農(nóng)文海，宋猛先，黃 毅，莫金平，潘文奇

（賓陽縣人民醫(yī)院骨科，廣西 賓陽 530405）

雙極人工股骨頭置換患者術(shù)后隱形失血的研究

農(nóng)文海，宋猛先，黃 毅，莫金平，潘文奇

（賓陽縣人民醫(yī)院骨科，廣西 賓陽 530405）

目的 評(píng)價(jià)初次進(jìn)行雙極人工股骨頭置換術(shù)患者的隱性失血狀況。方法選取2006年1月至2013年6月在我院進(jìn)行雙極人工股骨頭置換術(shù)的62例患者的臨床資料，觀察并統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后隱性出血量、圍術(shù)期血細(xì)胞比容(Hct)的變化以及評(píng)估在不同年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)前是否合并慢性疾病、術(shù)后是否下肢靜脈血栓及術(shù)后抗凝方式患者圍術(shù)期的隱性出血情況。結(jié)果患者術(shù)后隱性失血量為(560.82±89.16)ml，占總失血量的62.22%；術(shù)后第2天是患者Hct的最低值，在術(shù)后第3天以后患者的Hct呈現(xiàn)出平穩(wěn)上升趨勢；患者體質(zhì)量指數(shù)＞25 kg/m2的術(shù)后隱性失血量明顯多于≤25 kg/m2者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而年齡、性別、術(shù)前是否合并慢性疾病、術(shù)后是否下肢靜脈血栓及術(shù)后抗凝方式的差異對(duì)于隱性失血量的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論隱性失血是影響患者預(yù)后的重要因素，體質(zhì)量指數(shù)對(duì)患者隱性失血的影響較大。

股骨頭置換術(shù)；隱形失血

隱性失血是指患者術(shù)中出血量不多，而血紅蛋白(Hb)在術(shù)后卻依然下降，這種顯性失血量與Hb下降不相符合的現(xiàn)象被認(rèn)為是隱性失血導(dǎo)致的。2000年，Sehat等[1]初次提出隱形失血的概念。目前臨床對(duì)隱性失血的研究主要集中于人工髖關(guān)節(jié)和人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，而對(duì)于人工股骨頭置換術(shù)的研究相對(duì)較少。股骨頸骨折是指由股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折，是老年人群常見骨折之一，尤其常見于老年婦女[2]。雙極人工股骨頭置換術(shù)具有創(chuàng)傷相對(duì)較小、手術(shù)時(shí)間短、患者致殘率低的特點(diǎn)，是治療患者股骨頸骨折的良好方法[3]。筆者在臨床過程中觀察到，采取雙極人工股骨頭置換術(shù)治療的患者術(shù)中、術(shù)后顯性失血較少，而術(shù)后的血色素經(jīng)常出現(xiàn)幅度較大的波動(dòng)。本研究對(duì)2006年1月至2013年6月在我院進(jìn)行治療的62例患者資料進(jìn)行回顧性分析，為進(jìn)一步改善患者預(yù)后提供科學(xué)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年1月至2013年6月在我院初次進(jìn)行雙極人工股骨頭置換的股骨頸骨折患者62例。年齡60～79歲，平均(67.82±7.53)歲；女性42例，男性20例。致傷原因：機(jī)動(dòng)車、自行車撞倒35例，走路滑倒27例。術(shù)前檢查慢性支氣管炎6例，冠心病7例，糖尿病10例，高血壓18例。傷后至手術(shù)時(shí)間3～24 d，平均(4.62±2.97)d。經(jīng)頸型27例，頭下型35例。根據(jù)Garden分型，Ⅲ型24例，Ⅳ型38例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次進(jìn)行雙極人工股骨頭置換手術(shù)；②術(shù)前凝血功能正常；③既往無凝血系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整；②術(shù)前因下肢深靜脈血栓或其他內(nèi)科疾病需服用阿司匹林等抗血小板或抗凝藥物者；③翻修手術(shù)；④病理性骨折患者。

