張衛(wèi)同 ，劉 萍，徐子玲，曹媛媛

（1．中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院海南分院，海南 三亞 572013； 2．中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院藥品保障中心，北京 100853）

長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)院頻發(fā)退藥事件[1]，患者往返于忙碌不堪的診室、收費(fèi)及藥房窗口，使正常醫(yī)療受到很大影響，且醫(yī)患矛盾時(shí)有發(fā)生。衛(wèi)生部2011年修訂的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》明確指出：“為保障患者用藥安全，除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換”[2]。但藥房若不接受退藥，易造成醫(yī)患關(guān)系緊張，現(xiàn)在患者就醫(yī)選擇越來(lái)越大，醫(yī)院間競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越激烈，都不希望有影響醫(yī)院聲譽(yù)的相關(guān)事件發(fā)生，故在退藥問(wèn)題上藥房處于兩難地步。如何應(yīng)對(duì)退藥問(wèn)題，筆者就解放軍總醫(yī)院海南分院門(mén)診藥房1個(gè)年度內(nèi)所發(fā)生的退藥事件進(jìn)行分析，理性地追本溯源，為醫(yī)院退藥管理提供思路，以減少退藥事件的發(fā)生。

1 資料與方法

提取我院門(mén)診西藥房2012年5月至2013年4月發(fā)生的退藥事件，對(duì)退藥原因進(jìn)行匯總，統(tǒng)計(jì)并分析所退藥品的種類(lèi)、退藥理由、科室分布。運(yùn)用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，對(duì)退藥因素等質(zhì)性數(shù)據(jù)進(jìn)行主題歸類(lèi)分析。

2 結(jié)果與分析

2．1 結(jié)果

退藥處方率：醫(yī)院門(mén)診西藥房2012年5月至2013年4月共調(diào)劑處方167 524張，其中退藥處方 371張，占總處方量的0．22% 。與所報(bào)道的 0．098% ～ 1．08%[3－4]相比，所占比例較低。

退藥種類(lèi)分布：所退藥品中抗感染與驅(qū)蟲(chóng)藥占第1位，占退藥數(shù)量的18．20%，與其他醫(yī)院退藥統(tǒng)計(jì)結(jié)果一致[5]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)用藥緊隨其后，占 16．63%，見(jiàn)圖 1。

圖1 所退藥品類(lèi)別分布

退藥理由和原因：由圖2可見(jiàn)，1～6項(xiàng)構(gòu)成我院退藥主要原因，患者要求（21．30%）及藥品缺貨或更換廠家及規(guī)格（16．44%）等原因占相當(dāng)大比例。

圖2 371例患者退藥原因帕累托圖

退藥科室分布：從退藥科室分布可看出科室對(duì)退藥的重視程度，有的科室退藥事件與患者數(shù)量不成正比，明顯高于其他科室，見(jiàn)表1。

表1 371例退藥事件的科室分布

2．2 退藥因素分析

2．2．1 醫(yī)師因素

電腦或處方程序操作不熟練：有的為錄錯(cuò)藥名、劑型或用法用量，如左氧氟沙星眼膏錄成氧氟沙星眼膏，還有將住院患者處方錄入門(mén)診藥房，導(dǎo)致患者不能劃賬，若要重新錄入到住院藥房需先退藥。

醫(yī)師耳誤或患者口誤：我院醫(yī)師多從北京抽調(diào)，與海南當(dāng)?shù)鼗颊哒Z(yǔ)言交流有一定障礙，有的患者買(mǎi)藥敘述口誤，取后才發(fā)現(xiàn)不是自己所需藥。

不了解患者用藥禁忌：如給有痛風(fēng)貧血者開(kāi)維生素B12注射液，給糖尿病患者開(kāi)亮菌中口服液，給閉角型青光眼患者開(kāi)奧氮平片等。

超說(shuō)明書(shū)用藥：如復(fù)方利多卡因乳膏說(shuō)明書(shū)寫(xiě)不能用于開(kāi)放性傷口，但有醫(yī)師給口腔潰瘍患者開(kāi)此藥導(dǎo)致退藥。

取消檢查或手術(shù)：影像學(xué)用造影劑、腸鏡檢查用瀉藥及五官科術(shù)前用局麻藥等只能退掉。

藥品在效期內(nèi)未用完：如1例患者要求醫(yī)師開(kāi)阿侖磷酸鈉50片，每周吃1片，還剩幾片時(shí)已接近失效期要求退藥。

不了解本院規(guī)定：為用藥安全，我院規(guī)定超過(guò)100 mL的輸液劑不允許外帶，由治療室備用，但有時(shí)醫(yī)師仍作為抗生素溶劑開(kāi)出。

