朱俊，劉翔，鄭諶

（馬鞍山市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，安徽 馬鞍山 243000）

·臨床經(jīng)驗·

2型糖尿病患者合并尿路感染的臨床特點及病原菌耐藥性分析

朱俊，劉翔，鄭諶

（馬鞍山市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，安徽 馬鞍山 243000）

目的分析2型糖尿病合并尿路感染（DM-UTI）患者的臨床特點、常見致病菌種類及其耐藥性。方法選取48例2型糖尿病合并尿路感染（DM-UTI）患者和50例尿路感染患者為研究對象，分別納入觀察組和對照組，比較兩組患者的臨床特點，病原菌分類的差異，分析觀察組主要病原菌的耐藥性。結(jié)果①觀察組患者平均年齡(70.4±10.3)歲，女性比例更高，無癥狀細菌尿較為常見。觀察組BUN、Cr水平均高于對照組，平均住院時間和2種以上的抗生素聯(lián)合治療比例顯著高于對照組，其差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。②觀察組尿液中培養(yǎng)出55株病原菌，以G-桿菌最多見(68.8%)，共33株，主要包括大腸埃希菌24株，肺炎克雷伯菌5株，銅綠假單胞菌4株；其次為G+球菌15株(31.3%)，真菌6株(12.5%)和支原體1株(2.1%)；兩組病原菌中G-桿菌比例差異無統(tǒng)計學意義，但觀察組病原菌中G+球菌，真菌以及2種病原菌混合感染的比例高于對照組，而支原體比例降低，其差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。③G-桿菌對各類藥物均呈現(xiàn)不同程度的耐藥性，大腸埃希菌肺炎克雷伯桿菌對氨芐西林高度耐藥；兩者均對亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦高度敏感，對頭孢他啶較敏感；銅綠假單胞菌耐藥性較高，僅對亞胺培南、美羅培南敏感。結(jié)論2型糖尿病合并尿路感染患者多為高齡，且女性患者比例更高，無癥狀細菌尿較常見，臨床多有腎功能受損，治療時間較長，多需2種或2種以上抗生素聯(lián)合治療。

2型糖尿病；尿路感染；病原菌；耐藥性

尿路感染(UTI)是除呼吸道感染外門診、住院患者中最常見的感染性疾病，約50%以上的女性曾有尿路感染病史，典型臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱，膀胱刺激征如尿急、尿頻、尿痛等，以及恥骨上壓痛，甚至可引起菌血癥，急、慢性腎功能不全等[1]。2型糖尿病患者發(fā)生UTI的危險度是正常人群的10倍[2]，國內(nèi)外大量學者均認為糖尿病可使尿路感染率上升，而且糖尿病合并尿路感染(DM-UTI)的病原菌與單純UTI不同，且對多種藥物的耐藥性增加。本文旨在分析DM-UTI患者的臨床特點、常見致病菌種類及其耐藥性，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年1月至2013年6月我院治療的UTI患者為研究對象，其中我科48例DM-UTI患者納入觀察組，并于腎內(nèi)科及泌尿科隨機抽取50例非2型糖尿病的UTI患者納入對照組。共納入男性38例，女性60例，年齡34～78歲，部分患者以尿頻、尿急、尿道口燒灼痛等膀胱刺激癥狀就診。

1.2 診斷標準(1)2型糖尿病(T2DM)診斷標準：患者具有糖尿病的癥狀，口干、多飲、多尿，無其他原因引起的體重下降，空腹血糖≥7.0 mmol/L，隨機血糖≥11.1 mmol/L，OGTT 2 h血糖≥11.1 mmol/L。(2)UTI的診斷標準：清潔中段尿經(jīng)細菌培養(yǎng)，結(jié)果提示菌落數(shù)≥105ml，尿沉渣鏡檢，每視野下白細胞超過5個。鏡檢白細胞數(shù)低于5個，再次行尿菌計數(shù)檢查，如菌落數(shù)≥105ml，且細菌種類相同，可以確診?；蛘甙螂状┐棠蚺囵B(yǎng)結(jié)果提示陽性。所有患者均排除其他器官的功能障礙或嚴重感染，排除泌尿系結(jié)石、畸形，除外糖尿病急性并發(fā)癥如糖尿病酮癥、高滲等，排除其他引發(fā)泌尿系感染干擾因素，除外婦科炎癥、妊娠、男性前列腺增生等。