1.2 手術(shù)方法 患者入院后均行常規(guī)檢查，包括體重指數(shù)(Body mass index，BMI)、生化、肝功能、血尿便常規(guī)、乙肝兩對(duì)半、HIV抗體、梅毒抗體、心電圖、丙肝抗體等，并積極處理各項(xiàng)慢性疾病。手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成?；颊呔捎眠B續(xù)硬膜外麻醉，在麻醉師的配合下將患者血壓控制在100/70 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)左右，這樣做能夠最大程度的降低患者術(shù)中出血量[4]?；紓?cè)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)弧形切口入路，長度8～12 cm，緊貼股骨大轉(zhuǎn)子處切斷外旋肌，關(guān)節(jié)囊暴露并T型切開，圓韌帶切斷，取出股骨頭。小轉(zhuǎn)子上方1 cm處截骨，髓腔擴(kuò)充至骨皮質(zhì)。保持前傾角插入人工假體柄，雙極人工股骨頭安裝后被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，內(nèi)收、屈曲、外展、外旋均無碰撞及拖尾，置入引流管，切口關(guān)閉?；颊呔猩镄碗p極人工股骨頭置換手術(shù)，無使用骨水泥型假體者。

1.3 術(shù)后處理 患者術(shù)后12 h內(nèi)常規(guī)應(yīng)用低分子肝素鈉4 000 U/d，皮下注射，行抗凝治療7～10 d，治療期間對(duì)傷口引流量進(jìn)行監(jiān)測。術(shù)后保持患側(cè)肢體外展中立位，常規(guī)監(jiān)測患者生命體征，并預(yù)防性應(yīng)用3 d抗生素，對(duì)于血色素＜70 g/L的患者給予成分輸血，術(shù)后48 h拔出引流管?；颊咝g(shù)后均無骨折、切口感染、髖關(guān)節(jié)脫位、神經(jīng)血管損傷、假體松動(dòng)等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪12～26個(gè)月，平均(16.17±4.52)個(gè)月?；颊咝g(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分(71.23±11.29)分，術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分(84.91.23±8.93)分。

1.4 隱性失血量的計(jì)算方法 應(yīng)用Gross方程[5]對(duì)患者的紅細(xì)胞容量進(jìn)行計(jì)算，并進(jìn)一步計(jì)算患者圍術(shù)期的隱性及顯性失血量。術(shù)前患者的血容量(Patients blood volume，PBV)=K1×h3+K2×m+K。其中m為體重，單位為Kg；h為身高，單位為m。女性患者K1=0.356 1，K2=0.033 1，K3=0.183 3；男性患者K1=0.366 9，K2=0.032 2，K3=0.183 3。紅細(xì)胞容量= PBV×紅細(xì)胞平均壓積(Hematocrit，Hct)，妊娠術(shù)后紅細(xì)胞容量變換均可通過Hct的改變差值進(jìn)行計(jì)算。全血紅細(xì)胞容量(Red blood cell，RBC)變化=PBV× (Hct術(shù)前-Hct術(shù)后最低值)，在對(duì)術(shù)前、術(shù)后的Hct值進(jìn)行記錄并計(jì)算手術(shù)前后紅細(xì)胞容量變化的基礎(chǔ)上，術(shù)中輸入紅細(xì)胞懸液量及自體血回輸量計(jì)入隱性失血量，術(shù)后引流量及術(shù)中出血量計(jì)入顯性失血量，血漿不計(jì)入失血量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者的隱性失血情況 患者術(shù)后隱性失血量(560.82±89.16)ml，占總失血量的62.22%，見表1。

表1 患者的隱性失血情況(±s)

表1 患者的隱性失血情況(±s)

性別女男合計(jì)例數(shù)42 20 62手術(shù)時(shí)間(min) 58.12±12.29 57.09±14.87 58.03±13.06術(shù)中失血量(ml) 226.18±68.92 228.93±66.15 227.61±67.84術(shù)后引流量(ml) 112.36±30.24 114.29±28.85 113.29±29.15隱性失血量(m) 562.12±87.36 559.38±91.46 560.82±89.16隱性失血占總失血量百分比(%) 62.44 62.04 62.22