急診醫(yī)師錯(cuò)誤處方較多：急診科醫(yī)師流動(dòng)性大，用藥習(xí)慣迥異易出錯(cuò)。特別是為了方便復(fù)診僅開(kāi)藥患者，我院在急診科設(shè)簡(jiǎn)易門(mén)診，簡(jiǎn)易門(mén)診年青醫(yī)師多，用藥經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足，且開(kāi)藥范圍又廣，退藥比例較高。

2．2．2 收費(fèi)因素

醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)不完善：由于HIS設(shè)為門(mén)診所用藥品不能在住院使用，因此住院患者要求退原門(mén)診用藥；軟件系統(tǒng)不能自動(dòng)查錯(cuò)，收費(fèi)員只收費(fèi)不負(fù)責(zé)審核處方；有時(shí)藥品信息上傳有誤。

收款員錄入錯(cuò)誤：有的收款員對(duì)多規(guī)格，多廠家藥品不熟悉錯(cuò)收藥費(fèi)；有時(shí)將藥品1盒誤收成10盒；兩患者藥費(fèi)打到1張發(fā)票上；有的對(duì)政策或業(yè)務(wù)掌握不熟練，如是否醫(yī)保、新農(nóng)合等。

2．2．3 政策因素

藥品目錄限制：有的醫(yī)師不熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)和大病統(tǒng)籌相關(guān)政策規(guī)定的藥品報(bào)銷(xiāo)范圍，未征得患者同意開(kāi)了目錄外藥品，造成藥費(fèi)無(wú)法從個(gè)人帳戶(hù)或統(tǒng)籌金里支付。

藥品價(jià)格調(diào)整：在調(diào)整價(jià)格前購(gòu)買(mǎi)的藥品，后因藥價(jià)下調(diào)要求退藥。

藥品級(jí)別限制：有些藥店購(gòu)買(mǎi)不到的藥，國(guó)家規(guī)定不允許多開(kāi)，如唑吡坦等一類(lèi)精神類(lèi)藥。

2．2．4 患者因素

受主觀性影響：患者保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，已不滿(mǎn)足被動(dòng)接受治療，不僅想對(duì)自己病情深入了解，且對(duì)所用藥物也要求對(duì)癥、高效、價(jià)廉，關(guān)注藥品不良反應(yīng)(ADR)、注意事項(xiàng)和禁忌證。閱讀藥品說(shuō)明書(shū)后認(rèn)為不對(duì)癥或毒性嚴(yán)重要求退藥，該情況以文化程度較高及來(lái)海南旅游者居多。有的患者對(duì)ADR感到恐懼，遇輕微ADR，甚至服藥的異味感覺(jué)就拒絕使用而要求退藥。

對(duì)醫(yī)療效果期望值過(guò)高：有患者對(duì)醫(yī)學(xué)局限性缺乏必要認(rèn)識(shí)，自認(rèn)為藥物見(jiàn)效慢或療效欠佳，要求退回沒(méi)有用完的藥品。

不能接受藥品的價(jià)格：醫(yī)院藥品價(jià)格往往高于社會(huì)藥房，有患者對(duì)醫(yī)院藥價(jià)不認(rèn)可；有些進(jìn)口藥品價(jià)格高于國(guó)產(chǎn)等品，因海南工資較低等經(jīng)濟(jì)原因，有的患者要求更換最便宜的藥物。

誤信不正確的網(wǎng)絡(luò)信息：有的患者對(duì)藥品的好惡來(lái)自于網(wǎng)絡(luò)信息，如網(wǎng)上瘋傳某藥有致癌性，于是該藥退藥量增加。

有備用藥：很多家庭都設(shè)有小藥箱，患者取藥回家后發(fā)現(xiàn)備有此藥或同種藥品。

患者缺乏藥品保管條件：海南很多家庭沒(méi)有冰箱，來(lái)看病的旅游者大多也缺乏低溫保存藥品的條件，無(wú)法貯備需低溫保存藥品而退藥。

使用困難：兒科患者常因影像檢查不配合、靜脈穿刺不成功或霧化治療困難導(dǎo)致退藥。

同時(shí)多科就診：幾位醫(yī)師開(kāi)藥相同或相似，患者要求退藥。也有不同醫(yī)師所開(kāi)藥物同用會(huì)發(fā)生相互作用，被藥師審查發(fā)現(xiàn)，要求醫(yī)師更改而發(fā)生退藥。

