李麗芳，定 碧，劉春梅，張小彥

(四川省綿陽市第三人民醫(yī)院疼痛科，四川 綿陽 621000)

幼年脊柱關節(jié)病系指16歲以前發(fā)病的一組與HIA－B2，抗原相關的關節(jié)滑膜、肌腱端、腱鞘和滑囊的臨床癥狀、綜合征和疾病。筆者將收治的幼年脊柱關節(jié)病相關髖關節(jié)病變患兒采用依那西普治療，初步探討了依那西普治療幼年脊柱關節(jié)病相關髖關節(jié)病變的臨床療效和護理體會，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2010年2月至2013年2月接受治療的脊柱關節(jié)病相關髖關節(jié)病變患兒54例，年齡均小于16歲;均符合歐洲脊柱關節(jié)病研究組1991年的分類標準[1];入組時均使用過至少1種非甾體抗炎藥(NSAIDs)或激素治療，同時聯(lián)用甲氨蝶呤或柳氮磺吡啶片治療至少2個月以上，有單側或雙側髖關節(jié)疼痛及活動受限;入選的患兒監(jiān)護人均對本次研究知情同意，且獲得醫(yī)院倫理委員會同意。均排除有嚴重心、肝、腎等重要臟器和血液、內分泌系統(tǒng)病變及病史者;以前接受過腫瘤壞死因子(TNF－α)制劑治療者;惡性腫瘤患兒或有家族史的易感人群;所有患者治療前均行卡介菌純蛋白衍生物(PPD)試驗及胸部X線攝片或胸部CT排除結核[2]。其中男25例，女29例;年齡2～15歲，平均(5．52±3．03)歲;病程 2～66 個月，平均(23．51 ±13．21)個月。

1．2 用藥方法

54例患者予每周2次給予皮下注射依那西普(通用名重組人Ⅱ型腫瘤壞因子受體－抗體融合蛋白，上海中信國健藥業(yè)有限公司，國藥準字S20050059，規(guī)格為每瓶25 mg)，每次25 mg，同時口服甲氨蝶呤片(上海醫(yī)藥＜集團＞有限公司信誼制藥總廠，國藥準字 H31020644，規(guī)格為 2．5 mg)，每次 10 mg，每周 1 次。療程均為12周，且療程內給予患者葉酸、鈣劑及保胃等相關治療[3－4]。

1．3 護理要點

正確用藥:依那西普是生物制劑，未使用的藥物應貯備于2～8℃冰箱內保存，嚴格按照說明書配制益賽普，如果藥瓶內真空狀態(tài)被破壞、出現(xiàn)不透明顆粒、變色或其他物質，不能使用;操作時要避免振蕩，以免產生泡沫，配制好的注射液應立即使用[5]。

藥品不良反應的觀察及護理:在應用依那西普前應向每位患者進行注射前健康教育，注射部位的選擇與觀察注射部位常規(guī)選擇上臂外側三角肌下緣;注射部位的紅斑、瘙癢、疼痛和腫脹等不良反應通常只持續(xù)3～5 d，出現(xiàn)局部皮膚不良反應后，應及時通知醫(yī)生處理，囑患者勿搔抓，以免皮膚破潰導致感染。注射依那西普期間囑患者注意個人衛(wèi)生，注意保暖，預防呼吸道感染。在用藥過程中若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、皮疹、呼吸困難、喉頭水腫、低血壓等過敏反應應立即停藥，及時給予抗過敏藥物并加強觀察。

定期隨訪:依那西普治療過程中以及停用之后6～12個月內，應每3個月進行1次隨訪，隨訪時須詢問結核特征性癥狀，定期檢查血沉、C反應蛋白(CRP)，必要時查X線攝片及CT。

1．4 觀察指標

髖關節(jié)功能評定標準:采用Harris評分標準對本組患者治療前和治療12周進行評分，總分為100分，具體包括髖關節(jié)的疼痛、關節(jié)活動度、畸形及術后關節(jié)功能源等4個方面，分值越高髖關節(jié)功能越好。

實驗室指標:測定治療前和治療12周后紅細胞沉降率(ESR)、CRP、類風濕因子(RF)[6]。隨時收集并記錄治療過程中的不良事件。

1．5 統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 17．0統(tǒng)計軟件，行 t檢驗和 χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 髖關節(jié)功能

在治療前本組患者的Harris髖關節(jié)評分為(46．89±6．52)分，在治療 12周后，Harris髖關節(jié)評分為(89．23±6．81)分，治療后的Harris髖關節(jié)評分與治療前比較明顯提高，且差異有統(tǒng)計學意義(t=5．14，P ＜0．05)。