2.2 患者的圍術(shù)期血細(xì)胞比容變化情況 術(shù)后第2天是患者Hct的最低值，在術(shù)后第3天以后患者的Hct呈現(xiàn)出平穩(wěn)上升趨勢，見圖1。

2.3 不同特征雙極人工股骨頭置換術(shù)患者術(shù)后隱性失血量的比較 不同特征雙極人工股骨頭置換術(shù)患者術(shù)后的隱性失血量如表2所示，其中，體質(zhì)量指數(shù)＞25 kg/m2的患者在術(shù)中的隱性失血量明顯多于體質(zhì)量≤25 kg/m2的患者(P＜0.05)，而患者的年齡、性別、術(shù)前是否合并慢性疾病、術(shù)后是否下肢靜脈血栓及術(shù)后抗凝方式的差異對(duì)于隱性失血量的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

圖1 雙極人工股骨頭置換術(shù)后患者圍術(shù)期血細(xì)胞比容變化趨勢

表2 不同特征雙極人工股骨頭置換術(shù)患者術(shù)后隱性失血量的比較(±s)

表2 不同特征雙極人工股骨頭置換術(shù)患者術(shù)后隱性失血量的比較(±s)

項(xiàng)目年齡(歲)＜70≥70性別例數(shù) 隱性失血量(ml)t值0.060 P值0.952 26 36 560.19±89.18 558.92±90.36 0.1280.898男女20 42 559.38±91.46 562.12±87.36體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)≤25＞25術(shù)前合并慢性疾病4.1190.000 25 37 612.43±112.35 518.35±69.83 0.0950.924是否32 30 559.13±93.16 561.12±85.69術(shù)后下肢深靜脈血栓0.0720.942是否4 58 558.93±92.38 561.49±88.83術(shù)后抗凝方式低分子量肝素阿司匹林1.2770.205 39 23 561.82±89.14 589.37±91.38

3 討 論

隱性失血是患者圍術(shù)期發(fā)生的血細(xì)胞丟失，包括術(shù)前創(chuàng)傷導(dǎo)致的紅細(xì)胞丟失等，但往往并未被觀察到或注意到[6]。臨床對(duì)患者圍術(shù)期失血量的評(píng)估主要根據(jù)術(shù)后引流量和術(shù)中出血量，但這會(huì)忽略掉溶血作用導(dǎo)致的血紅蛋白丟失及積留在關(guān)節(jié)腔與外滲到組織間隙的血液，學(xué)者將這種現(xiàn)象稱之為“隱性失血”。Foss等[7]對(duì)高齡髖部骨折(包括股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨頸骨折)患者的前瞻性觀察發(fā)現(xiàn)，患者總失血量大約是術(shù)中顯性失血量的6倍，且不同的手術(shù)方法可以導(dǎo)致不同的隱性失血量。本研究發(fā)現(xiàn)，雙極人工股骨頭置換術(shù)患者的隱性失血量為(560.82±89.16)ml，占總失血量的62.22%，比例相對(duì)較高，提示醫(yī)生在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，更應(yīng)重視“看不到”的“失血量”，血常規(guī)要及時(shí)復(fù)查，并及時(shí)給予輸血等處置措施。