不能堅(jiān)持治療：我院距城區(qū)偏遠(yuǎn)，公交車(chē)收車(chē)早，患者檢查來(lái)不及做或不方便每天來(lái)院輸液。

2．2．5 藥房因素

藥房庫(kù)存不足、缺貨或更換廠家規(guī)格：海南藥品采購(gòu)供應(yīng)尚不如內(nèi)地快捷，運(yùn)輸成本較高，廠家不積極，造成很多藥品采購(gòu)困難而缺藥或更換廠家頻繁。

藥品近效期：為與院本部醫(yī)療水平同步，分院組建初從總院帶來(lái)當(dāng)?shù)夭少?gòu)困難的一些不常用藥品，目前有的失效期將近；醫(yī)院自制制劑有效期也都較短。受食物效期事件影響，往往效期還有幾個(gè)月的藥品患者已不愿接受。

時(shí)間差：有患者交費(fèi)后未及時(shí)取藥，藥房庫(kù)存未減少，醫(yī)師可繼續(xù)開(kāi)出此藥，導(dǎo)致有的患者交費(fèi)后缺貨而退藥。

藥房管理嚴(yán)格：堵住醫(yī)院管理漏洞或醫(yī)師因素差錯(cuò)導(dǎo)致的退藥。

2．2．6 藥物與廠家因素

藥品不良反應(yīng)：ADR常為退藥主要原因，有的藥品使用過(guò)程中出現(xiàn)不可預(yù)測(cè)的ADR，如頭孢哌酮舒巴坦鈉引起血尿，雙黃連注射液的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有的醫(yī)院因ADR退藥達(dá)到67．60% 。

藥品外觀瑕疵：如藥品包裝破損、污漬。

廠家換包裝或條碼變化：藥品更換包裝引起患者疑慮；某藥品包裝增設(shè)了條形碼后患者認(rèn)為以前的為假藥。

3 對(duì)退藥事件采取的干預(yù)措施

3．1 加強(qiáng)藥房服務(wù)管理

對(duì)患者提前告知：在窗口醒目處用電子屏幕播放“藥品售出概不退換”告示，藥師發(fā)藥時(shí)也口頭告知患者按照國(guó)家規(guī)定藥品無(wú)質(zhì)量問(wèn)題不得退換，減少退藥隨意性。

開(kāi)展效期提醒服務(wù)：發(fā)藥時(shí)將藥品效期告知患者，征得同意后再發(fā)藥。

開(kāi)展咨詢(xún)服務(wù)：針對(duì)患者需求，除窗口細(xì)心向患者交代藥品應(yīng)用注意事項(xiàng)外，設(shè)立了用藥咨詢(xún)窗口，抽出高年資藥師解答患者的用藥疑問(wèn)，有意識(shí)地引導(dǎo)患者正確閱讀藥品說(shuō)明書(shū)，提醒可能發(fā)生的ADR，指導(dǎo)合理用藥，對(duì)避免用藥失誤和提高用藥依從性發(fā)揮了重要作用。

3．2 加強(qiáng)藥品效期管理

科學(xué)制訂領(lǐng)藥計(jì)劃，領(lǐng)取藥品保證在效期3個(gè)月前用完。藥品即將發(fā)完的及時(shí)將系統(tǒng)設(shè)為“不可供”。每周清查效期藥品及藥品外觀質(zhì)量，與采購(gòu)溝通，聯(lián)系供貨商，盡量退掉6個(gè)月內(nèi)到期的藥品或?qū)⒔谒幤贩诺阶≡核幏浚ＷC藥品在失效期前使用完，或與患者解釋清楚，要求效期內(nèi)服完。

3．3 加強(qiáng)培訓(xùn)與溝通

藥品管理制度和藥物知識(shí)培訓(xùn)：利用局域網(wǎng)、學(xué)術(shù)講堂等形式定期組織本院人員學(xué)習(xí)《藥品管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《特殊藥品管理規(guī)定》等法規(guī)，熟悉藥品知識(shí)。

組織語(yǔ)言培訓(xùn)：組織藥師學(xué)習(xí)英語(yǔ)和海南話(huà)，如口服，外用，塞肛，塞陰道，1日幾次，每次幾片，飯前飯后服用等使用頻率多的方言。為不會(huì)普通話(huà)的患者及來(lái)島的外國(guó)旅游者提供方便。

