邵 青

（重慶市紅十字會(huì)醫(yī)院＜江北區(qū)人民醫(yī)院＞，重慶 400020）

高血壓患者麻醉誘導(dǎo)和氣管插管期間，血流動(dòng)力學(xué)往往不穩(wěn)定。血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)可導(dǎo)致高血壓患者發(fā)生心腦血管意外甚至死亡。因此，如何抑制高血壓患者誘導(dǎo)后反應(yīng)性低血壓及插管后高血壓，成為麻醉醫(yī)生最關(guān)注的問題。目前，臨床常用依托咪酯與舒芬太尼復(fù)合肌肉松弛藥進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。舒芬太尼可有效抑制插管反應(yīng)，但可能發(fā)生誘導(dǎo)期嗆咳、胸壁僵硬等不良反應(yīng)，對(duì)高血壓患者風(fēng)險(xiǎn)較大[1]。而依托咪酯對(duì)呼吸循環(huán)抑制輕微，用于全身麻醉（簡(jiǎn)稱全麻）誘導(dǎo)，但用后會(huì)出現(xiàn)肌顫等不良反應(yīng)，同樣會(huì)對(duì)高血壓患者帶來致命的后果[2]。地佐辛是強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，地佐辛超前鎮(zhèn)痛可減輕全麻誘導(dǎo)期的不良應(yīng)激反應(yīng)，但對(duì)合并高血壓患者全麻誘導(dǎo)期不良反應(yīng)的相關(guān)研究較少。筆者擬通過觀察超前鎮(zhèn)痛在全麻誘導(dǎo)期對(duì)全麻誘導(dǎo)藥不良反應(yīng)及氣管插管后血流動(dòng)力學(xué)的影響，探討地佐辛超前鎮(zhèn)痛對(duì)高血壓患者的安全性及有效性，為臨床應(yīng)用提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選擇2013年3月至12月原發(fā)性高血壓2～3級(jí)于氣管插管全麻下行擇期手術(shù)的患者60例，年齡55～72歲，體重50～80 kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（ASA）Ⅱ～Ⅲ級(jí)。所有患者術(shù)前均經(jīng)抗高血壓治療，使血壓控制在140／90 mmHg以下，并排除嚴(yán)重心肺疾病、肝腎功能障礙及有精神病史患者，抗高血壓藥物服用至手術(shù)當(dāng)日早晨。隨機(jī)分為地佐辛組（D組）和空白對(duì)照組（S組），各30例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（，n＝30）

表1 兩組患者一般資料比較（，n＝30）

組別D組S組性別（男 ／女，例）16／14 14／16年齡（歲）60．2 ± 4．4 60．6 ± 5．2體重（kg）69．1 ± 6．8 70．1 ± 7．2 SBP（mmHg）137．7 ± 5．5 138．3 ±6．3 DBP（mmHg）81．2 ±3．9 81．8 ±3．7 HR（次 ／分）72．8 ±5．3 73．3 ±5．7

1．2 方法

麻醉誘導(dǎo)前10 min D組靜脈滴注地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號(hào)為 13121441，規(guī)格為每瓶 5 mg ∶1 mL）0．1 mg／kg，S組靜脈滴注0．9%氯化鈉注射液5 mL。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖 2 mg，舒芬太尼 0．3 μg ／kg，依托咪酯 0．3 mg ／kg，維庫(kù)溴銨0．1 mg／kg快速誘導(dǎo)氣管插管。麻醉維持：機(jī)械通氣，七氟烷（MAC 1．0），同時(shí)泵注瑞芬太尼 0．1 μg ／（kg·min）。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、鼻咽溫(T)和有創(chuàng)動(dòng)脈壓(IBP)。記錄兩組患者在全麻誘導(dǎo)過程中嗆咳、肌顫發(fā)生例數(shù)及誘導(dǎo)前（T0）、插管前即刻（T1）、插管后即刻（T2）、插管后 1 min（T3）、插管后 3 min（T4）、插管后 5 min（T5）5 個(gè)時(shí)間點(diǎn)的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）的變化。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2和表3。

3 討論

高血壓病是常見的心血管疾病，在臨床上合并有高血壓病的患者做心血管或非心血管手術(shù)的病例愈來愈多，保持圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，防止血壓劇烈波動(dòng)造成的心律失常、心力衰竭或腦血管意外的發(fā)生，保證心腦腎等重要臟器的血液灌注，是高血壓患者麻醉管理的關(guān)鍵[3]。

