楊進(jìn)城，馬向陽(yáng)，尹慶水，夏 虹，吳增暉，王智運(yùn)，許俊杰，陳旭瓊，邱 鋒，周 鑫

臨床研究

顱底凹陷癥伴寰樞椎脫位后路術(shù)后TARP翻修

楊進(jìn)城，馬向陽(yáng)，尹慶水，夏 虹，吳增暉，王智運(yùn)，許俊杰，陳旭瓊，邱 鋒，周 鑫

目的評(píng)價(jià)經(jīng)口寰樞椎復(fù)位鋼板（TARP）內(nèi)固定在顱底凹陷癥伴寰樞椎脫位后路減壓術(shù)后翻修手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法2008年9月至2012年6月廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院采用TARP內(nèi)固定翻修手術(shù)治療30例顱底凹陷癥伴寰樞椎脫位后路減壓術(shù)后癥狀無(wú)改善或加重的患者。通過(guò)手術(shù)前后頸椎過(guò)伸過(guò)屈位X線片、上頸椎CT掃描及三維重建、MRI檢查觀察寰樞椎脫位和頸脊髓壓迫改善情況，根據(jù)日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況。結(jié)果所有翻修手術(shù)成功完成，手術(shù)時(shí)間120～250 min，平均手術(shù)時(shí)間150 min；術(shù)中出血量50～200 mL，平均出血量120 mL。隨訪6～39個(gè)月，平均隨訪時(shí)間16個(gè)月。30例患者寰樞椎脫位均獲得滿意減壓復(fù)位，脊髓壓迫完全解除，術(shù)后3～6個(gè)月均達(dá)到骨性愈合。寰齒間隙從術(shù)前的（9.1±1.4）mm降至術(shù)后的（1.6±1.4）mm，頸髓角從術(shù)前（116.5±12.0）°提高到術(shù)后（149.3±10.4）°，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=18.842，P=0.000；t=—16.520，P=0.000）。29例神經(jīng)功能獲得改善、1例無(wú)變化；JOA評(píng)分由術(shù)前的（10.8±2.3）分提高至術(shù)后6個(gè)月的（14.5±1.9）分，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=—17.440，P= 0.000）。隨訪期內(nèi)無(wú)寰樞椎再次脫位或癥狀加重表現(xiàn)；1例術(shù)后2周出現(xiàn)肺部感染，術(shù)后1個(gè)月樞椎螺釘松動(dòng)，予抗感染治療及螺釘調(diào)整術(shù)后痊愈出院。結(jié)論TARP內(nèi)固定是顱底凹陷癥伴寰樞椎脫位安全有效的治療方式之一，對(duì)于后路減壓術(shù)后內(nèi)固定及植骨融合困難的翻修病例具有較好的應(yīng)用價(jià)值。

顱底凹陷癥；寰樞關(guān)節(jié)；脫位；治療失??；經(jīng)口手術(shù)；骨板；內(nèi)固定

顱底凹陷癥伴寰樞椎脫位屬于復(fù)雜上頸椎疾患，其特點(diǎn)是齒狀突上移或伴有寰齒間隙增大，常導(dǎo)致枕骨大孔及寰椎平面椎管相對(duì)狹窄，腹側(cè)頸脊髓受壓或損傷[1-3]，手術(shù)治療難度高、風(fēng)險(xiǎn)大。有學(xué)者采用伴或不伴融合及內(nèi)固定的后顱凹減壓術(shù)治療[4-6]，但單純后路減壓常無(wú)法達(dá)到理想的治療效果，一旦減壓失敗，后續(xù)的翻修手術(shù)將面臨更大的困難及風(fēng)險(xiǎn)，目前相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。2008年9月至2012年6月我院采用經(jīng)口前路寰樞椎復(fù)位鋼板（transoral atlantoaxial reduction plate，TARP）內(nèi)固定對(duì)30例顱底凹陷癥伴寰樞椎脫位后路減壓術(shù)后療效不理想的患者進(jìn)行翻修手術(shù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者30例，男16例，女14例；年齡24～ 59歲，平均年齡41歲?；颊邅?lái)我院就診前均在外院行后顱窩減壓術(shù)，其中1例聯(lián)合枕骨-C2釘板固定，1例聯(lián)合后路C0～C3釘棒固定，1例聯(lián)合鈦纜固定，1例后路窩減壓手術(shù)失敗后再行后路小腦扁桃體切除術(shù)。26例術(shù)后癥狀短期內(nèi)有改善，3例無(wú)變化，1例加重；3例聯(lián)合枕頸融合術(shù)患者術(shù)后24～62個(gè)月仍未獲得枕頸融合；翻修前均表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的四肢無(wú)力及行走不穩(wěn)，伴不同程度的四肢麻木，19例四肢感覺(jué)異常，26例頸項(xiàng)部疼痛。從外院第一次手術(shù)到我院翻修手術(shù)間隔6個(gè)月至20年（平均96.5個(gè)月）。

