王 靜，孫彥豹，金寶城，侯 艷，石麗華，王青松，王 友

(承德市中心醫(yī)院老年病科1、骨二科2，河北 承德 067000)

股骨頭干三維互動閉合復(fù)位內(nèi)固定治療老年嵌插型股骨頸骨折

王 靜1，孫彥豹2，金寶城2，侯 艷2，石麗華2，王青松2，王 友2

(承德市中心醫(yī)院老年病科1、骨二科2，河北 承德 067000)

目的 探討應(yīng)用股骨頭干三維互動閉合復(fù)位內(nèi)固定治療老年嵌插型股骨頸骨折的臨床療效。方法2011年1月至2012年3月對收治的老年嵌插型股骨頸骨折患者進行髖關(guān)節(jié)CT三維重建，篩選出股骨頭有后傾移位的嵌插型骨折患者23例，其中男18例，女5例；年齡65～84歲，平均(71.5±3.9)歲；所有骨折均采用股骨頭干三維互動閉合復(fù)位技術(shù)復(fù)位，復(fù)位滿意后行內(nèi)固定治療。術(shù)中利用Garden對線指數(shù)對股骨頸骨折復(fù)位質(zhì)量進行評價，對骨折愈合率、術(shù)后股骨頭缺血壞死率及患者髖關(guān)節(jié)功能情況進行總結(jié)分析。結(jié)果術(shù)中所有病例均達到Ⅰ級復(fù)位，所有患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時間11～26個月，平均(14.5±2.8)個月，骨折愈合22例，占95.65%(22/23)，其中1例出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死，占4.35%(1/23)。Harris髖關(guān)節(jié)評分為89～100分。結(jié)論應(yīng)用股骨頭干三維互動閉合復(fù)位技術(shù)可以將嵌插型股骨頸骨折更好的復(fù)位，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

股骨頸骨折；閉合復(fù)位；內(nèi)固定；老年

老年人嵌插型股骨頸骨折臨床中比較多見，骨折后多數(shù)伴有股骨頸的短縮、頸干角及前傾角的變化，由于骨折端嵌插較緊密，閉合復(fù)位時骨折端不易牽開，很難達到復(fù)位目的[1]，而原位固定術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想。自2011年1月至2013年3月筆者對收治的23例老年嵌插型股骨頸骨折患者應(yīng)用張英澤等的股骨頭干三維互動閉合復(fù)位技術(shù)[2]復(fù)位，復(fù)位后行內(nèi)固定治療，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例，其中男18例，女5例；年齡65～84歲，平均(71.5±3.9)歲；左側(cè)16例，右側(cè)7例。致傷原因：道路交通傷7例，行走摔傷16例。按骨折解剖位置分型：頭下型13例，頭頸型9例，基底型1例；所有患者術(shù)前行CT三維重建檢查測量頭后傾角度在15°～35°之間，平均(21.5±3.4)°。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前患者均行患側(cè)下肢皮牽引，應(yīng)用下肢梯度加壓裝置預(yù)防下肢血栓形成。麻醉方式：全身麻醉6例，腰硬聯(lián)合麻醉13例，坐骨神經(jīng)腰叢神經(jīng)阻滯麻醉4例。內(nèi)固定材料：空心釘22例，動力髖螺釘(Dynamic hip screws，DHS)1例?；颊哐雠P位，雙下肢伸直固定于多功能骨科牽引手術(shù)床上，患肢盡量內(nèi)旋內(nèi)收，先觸摸股動脈進行體表標記，于股動脈外側(cè)1.5～2.0 cm處為進針點，X線透視下定位股骨頭中心點，切開約1.5 cm皮膚切口，鈍性分離至股骨頭表面，垂直股骨頭穿入2枚直徑4.0 mm的克氏針，進針深度約為股骨頭直徑的2/3，根據(jù)術(shù)中透視，術(shù)者通過提拉克氏針可以糾正頭后傾移位，恢復(fù)前傾角及股骨頸長度，通過內(nèi)收外展恢復(fù)頸干角，復(fù)位成功后，X線透視下分別由大粗隆下經(jīng)股骨頸向股骨頭內(nèi)穿入呈“品”字形置入3枚導(dǎo)針，拔除復(fù)位所用克氏針，頭下型及頭頸型骨折進行空心釘，基底型骨折應(yīng)用DHS內(nèi)固定，透視見內(nèi)固定位置良好后，關(guān)閉傷口。典型病例：患者，女性，65歲，行走時滑倒，右髖部著地摔傷，傷后右髖部疼痛2 h于2013年2月12日16時入院，于2013年2月14日行股骨頭干三維互動閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)(見圖1)。