1.3 研究方法比較兩組患者的臨床特點，病原菌分類的差異，分析DM-UTI患者主要病原菌的耐藥性。臨床特點包括平均年齡、性別組成、血脂水平、腎功能、無癥狀細菌尿、平均住院時間以及抗生素使用情況。病原菌均取自尿液標本，在臨床醫(yī)師指導下，患者使用抗生素前采集，未留置導尿管患者取清晨第一次清潔中段尿，留置導尿管患者夾管6 h后取樣。細菌培養(yǎng)及鑒定按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行，培養(yǎng)基、細菌鑒定及藥敏測試版均為VITEK-AMS細菌鑒定系統(tǒng)(法國生物梅里埃)。藥敏試驗采用K-B紙片擴散法，質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922，金黃色葡萄球菌ATCC25923，銅綠假單胞菌ATCC 27853，糞腸球菌ATCC51299。

1.4 統(tǒng)計學方法計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，均采用SPSS13.0軟件包分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床特點比較兩組患者平均年齡、性別、TG水平、無癥狀細菌尿比例，BUN、Cr水平，平均住院時間，聯(lián)合使用抗生素比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示DM-UTI患者多為高齡，且女性患者比例更高，無癥狀細菌尿較常見，臨床多有腎功能受損，治療時間較長，多需2種或2種以上抗生素聯(lián)合治療，見表1。

2.2 兩組尿路感染病原菌分類的比較觀察組尿液中培養(yǎng)出55株病原菌，以G-桿菌最多見(68.8%)，共33株，主要包括大腸埃希菌24株，肺炎克雷伯菌5株，銅綠假單胞菌4株；其次為G+球菌15株(31.3%)，真菌6株(12.5%)和支原體1株(2.1%)；G+球菌主要為糞腸球菌10株，金黃色葡萄球菌5株。7例(14.9%)患者出現(xiàn)2種病原菌混合感染。對照組培養(yǎng)出病原菌51株，也以G-桿菌最常見(70.0%)，其次為G+球菌(14.0%)、支原體(14.0%)、真菌(2.0%)；兩組致病菌中G+球菌，真菌2種病原菌混合感染、真菌感染比例差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 觀察組常見G-桿菌耐藥性分析G-桿菌對各類藥物均呈現(xiàn)不同程度的耐藥性，大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌對氨芐西林高度耐藥；兩者均對亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦高度敏感，對頭孢他啶、阿米卡星較敏感；銅綠假單胞菌耐藥性較高，僅對亞胺培南敏感，見表3。

表1 兩組患者的臨床特點比較

表2 兩組尿路感染病原菌分類的比較[株（%）]

表3 觀察組常見G-桿菌耐藥性分析[株（%）]

3 討論

3.12 型糖尿病患者合并尿路感染的臨床特點本次研究發(fā)現(xiàn)，尿路感染在2型糖尿病患者中較為常見，尤其是女性患者，其臨床特征包括無癥狀菌尿，病程較長，可造成腎功能受損，治療需多種抗生素聯(lián)合使用等，與其他學者研究相符[3]。我們認為DM-UTI的臨床特點與以下幾個因素有關(guān)：①2型糖尿病患者尿糖濃度較高，作為天然的培養(yǎng)基為病原菌定植創(chuàng)造了條件，如合并排尿不暢、尿潴留等癥狀，尿液中葡萄糖含量增多，細菌對尿路上皮黏附力增強，易引起尿路感染[4]。②糖尿病患者由于長期代謝紊亂，低蛋白血癥，機體免疫功能降低，正常的防御能力下降，殺菌作用減弱。有報道指出，高血糖可引起體內(nèi)糖脂代謝紊亂，白細胞趨向性以及吞噬功能減弱，導致炎癥因子水平失衡，如抑制T淋巴細胞功能，降低IL-2水平，而提高IL-6和IL-8水平，引起機體抗感染能力下降。③老年女性DM-UTI患者卵巢功能降低，雌性激素水平下降，可影響泌尿生殖系統(tǒng)pH值，而女性泌尿系統(tǒng)的生理結(jié)構(gòu)也易受細菌感染[5]。④糖尿病病程較長可引起糖尿病腎病等泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，如腎炎、神經(jīng)源性膀胱、尿潴留等，個別患者需留置導尿管等侵入性操作治療，引起泌尿系統(tǒng)上皮受損，提高了感染的風險。⑤隨著年齡增長，機體各系統(tǒng)功能衰退，抗感染能力下降[6]。老年DM-UTI尿路感染更為復雜，例如腎盂腎炎、膀胱炎以及腎周膿腫等，甚至引起呼吸系統(tǒng)感染等。