1.2 術(shù)前檢查

所有患者于翻修術(shù)前行頸椎經(jīng)口正側(cè)位及過(guò)伸過(guò)屈位X線片、上頸椎CT薄層掃描和三維重建、頸椎MRI掃描以明確診斷。予過(guò)伸位顱骨牽引（3～10 kg）1周。本組患者翻修術(shù)前均診斷為顱底凹陷癥伴寰樞椎脫位，合并寰椎枕骨化22例、C2～C3融合11例、Chiari畸形11例（其中2例伴脊髓空洞形成）、先天性游離齒突2例。MRI檢查示寰椎區(qū)頸脊髓儲(chǔ)備空間明顯減少，脊髓腹側(cè)明顯受壓，脊髓受壓節(jié)段均有信號(hào)改變。

1.3 術(shù)前評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者心肺功能正常，能耐受較長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)。檢查口腔情況，排除或治愈口咽部感染病灶，清潔牙齒，囑患者術(shù)前3 d開(kāi)始用0.02%醋酸氯己定溶液漱口，3～5次/日；術(shù)前30 min靜脈應(yīng)用廣譜抗生素。

1.4 手術(shù)方法

患者均行一期經(jīng)口前路松解復(fù)位植骨融合TARP內(nèi)固定翻修術(shù)。氣管插管全身麻醉后，患者取仰臥位，持續(xù)顱骨牽引（3～10 kg）。常規(guī)口腔清潔處理后，碘伏消毒面部、口腔及咽部，撐開(kāi)口腔，咽后壁正中縱行切口，顯露寰樞椎前結(jié)節(jié)，充分松解寰樞椎前方增厚的瘢痕組織及增生骨痂，去除齒突周圍與寰椎前弓間的軟組織，將雙側(cè)側(cè)塊關(guān)節(jié)囊切除，顯露側(cè)塊關(guān)節(jié)腔，用刮匙及磨鉆去除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的粘連組織及關(guān)節(jié)面軟骨，向上撬撥寰椎側(cè)塊，向前下撬撥樞椎，見(jiàn)寰樞關(guān)節(jié)完全松解松動(dòng)，兩側(cè)塊關(guān)節(jié)可明顯分離。高速磨鉆將寰椎前弓、齒突前面及寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面的骨皮質(zhì)磨除，制造植骨床。

測(cè)量寰椎兩側(cè)塊間距離，寰椎螺釘進(jìn)釘點(diǎn)位于距側(cè)塊內(nèi)緣及下緣各5 mm處，根據(jù)寰椎側(cè)塊縱軸方向決定進(jìn)釘釘?shù)罏橄蛏?°～10°、向后外10°～15°，選擇合適TARP，用18～26 mm螺釘固定TARP于寰椎；于TARP中間空槽樞椎椎體處置入1枚臨時(shí)復(fù)位螺釘，C型臂X線機(jī)透視見(jiàn)復(fù)位螺釘穿透椎體后壁后，在TARP橫桿與復(fù)位螺釘間安置復(fù)位鉗并加壓復(fù)位鉗手柄，使寰樞之間縱向分離，樞椎及齒突向下?tīng)坷?，再扭?dòng)復(fù)位鉗上的寰椎臂螺栓，將寰椎向后推移，齒突則相對(duì)于寰椎前弓向前下方移位，使寰樞關(guān)節(jié)復(fù)位；C型臂X線機(jī)透視觀察寰樞椎復(fù)位良好后，根據(jù)術(shù)前CT掃描結(jié)果選擇并置入樞椎逆向椎弓根螺釘或椎體螺釘固定。移除臨時(shí)復(fù)位螺釘，沖洗傷口后于TARP鋼板下方、寰樞椎兩側(cè)塊間、齒突前方及寰椎前弓前方植入自體髂骨。再次沖洗傷口后用7號(hào)不可吸收絲線分別縫合肌層及黏膜層。

