(jī)械預(yù)防包括足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及逐級加壓彈力襪等，主要利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加速從而降低術(shù)后下肢DVT發(fā)生率，其中間歇充氣加壓裝置能減少纖維蛋白溶酶原活化素抑制因子，使組織型纖維蛋白溶酶原活化素活性增加從而增加纖溶系統(tǒng)的活性。藥物預(yù)防包括普通肝素、低分子量肝素、直接Ⅱa因子抑制劑、間接Ⅹa因子抑制劑、直接Ⅹa因子抑制劑及維生素K拮抗劑等，以上藥物可單用或按需要聯(lián)合應(yīng)用，用藥過程中應(yīng)檢測凝血情況，特別是口服華法林鈉時(shí)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(International normalized ratio，INR)應(yīng)控制在2.0～3.0。

3.3 各種預(yù)防措施效果分析臨床上對各種預(yù)防措施的效果報(bào)道很多，大部分都是對某一方面的，且數(shù)據(jù)差別較大，綜合預(yù)防措施預(yù)防效果的報(bào)道不是很多。通過我院收集的病例資料分析發(fā)現(xiàn)在基礎(chǔ)預(yù)防的基礎(chǔ)上，藥物預(yù)防的效果要好于機(jī)械預(yù)防，而藥物加機(jī)械綜合預(yù)防的效果又比單一機(jī)械、藥物更顯著。分析原因可能有機(jī)械組存在時(shí)間間隔，無藥物組中藥物持續(xù)作用效應(yīng)，綜合組及存在持續(xù)藥物效應(yīng)，又有間歇性局部血流加速效果，所以預(yù)防效果更顯著。所有發(fā)生DVT的患者經(jīng)抗凝對癥治療后癥狀消失，檢測血清D-D濃度恢復(fù)正常，復(fù)查彩超未見明顯血栓形成。出院后隨訪1個(gè)月，所有病例未發(fā)生DVT的臨床癥狀及體征。

總之，對于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的預(yù)防，術(shù)中、術(shù)后兩方面都重要，術(shù)后單一基礎(chǔ)預(yù)防、機(jī)械性物理預(yù)防和藥物預(yù)防都難以達(dá)到預(yù)期效果，只有在做好基礎(chǔ)預(yù)防的基礎(chǔ)上，配以有效的機(jī)械物理預(yù)防和正確的藥物預(yù)防，才能有效地降低下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。

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Clinical analysis of the prevention of deep venous thrombosis with diverse comprehensive methods after artificial hip replacements.

ZHANG Kai-bao,LIU Ri-xin,HU Huan-chan,ZHANG Hong-sheng.
Department of Orthopedics,Chen Xin-hai Hospital Affiliated to Guangdong Medical College,Zhongshan 528415,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo explore the prevention of lower limbs deep vein thrombosis(DVT)after hip arthroplasty.MethodsTotally 105 patients with artificial hip joint replacement in our hospital from February 2010 to August 2013 were divided into three groups with 35 cases in each group.For the prevention of postoperative lower limbs deep venous thrombs,those groups were used mechanical prevention,drug prevention or mechanical and drug combination prevention methods separately.The serum D-dimer concentrations of three groups were analyzed at the different time points preoperatively and postoperatively and were compared.At the same time,the incidence of deep venous thrombosis were detected through color doppler ultrasound.ResultsAbout the average concentration of serum D-dimer at 3 days,7 days and 14 days postoperative,the three groups were machinery group,drug group and the combination group from high to low.The incidences of postoperative DVT in the three groups were 31.4%,20%and 8.7%,respectively,with a statistically significant difference(P＜0.05).ConclusionFor the prevention of deep venous thrombosis after hip arthroplasty,mechanical and drug taking combination method is much better than single mechanical prevention or drug prevention method.

Artificial hip;Postoperative complications;Deep vein thrombosis

R687.4

A

1003—6350（2014）22—3319—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.22.1300

2014-03-26)

廣東省中山市衛(wèi)生局基金（編號：J2012280）

張開寶。E-mail：zkb1974@163.com