圖1 同一患者手術(shù)X線片

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢處于外展中立位，應(yīng)用抗生素24 h預(yù)防切口感染，術(shù)后一周檢查X線片后可扶雙拐患肢不負重行走，術(shù)后4～6周復(fù)查X線片，根據(jù)情況部分負重，術(shù)后3個月復(fù)查X線片后完全負重。

1.4 觀察指標 記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量，觀察末次隨訪時骨折不愈合及股骨頭壞死發(fā)生情況，根據(jù)Garden對線指數(shù)對股骨頸骨折復(fù)位質(zhì)量進行評價。髖關(guān)節(jié)功能根據(jù)Harris評分[3]包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度及畸形4個方面。優(yōu)：90～100分；良：80～89分；中：70～79分；差：70分以下。

2 結(jié)果

所有病例手術(shù)切口均甲級愈合。手術(shù)時間為(45.2±2.4)min，出血量分別為(38.7±2.2)ml。所有患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時間11～26個月，平均(14.5±2.8)個月，骨折愈合22例，占95.65%(22/23)，股骨頭缺血性壞死1例，占4.35%(1/23)。術(shù)后末次隨訪髖關(guān)節(jié)評分：優(yōu)：22例，占95.65%，良1例，占4.35%。Harris髖關(guān)節(jié)為89～100分。

3 討 論

老年人的股骨頸骨折臨床中常見，部分學(xué)者提出將嵌插型骨折歸類為穩(wěn)定型骨折，行空心釘內(nèi)固定時無需達到解剖復(fù)位，甚至無需手術(shù)治療，可以行保守治療的理念來選擇治療方案。而Ma等[4]對115例GardenⅠ型股骨頸患者進行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)有48例(41%)經(jīng)保守治療后發(fā)生二次移位，且年齡為60～80歲者移位發(fā)生率最高，因此對年齡較大患者的治療應(yīng)以提高復(fù)位準確性及固定穩(wěn)定性為目的，而進行內(nèi)固定治療是很有必要的。而存在伴發(fā)傷的GardenⅠ、Ⅱ型老年患者經(jīng)非手術(shù)治療后發(fā)生二次移位的概率高達80%，因此該類患者更適合內(nèi)固定手術(shù)治療[5]。危杰等[6]研究也認為老年股骨頸骨折內(nèi)固定治療骨折愈合率高，股骨頭缺血性壞死率較低，內(nèi)固定治療老年股骨頸骨折具有積極意義。