對(duì)3例行后路窩減壓及枕頸融合術(shù)后不融合患者，全身麻醉下先行后路原切口切開(kāi)取出內(nèi)固定及未融合移植骨塊，然后同期行再次擴(kuò)大減壓+TARP內(nèi)固定術(shù)。

1.5 術(shù)后處理

①ICU觀察48～72 h，24～48 h內(nèi)視情況拔除氣管插管；②留置鼻飼管鼻飼7～10 d至傷口愈合；③0.02%醋酸氯己定溶液漱口3～5次/日，超聲霧化3～5次/日，共持續(xù)1周；④靜脈應(yīng)用廣譜抗生素3 d；⑤硬性頸托固定3個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo)

術(shù)后6個(gè)月復(fù)查X線、CT及MRI，評(píng)估寰樞椎減壓、復(fù)位及植骨融合情況。測(cè)量翻修手術(shù)術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月寰齒間隙（atlantodens interval，ADI）[7]及頸髓角（cervico-medullary angle，CMA）[8]，評(píng)估寰樞椎復(fù)位及脊髓腹側(cè)減壓情況；采用日本骨科學(xué)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評(píng)分（17分法）[9]評(píng)價(jià)翻修術(shù)后6個(gè)月神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，翻修手術(shù)前后ADI、CMA及JOA評(píng)分比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

翻修手術(shù)均成功完成，手術(shù)時(shí)間120～250 min，平均手術(shù)時(shí)間150 min；術(shù)中出血量50～200 mL，平均出血量120 mL。術(shù)中無(wú)脊髓神經(jīng)、血管及硬腦膜損傷。

所有患者獲有效隨訪，隨訪時(shí)間6～39個(gè)月，平均隨訪時(shí)間16個(gè)月。術(shù)后CT顯示寰樞椎脫位均獲得滿意減壓復(fù)位，MRI顯示脊髓壓迫完全解除。所有患者術(shù)后3～6個(gè)月獲得骨性愈合，復(fù)查過(guò)伸過(guò)屈位X線片及CT掃描示寰樞間無(wú)異?；顒?dòng)，螺釘位置良好。ADI從術(shù)前（9.1±1.4）mm降至術(shù)后6個(gè)月（1.6±1.4）mm；CMA從術(shù)前（116.5 ±12.0）°提高到術(shù)后6個(gè)月（149.3±10.4）°，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=18.842，P=0.000；t=－16.520，P=0.000）。術(shù)后6個(gè)月神經(jīng)功能改善29例、1例無(wú)變化；神經(jīng)功能JOA評(píng)分從術(shù)前（10.8±2.3）分提高至術(shù)后6個(gè)月的（14.5±1.9）分，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=－17.440，P=0.000）。

隨訪期間患者無(wú)寰樞椎再次脫位或癥狀加重表現(xiàn)，無(wú)吞咽困難；1例患者術(shù)后2周出現(xiàn)肺部感染，術(shù)后1個(gè)月樞椎螺釘松動(dòng)，予抗感染治療及螺釘調(diào)整術(shù)后痊愈出院。典型病例見(jiàn)圖1。

3 討論

顱底凹陷癥伴寰樞椎脫位可造成頸脊髓進(jìn)行性壓迫，導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能損傷甚至死亡。對(duì)于絕大多數(shù)患者而言，需要施行手術(shù)以減輕神經(jīng)損害癥狀[10]。目前的普遍觀點(diǎn)是根據(jù)寰樞椎脫位是否可以復(fù)位來(lái)決定手術(shù)方案的選擇：如過(guò)伸位牽引后寰樞椎能復(fù)位，則可選擇單純后路減壓融合固定[11-12]；如不能復(fù)位，則采用前路松解及后路固定的手術(shù)方式[3,13]。因此，對(duì)于寰樞椎脫位可復(fù)性患者，后路復(fù)位間接減壓手術(shù)是一種可供選擇的處理方式，部分患者可取得一定的療效[14-15]，但該術(shù)式無(wú)法直接解除齒突后上移位對(duì)延髓或頸脊髓腹側(cè)的壓迫，反而可能破壞頸后部結(jié)構(gòu)，加重寰樞椎不穩(wěn)及頸脊髓腹側(cè)壓迫，患者癥狀無(wú)法緩解甚至進(jìn)一步加重。本組30例患者來(lái)我院治療前均采取后路減壓術(shù)，術(shù)后遠(yuǎn)期效果不理想，提示需嚴(yán)格把握單純后路減壓手術(shù)的適應(yīng)證。