麻醉誘導(dǎo)期全麻藥引起的心肌抑制、心輸出量減少導(dǎo)致低血壓的發(fā)生，而隨后喉鏡窺視和氣管插管的刺激會(huì)興奮交感腎上腺系統(tǒng)，引起血漿兒茶酚胺分泌增加，導(dǎo)致血壓升高和心率加快，嚴(yán)重影響高血壓患者的預(yù)后。依托咪酯和舒芬太尼對(duì)心血管系統(tǒng)影響輕微，尤其適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高血壓患者麻醉誘導(dǎo)；但另一方面，麻醉誘導(dǎo)中不可避免地會(huì)引起一些不良反應(yīng)，如依托咪酯引起的肌顫及舒芬太尼引起的嗆咳對(duì)于合并有高血壓的患者極為不利。如何充分發(fā)揮藥物優(yōu)勢(shì)又不引起不良反應(yīng)的發(fā)生，使高血壓患者平穩(wěn)度過全麻誘導(dǎo)期成為亟待解決的為題。

表2 兩組患者圍誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)變化（，n＝30）

表2 兩組患者圍誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)變化（，n＝30）

注：與 T0比較，aP ＜0．05；與 T1比較，bP ＜0．05；與 S組同時(shí)點(diǎn)比較，CP ＜0．05。

指標(biāo)SBP（mmHg）DBP（mmHg）HR（次 ／分）組別D組S組D組S組D組S組T0T1T2T3T4T5 138．2 ±6．3 138．8 ±6．7 82．7 ± 4．0 82．3 ± 4．4 73．3 ± 5．8 73．7 ± 5．3 102．7 ±6．7a 100．5 ±7．0a 69．4 ±5．2a 68．5 ±4．6a 66．9 ±3．6a 67．3 ±4．2a 130．8 ±6．6bc 141．0 ±6．2b 79．4 ±4．9bc 85．2 ±5．3b 75．5 ±5．4bc 87．7 ±3．5b 128．4 ±6．8bc 139．5 ±7．5b 77．4 ±5．1bc 83．4 ±4．9b 73．5 ±6．3bc 85．6 ±5．3b 122．5 ±6．9 119．9 ±7．7 75．3 ±3．6 78．4 ±5．4 71．4 ±3．2 76．0 ±5．3 120．8 ± 7．2 118．5 ± 6．7 73．5 ± 3．6 75．8 ± 5．3 70．4 ± 4．6 73．1 ± 7．2

表3 兩組患者全麻誘導(dǎo)期嗆咳及肌顫發(fā)生情況[例（%）]

地佐辛是一種新的阿片類藥物，激動(dòng)κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)部分激動(dòng)μ受體，但不產(chǎn)生典型的μ受體依賴，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，但呼吸抑制作用較弱，無成癮性，目前已廣泛地應(yīng)用于超前鎮(zhèn)痛和術(shù)后止痛。本研究結(jié)果顯示，兩組患者SBP，DBP，HR在T1時(shí)均較T0時(shí)下降，因?yàn)槿樗帉?duì)心血管系統(tǒng)及交感神經(jīng)有一定抑制作用，誘導(dǎo)時(shí)可引起SBP，DBP，HR明顯降低。但組間差異不明顯，說明誘導(dǎo)時(shí)地佐辛超前鎮(zhèn)痛并不會(huì)引起心血管系統(tǒng)的過度抑制，安全性較高。兩組患者 T2時(shí) SBP，DBP，HR升高，但 D組升高幅度明顯低于S組，提示地佐辛超前鎮(zhèn)痛能為高血壓患者提供更為平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)，這可能與地佐辛激動(dòng)大腦、腦干和延髓的 κ受體，產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛有關(guān)[4]。T3時(shí) D組 SBP，DBP，HR仍明顯低于S組，說明地佐辛的抑制在插管后1 min依然存在。同時(shí)，D組肌顫發(fā)生率為3．33%，顯著低于S組的26．67%，提示依托咪酯對(duì)大腦皮質(zhì)下的抑制能夠被地佐辛拮抗。而D組嗆咳的發(fā)生率為6．67%，明顯低于 S組的26．67%，這可能由于地佐辛先激動(dòng)的κ受體抑制了其后舒芬太尼激動(dòng)μ受體，從而更好地減輕了嗆咳的發(fā)生[5－6]。

綜上所述，地佐辛超前鎮(zhèn)痛不僅能減輕全麻誘導(dǎo)藥物引起的肌顫及嗆咳等不良反應(yīng)，而且能夠?yàn)楦哐獕夯颊咛峁┓€(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，是一種安全、可行的全麻誘導(dǎo)方法。

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