加強(qiáng)與醫(yī)護(hù)溝通：藥師發(fā)現(xiàn)處方問(wèn)題后打電話(huà)或通信及時(shí)與醫(yī)師溝通，通知修改處方。對(duì)容易過(guò)敏的注射用藥，請(qǐng)醫(yī)師先開(kāi)1支做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，若不過(guò)敏，請(qǐng)護(hù)士注明陰性與所注射藥物批號(hào)后再開(kāi)處方發(fā)放所需量。編寫(xiě)《藥訊》通報(bào)ADR，強(qiáng)調(diào)易錯(cuò)藥品，供醫(yī)師參考；責(zé)任藥師統(tǒng)計(jì)退藥處方及原因反饋給臨床，并提出改進(jìn)意見(jiàn)；將典型情況匯總到醫(yī)院，對(duì)大處方及不合理用藥進(jìn)行干預(yù)。

3．4 加強(qiáng)監(jiān)管

發(fā)藥審核窗口安裝攝像裝置，對(duì)發(fā)藥全過(guò)程實(shí)施監(jiān)控，便于事后調(diào)查、核對(duì)。

3．5 積極向醫(yī)院管理層進(jìn)言獻(xiàn)策

加強(qiáng)服務(wù)理念的宣傳力度：醫(yī)師工作量大，接觸1位患者往往只有幾分鐘，要在如此短暫的時(shí)間內(nèi)做到合理檢查和用藥實(shí)屬不易。但個(gè)別醫(yī)師需樹(shù)立“以患者為中心”的思想，全面細(xì)致問(wèn)診，不要忽略既往史、過(guò)敏史、多科就診情況；減少錄入差錯(cuò)；熟悉本院藥品信息，至少對(duì)本專(zhuān)業(yè)藥物充分了解；加強(qiáng)計(jì)劃性，減少取消檢查頻數(shù)；注重與患者的溝通，超說(shuō)明書(shū)劑量用藥時(shí)，提前向患者講清以取得配合；換位替患者考慮，使用相對(duì)廉價(jià)藥品；建議給首診患者開(kāi)藥時(shí)不要過(guò)多；復(fù)診患者處方后，提醒患者瀏覽姓名是否正確，藥品是否所需。

優(yōu)化硬件設(shè)施：有的醫(yī)院在醫(yī)師工作站嵌入用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，可以自動(dòng)審查藥物禁忌證和禁忌人群、藥物相互作用[4]，我院醫(yī)師工作站特別是簡(jiǎn)易門(mén)診也應(yīng)如此。有的醫(yī)院為醫(yī)師提供電子藥品說(shuō)明書(shū)平臺(tái)并及時(shí)更新的方法也值得借鑒[6]。建議嵌入國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定所報(bào)銷(xiāo)藥品范圍，并能彈出對(duì)話(huà)框提醒醫(yī)師按規(guī)定開(kāi)藥。

對(duì)退藥事件進(jìn)行督察：建議醫(yī)院建立退藥全記錄[7]，將退藥列入質(zhì)控考核，定期通報(bào)，督促查找退藥原因，對(duì)屢因個(gè)人原因引起的退藥者應(yīng)給予處罰，造成的損失由個(gè)人承擔(dān)并納入績(jī)效，以引起全員重視，將醫(yī)院自身失誤所致退藥降到最低。

4 結(jié)語(yǔ)

退藥是困擾醫(yī)院的管理問(wèn)題之一，引起的醫(yī)患糾紛越來(lái)越多地干擾正常的醫(yī)療工作，已受到業(yè)內(nèi)人士高度關(guān)注。國(guó)家規(guī)定不得退藥，是為了保證藥品質(zhì)量，防止假藥、劣藥通過(guò)退藥途徑混入門(mén)診藥房，這是對(duì)患者的用藥安全負(fù)責(zé)，也是藥學(xué)人員把關(guān)的重要依據(jù)。但退藥事件發(fā)生并非單一因素，涉及到診斷治療、藥品供應(yīng)、患者素質(zhì)、醫(yī)療制度等各個(gè)層面和很多環(huán)節(jié)。筆者通過(guò)對(duì)本院退藥原因的分析及干預(yù)措施的總結(jié)，為醫(yī)院管理人員的決策提供參考。從目前社會(huì)效果來(lái)看，退藥現(xiàn)象會(huì)長(zhǎng)期存在，經(jīng)努力可減少但不能杜絕。正確處理退藥問(wèn)題必須要有客觀、科學(xué)、合理的解決方案，希望國(guó)家衛(wèi)生行政管理部門(mén)的法律法規(guī)更具可操作性，各醫(yī)院要與國(guó)家密切配合，做好此工作，避免退藥事件演變?yōu)椴豢赏旎氐乃幒κ录蜥t(yī)療糾紛事件。

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