多數(shù)學(xué)者主張對(duì)難復(fù)性或不可復(fù)性寰樞椎脫位采用經(jīng)口前路松解復(fù)位、齒突或伴部分樞椎椎體切除聯(lián)合后路內(nèi)固定術(shù)。但是，一期前后路聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷較大，經(jīng)口松解減壓后在寰樞關(guān)節(jié)極度不穩(wěn)的情況下轉(zhuǎn)換體位亦存在一定的神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。此外，一旦后路減壓手術(shù)失敗，將會(huì)導(dǎo)致上頸椎后部解剖結(jié)構(gòu)層次不清，大量瘢痕粘連，后顱窩骨瓣部分或大部切除，部分患者寰椎后弓甚至C3～C4椎板被切除，顱頸交界區(qū)后部骨性解剖結(jié)構(gòu)遭到破壞，無(wú)法保證堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，可靠植骨的位置亦可能不足，為后路翻修松解、復(fù)位、植骨融合內(nèi)固定帶來(lái)極大的困難及風(fēng)險(xiǎn)，部分病例可能無(wú)法順利完成減壓、復(fù)位、植骨及置釘操作。

采用我院自主研制的TARP內(nèi)固定系統(tǒng)[16-18]，可以對(duì)此類顱底凹陷伴寰樞椎脫位后顱窩減壓術(shù)后失敗患者施行一期經(jīng)口咽前路松解、減壓復(fù)位內(nèi)固定翻修手術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)在于，對(duì)寰樞關(guān)節(jié)充分松解后，可以利用TARP的獨(dú)特設(shè)計(jì)并結(jié)合復(fù)位器，將松解后的樞椎齒突在向下向前牽拉的同時(shí)向后上推移寰椎，實(shí)現(xiàn)寰樞椎關(guān)節(jié)的復(fù)位，直接避免顱底凹陷癥伴寰樞椎脫位時(shí)齒突向上向后移位而導(dǎo)致的延髓或頸脊髓腹側(cè)壓迫；術(shù)者在維持復(fù)位狀態(tài)下直接進(jìn)行前方寰樞內(nèi)固定及植骨融合，寰樞椎前方及側(cè)塊關(guān)節(jié)植骨面積大，融合率高。

由于顱底凹陷癥患者常伴有顱脊交界區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的異常，因此術(shù)前需進(jìn)行CT薄層掃描及三維重建，分析該區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)及寰樞椎脫位情況，了解初次手術(shù)后骨組織結(jié)構(gòu)殘留情況，明確是否存在骨性融合，觀察C1側(cè)塊、C2椎弓根大小以及在C1、C2水平椎動(dòng)脈孔及動(dòng)脈溝走行情況，以準(zhǔn)確評(píng)估經(jīng)口前路C1側(cè)塊螺釘及C2螺釘?shù)闹冕敺较颍瑫r(shí)判斷C2經(jīng)口逆向椎弓根螺釘置釘?shù)目尚行浴?/p>

為達(dá)到理想的復(fù)位減壓效果，充分松解及有效復(fù)位非常關(guān)鍵。需要徹底清除寰椎前弓與齒狀突周圍的瘢痕組織，切除寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊、周圍瘢痕組織及關(guān)節(jié)面；松解程度以圓頭剝離子向上下撬撥寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)時(shí)可見(jiàn)側(cè)塊關(guān)節(jié)明顯松動(dòng)、寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)間隙明顯分離為宜，只有達(dá)到充分松解，才能獲得理想復(fù)位，同時(shí)降低術(shù)后內(nèi)固定失敗所致寰樞椎再脫位的風(fēng)險(xiǎn)。

經(jīng)口手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一是切口感染，本組30例翻修患者術(shù)后無(wú)一例發(fā)生切口感染，這與圍手術(shù)期充分的口腔清潔及護(hù)理、嚴(yán)格的口腔沖洗及消毒密切相關(guān)；此外，由于口咽部術(shù)后咽喉部位分泌增多，反射減弱，因此還必須加強(qiáng)圍手術(shù)期呼吸道管理，以減少呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。