實際臨床工作中，通過行CT重建檢查多數(shù)嵌插型股骨頸骨折都有不同程度的移位，Palm等[7]在患者髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線片進行股骨頭移位角度的測量，對113例股骨頸骨折無移位型患者進行1年隨訪，股骨頭后傾角度＞20°者內(nèi)固定手術(shù)失敗率為56%，而后傾角度＜20°者內(nèi)固定手術(shù)失敗率為13.6%。對老年嵌插型股骨頸骨折行內(nèi)固定手術(shù)前必須詳細了解股骨頸骨折的空間移位程度，術(shù)中矯正后傾角度、恢復(fù)前傾角和頸干角，爭取達到解剖復(fù)位，才能減少不必要的失敗率[8]。然而嵌插型股骨頸骨折，由于骨折斷端嵌插型緊密，牽引時骨折斷端常常不能分開，如果強行牽引使骨折分離后反而更容易移位，所以傳統(tǒng)的閉合復(fù)位方法很難達到良好的復(fù)位效果。而骨折復(fù)位的質(zhì)量直接影響患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，筆者應(yīng)用股骨頭干三維互動閉合復(fù)位技術(shù)，將患肢遠端用牽引架固定，將克氏針穿入股骨頭內(nèi)，通過提拉股骨股骨頭，可以很好的糾正前傾角，通過上下移動可以糾正頸干角，可以達到很好的復(fù)位效果，應(yīng)用這種復(fù)位方法創(chuàng)傷小，容易掌握，但值得注意的是，要掌握這項操作，首先必須熟悉股動脈及股靜脈的走行，術(shù)前在體表進行標記，防止術(shù)中誤傷重要的血管，然后透視下定位股骨頭的位置，定位并選擇合適的進針點，在透視引導(dǎo)下垂直股骨頭進針，進針深度不宜過深也不宜過淺，以股骨頭直徑約2/3為宜，復(fù)位過程中配合牽引床來調(diào)整位置效果更好。復(fù)位成功后必須經(jīng)股骨粗隆部經(jīng)股骨頸向股骨頭內(nèi)穿入至少2枚定位針后才能拔出復(fù)位所用導(dǎo)針，否則容易造成骨折再移位。因為復(fù)位過程中未將骨折斷端完全分離，復(fù)位后多數(shù)骨折比較穩(wěn)定，復(fù)位后應(yīng)用3枚空心釘固定就能達到良好的固定效果，如果是基底部位的骨折則可以選擇DHS(dynamic hip screw)固定，術(shù)后可以早期進行功能鍛煉。

綜上所述，對于老年人的嵌插型股骨頸骨折，術(shù)前行CT三維重建，全面評價骨折的移位情況，術(shù)中應(yīng)用股骨頭干三維互動閉合復(fù)位技術(shù)，可以將嵌插型股骨頸骨折更好的復(fù)位，進一步改善術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，該方法容易掌握，創(chuàng)傷小，復(fù)位效果良好，可以在臨床中推廣應(yīng)用。

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Three dimensional interactive close reduction and internal fixation of femoral head-shaft for the interposedtype femoral neck fracture in the elderly patients.

WANG Jing1,SUN Yan-bao2,JIN Bao-cheng2,HOU Yan2,SHI Li-hua2,WANG Qing-song2,WANG You2.Department of Geratology1,Second Department of Orthopaedics2,Chengde Central Hospital,Chengde 067000,Hebei,CHINA

Objective To evaluate the therapeutic efficacy of three dimensional(3D)interactive close reduction and internal fixation of femoral head-shaft for the elderly patients with interposed type femoral neck fracture. Methods From January 2011 to March 2012,twenty three elderly patients suffering from interposed type femoral neck fracture were treated in our departtment.They were 18 men and 5 women.Aging 65～84[mean(71.5±3.9) years)],All the fractures were close reduction and internal fixation with 3D interactive technique.To evaluate the reduction quality of femoral neck fracture by Garden line index in operation and summarize and analyze the fracture healing rate,avascular necrosis rate and hip function after operation.ResultsAll patients achieved an anatomical reduction.The patients were followed up 11～26 months[mean(14.5±2.8)months]with the fracture union rate of 95.65%(22/23),with the incidence of femoral head necrosis was4.35%(1/23).The Harris hip score for them ranged from 89 to 100.Conclusions In treatment of elderly patients with the interposed tyoe femoral neck fracture,the 3D interactive close reduction and internal fixation technique,which can achieve satisfactory anatomic reduction and return to good function after hip operation.

Femoral neck fracture;Close reduction;Internal fixation;The elderly

R683.42

A

1003—6350（2014）10—1491—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.10.0573

2014-02-08)

承德市科技研究與發(fā)展計劃(編號：20123105)

金寶城。E-mail：Jinbc@sina.com