隱性失血會(huì)導(dǎo)致患者血紅蛋白下降，影響患者預(yù)后。Foss等[8]研究認(rèn)為，髖部骨折患者貧血狀況是導(dǎo)致患者術(shù)后行走受限的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前研究對(duì)隱性失血產(chǎn)生的原因和具體機(jī)制尚未明確，本研究對(duì)影響患者圍術(shù)期隱性失血的相關(guān)影響因素進(jìn)行分析。本研究發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)量指數(shù)＞25 kg/m2的患者在術(shù)中的隱性失血量明顯多于體質(zhì)量≤25 kg/m2的患者(P＜0.05)，而患者的年齡、性別、術(shù)前是否合并慢性疾病、術(shù)后是否下肢靜脈血栓及術(shù)后抗凝方式的差異對(duì)于隱性失血量的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。體質(zhì)量指數(shù)高的患者失血量大可能和肥胖患者存在的血管硬化、血管彈性差有關(guān)。既往研究發(fā)現(xiàn)，患者的個(gè)體化特征對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)后的隱性失血會(huì)造成一定影響。Prassad等[9]對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的觀察發(fā)現(xiàn)，男性患者圍術(shù)期血紅蛋白下降幅度及出血量均高于女性。低分子量肝素已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于術(shù)后抗凝。與預(yù)防性應(yīng)用華法林和肝素鈉的患者相比，應(yīng)用低分子量肝素患者的術(shù)后血紅蛋白下降更加顯著[10]。但本研究中不同性別及術(shù)后不同抗凝方式患者之間的隱性失血量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，導(dǎo)致這種差異的原因可能和不同手術(shù)類型的操作方法有關(guān)。其他因素也可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后血紅蛋白降低，包括麻醉方式和圍術(shù)期液體復(fù)蘇導(dǎo)致的血液稀釋。而本研究患者均采用統(tǒng)一麻醉方式，術(shù)后補(bǔ)液均控制在2 000 ml以內(nèi)，血液動(dòng)力學(xué)變化不大。手術(shù)操作上的差異也可能影響患者的實(shí)際出血量，本組患者的手術(shù)醫(yī)師均采用相對(duì)統(tǒng)一的手術(shù)步驟，力爭將手術(shù)帶來的誤差將至最低。

綜上所述，隱性失血是影響初次進(jìn)行雙極人工股骨頭置換老年患者預(yù)后的重要因素，口服鐵劑能夠有效防治隱性失血，改善患者預(yù)后[11]。人工股骨頭置換常用于老年患者[12]，臨床醫(yī)師在評(píng)估此類手術(shù)失血量時(shí)應(yīng)充分考慮隱性失血量，特別是體質(zhì)量指數(shù)低的患者，建議患者補(bǔ)充鐵劑及其他有效措施恢復(fù)患者的有效循環(huán)血量，以保證患者安全度過圍術(shù)期，預(yù)后良好。

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Study on postoperative invisible blood loss in patients with bipolar artificial femoral head replacement surgery.

NONG Wen-hai,SONG Meng-xian,HUANG Yi,MO Jin-pin,PAN Wen-qi.Department of Orthopedics,People's Hospital of Binyang County,Binyang 530405,Guangxi,CHINA.

Objective To evaluate the postoperative invisible blood loss in patients with bipolar artificial femoral head replacement surgery.MethodsThe clinical data of 62 patients with bipolar artificial femoral head replacement surgery admitted in our hospital from January 2006 to June 2013 were analyzed.The volume of postoperative invisible blood loss,changes in perioperative Hct and variation of invisible blood loss in patients with different age,sex,body mass index(BMI),with or without preoperative chronic diseases,with or without postoperative venous thrombosis in lower limbs and different postoperative anticoagulation protocols were observed and documented. Results The postoperative invisible blood loss was(560.82±89.16)ml,accounting for 62.22%of the total blood loss.2 days after operation,the Hct reached a minimum value,and it increased steadily in the 3rd postoperative day. The postoperative blood loss volume in patients with BMI＞25 kg/m2was more than those with BMI≤25 kg/m2,and the difference was statistically significant(P＜0.05).There was no difference between patients with different age,sex, with or without preoperative patients disease,with or without postoperative thrombosis in lower limbs and different postoperative anticoagulation protocols(P＞0.05).ConclusionThe postoperative invisible blood loss plays an important role in prognosis,which is mainly influenced by BMI.

Femoral head replacement surgery;Invisible blood loss

R687.3

A

1003—6350（2014）10—1438—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.10.0555

2013-11-15)

農(nóng)文海。E-mail：nongwenh@163.com