2．2 實驗室指標

結果見表1。

表1 治療前后實驗室指標比較()

表1 治療前后實驗室指標比較()

注:與治療前比較，aP ＜0．05。

組別治療前(n=54)治療后(n=54)ESR(mm/h)84．75 ± 8．03 30．11 ± 5．12a CRP(mg/L)4．62 ± 2．03 2．21 ± 0．32a RF(IU/mL)204．32 ± 47．71 44．68 ± 14．52a

2．3 不良反應

出現(xiàn)1例胃腸道不適，1例肌酐輕度升高，無其他明顯不良反應。

3 討論

幼年脊柱關節(jié)病是指16歲前發(fā)病的累及中軸和外周關節(jié)的炎性疾病，是兒童時期常見的全身性自身免疫疾病，它既包括了幼年強直性脊柱炎、幼年反應性關節(jié)炎、瑞特氏綜合征等。因缺乏特異的診斷及治療方法，常為青少年致殘的主要疾病之一。有研究報道，約40%的幼年脊柱關節(jié)病患兒在患病10～15年后出現(xiàn)功能殘疾，其中髖關節(jié)損害是致殘的主要因素。既往幼年脊柱關節(jié)病的治療以控制發(fā)熱和急性期關節(jié)癥狀、防止關節(jié)破壞為主要目的，傳統(tǒng)方法的治療藥物包括NSAIDs、緩解病情抗風濕藥物(DMARD)及糖皮質激素等，其治療效果不佳，約50%的幼年脊柱關節(jié)病患兒經治療后仍不能達到緩解，很快出現(xiàn)關節(jié)畸形，而且部分患兒不能耐受其不良反應[7]。近10年來，隨著對免疫系統(tǒng)在幼年脊柱關節(jié)病發(fā)病機制中的作用的研究發(fā)現(xiàn)，TNF－α在幼年脊柱關節(jié)病的發(fā)病途徑中起著關鍵性的作用，并最終導致滑膜和關節(jié)軟骨的破壞。幼年脊柱關節(jié)病的治療進入了靶向治療時代。TNF－α拮抗劑(如依那西普，即恩利)通過靶向治療影響依那西普發(fā)病機制中的關鍵環(huán)節(jié)，可迅速減輕炎癥，抑制關節(jié)破壞。據報道，依那西普在治療類風濕性疾病方面除具有肯定的療效外，還具有良好的耐受性和安全性[8]。到目前為止，TNF－α拮抗劑(生物制劑)在治療多關節(jié)炎型幼年脊柱關節(jié)病中的文獻報道少見。本研究將收治的幼年脊柱關節(jié)病相關髖關節(jié)病變患兒采用依那西普治療，比較治療前后髖關節(jié)功能及相關實驗室指標，并針對治療過程實施護理。結果顯示，治療后的Harris髖關節(jié)評分較治療前明顯提高(t=5．14，P＜0．05)，治療 12周后 ESR，CRP，RF 等實驗室指標均較治療前明顯改善(t=3．62，3．05，6．98，P ＜0．05);發(fā)生 1例胃腸道不適，1例肌酐輕度升高，無其他明顯不良反應。

綜上所述，依那西普治療幼年脊柱關節(jié)病相關髖關節(jié)病變具有良好的療效和安全性，在使用過程中應加強用藥觀察及不良反應處理。

[1]李艷萍，殷 云．益賽普治療強直性脊柱炎病人的觀察與護理[J]．全科護理，2011，9(34):3 134 －3 135．

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[3]何競賢，孟 葉，孟 偉，等．1例益賽普治療強直性脊柱炎誘發(fā)腰椎結核患者的護理[J]．中國實用護理雜志，2012，28(20):75－76．

[4]閻 敏，張素文．恩利治療強直性脊柱炎病人的觀察及護理[J]．護理研究，2011，25(5):424 －425．

[5]劉 霞，范鳳燕，郭根凱，等．依那西普治療強直性脊柱炎43例療效觀察及其護理體會[J]．海南醫(yī)學，2011，22(3):153－154．

[6]陳鳳芹，周家燕，陶金輝．恩利治療1例重癥強直性脊柱炎的療效觀察及護理[J]．中國醫(yī)藥導刊，2011，13(4):705 －706．

[7]梅永君，石士奎，石 彥，等．局部注射治療幼年脊柱關節(jié)病髖關節(jié)病變臨床研究[J]．中華全科醫(yī)學，2012，10(5):678－679．

[8]池淑紅，李海波，魚云霞．依那西普治療難治性幼年脊柱關節(jié)病相關髖關節(jié)病變的臨床效果觀察[J]．寧夏醫(yī)學雜志，2011，33(11):1 049－1 051．