圖1 顱底凹陷癥伴不可復(fù)性寰樞椎脫位、寰椎枕骨化后路減壓術(shù)后TARP翻修病例影像學(xué)圖片（女性，59歲，9年前行后路減壓，術(shù)后寰樞椎脫位及頸脊髓腹側(cè)壓迫未緩解）1A～1F翻修術(shù)前X線片、CT及MRI示寰樞椎脫位，頸脊髓受壓明顯，后顱凹骨瓣部分缺如 1G～1J術(shù)前CT三維重建及模型直觀顯示后路減壓術(shù)后顱骨瓣缺如及寰樞椎脫位情況1K～1R翻修術(shù)后6個(gè)月X線片、CT及MRI示寰樞椎脫位復(fù)位，頸脊髓壓迫得到改善

經(jīng)口前路是顱底凹陷癥伴寰樞椎脫位腹側(cè)減壓的理想途徑，一期經(jīng)口前路減壓、復(fù)位植骨融合TARP內(nèi)固定是治療此類疾病可供選擇的有效方式之一，特別是針對(duì)已行后路枕骨大孔去骨瓣減壓術(shù)、療效不佳患者的翻修，更有其獨(dú)到之處。

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Revision surgery of transoral atlantoaxial reduction plate(TARP)for the treatment of basilar invagination with atlantoaxial dislocation after posterior decompression failure

YANG Jincheng,MA Xiangyang,YIN Qingshui,XIA Hong,WU Zenghui,WANG Zhiyun,XU Junjie,CHEN Xuqiong,QIU Feng,ZHOU Xin.Hospital of Orthopaedics,Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command,Guangzhou,Guangdong 510010,China.

YIN Qingshui,E-mail:gz_yqs@126.com

ObjectiveTo evaluate clinical efficacy of revision surgery of transoral atlantoaxial reduction plate(TARP)fixation for the treatment of basilar invagination(BI)with atlantoaxial dislocation(AAD)after failed posterior decompression.Methods From September 2008 to June 2012,30 patients who suffered from BIwith AAD followed by unsuccessful posterior decompression underwent one-stage revision surgery by TARP fixation in Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command.Pre-and postoperative dynamic cervical X-rays,CT and MRI were performed to assess the status of dislocation and ventral compression of cervical spinal cord.The neurological status was evaluated by Japanese Orthopaedic Association(JOA)scoring system.Results All cases underwent revision surgeries successfully.The average operative time was 150 min (120-250 min),and the intraoperative estimate blood loss was 120 mL(50-200 mL).All patients were followed up with the average time of 16 months(range,6-39 months),and for all of the cases,satisfied decompression and reduction had been achieved,and they obtained bone fusion within 3-6 months.Atlanto-dens interval and cervicomedullary angle improved from preoperative(9.1±1.4)mm,(116.5±12.0)°,to postoperative(1.6±1.4)mm, (149.3±10.4)°respectively,there were statistical differences between preoperation and postoperation(t=18.842, P=0.000;t=—16.520,P=0.000).Clinical symptoms were resolved in 29 patients and stabilised in 1 patient. JOA score increased from preoperative 10.8±2.3 to 14.5±1.9 at 6 months after the surgery,the difference between preoperative and postoperative results had statistical significance(t=—17.440,P=0.000).During the follow-up,no atlantoaxial redislocation or symptom aggravation were found.Lung infection occurred in 1 case 2 weeks after the surgery,and axial screw loosening was found 1 months postoperatively,finally the patient was cured by antibiotics therapy and screw adjustment.Conclusion Considering an effective and safe method for patients suffered from BI and AAD,revision procedure of TARP internal fixation is valuable for those who confronted the difficulties of posterior fusion and internal fixation after unsuccessful posterior decompression.

Basilar invagination;Atlanto-axial joint;Dislocations;Treatment failure;Transoral surgery; Bone plates;Internal fixation

R651.1，R687.32

A

1674-666X（2014）04-0197-06

2014-06-04；

2014-07-10）

（本文編輯：白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2014.04.001

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2011B031800185）；國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（81171768）；全軍醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究“十二五”計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目（BWS11C065）

510010廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科醫(yī)院

尹慶水，E-mail：gz_yqs@126.com