3.2 病原菌種類及耐藥性DM-UTI病原菌以G-桿菌最多見(68.8%)，遠高于革蘭陽性球菌，主要包括大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌；其次為G+球菌15株(31.3%)，主要為糞腸球菌和金黃色葡萄球菌；7例(14.9%)患者出現(xiàn)2種以上病原菌混合感染。比較兩組患者病原菌分類，G-桿菌比例差異無統(tǒng)計學意義，但觀察組中G+球菌、真菌以及2種病原菌混合感染的比例高于對照組，而支原體比例降低，與國內(nèi)文獻報道一致[7]。大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、糞腸球菌均為腸道的正常菌群，在患者免疫力低下，腸道微生態(tài)失衡的情況下，正常菌群定位轉(zhuǎn)移，進入泌尿系統(tǒng)繁殖，引起尿路感染[8]。有學者研究發(fā)現(xiàn)，大腸埃希菌表面特殊結(jié)構(gòu)如傘狀物、菌毛等可牢固粘附尿路上皮細胞，并可擴張輸尿管，抑制其平滑肌蠕動，使尿液不能沖走細菌，其特殊的粘附性是UTI的重要原因[9]。近年來DM-UTI患者中G+球菌中糞腸球菌和金黃色葡萄球菌比例顯著升高，且真菌感染比例也較高，需引起臨床學者的重視，可能是DM患者多有反復感染及治療史，應用廣譜抗生素、激素及免疫抑制劑較頻繁，使這類致病菌感染率呈上升趨勢。

觀察組主要的G-桿菌耐藥性分析結(jié)果提示，對氨芐西林的耐藥性很高，肺炎克雷伯菌為100.0%，提示氨芐西林已不適合DM-UTI患者治療[10]。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌中均有產(chǎn)ESBLs菌株，對氨曲南、3代頭孢菌素呈現(xiàn)高耐藥性，對4代頭孢菌素也呈現(xiàn)耐藥性，提示DM-UTI患者臨床治療中濫用頭孢類藥物現(xiàn)象較為嚴重。本研究提示大腸埃希菌對環(huán)丙沙星耐藥率為62.5%，由于氟喹諾酮類藥物臨床應用逐年增加，雖然療效顯著，到也引起細菌耐藥性不斷增加，與國內(nèi)文獻報道一致[11]。為減少ESBLS菌株產(chǎn)生，臨床治療中應避免長期使用3代頭孢菌素、喹諾酮類藥物，或者同類抗生素頻繁更換。碳青酶烯類藥物對大部分病原菌較敏感，但極易引起菌群失調(diào)。因此，我們認為除非用于治療產(chǎn)ESBLS菌株引起的感染，否則應慎用，避免造成真菌二重感染。有學者報道部分地區(qū)已發(fā)現(xiàn)革蘭氏陰性桿菌對碳青霉烯類藥物耐藥，并呈擴散趨勢[12]，本次研究中僅發(fā)現(xiàn)極少數(shù)銅綠假單胞菌對亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦耐藥，可能與其可產(chǎn)生碳青霉烯酶，細菌外膜蛋白丟失及其他耐藥機制有關(guān)[13]，應引起我們的高度重視。

綜上所述，對于DM患者應警惕其發(fā)生UTI的可能，DM-UTI多為高齡，且女性比例高，無癥狀細菌尿常見，多有腎功能受損，大腸埃希菌仍然為尿路感染的主要病原菌，需重視G-桿菌對碳青霉烯類藥物的耐藥情況，應給予細菌培養(yǎng)、藥敏試驗，并強化臨床合理用藥，做好預防與控制措施。

[1]寧立芬,汪玉珍,謝彬,等.泌尿系感染的病原菌分布及耐藥性調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2009,19(3):351-360.

[2]王寒旭,張德太.我國糖尿病流行病學危險因素分析[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學,2011,37(4):248-250.

[3]黃偉,李穎,周鋒,等.糖尿病患者泌尿系感染病原菌的耐藥現(xiàn)狀[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2012,22(4):852-853.

[4]陳允真.2型糖尿病患者尿路感染病原菌分布特點及其耐藥性研究[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學,2011,38(17):3621-3622.

[5]劉娟,白春艷,孫宏俠.老年人尿路感染的細菌培養(yǎng)結(jié)果分析及病原菌的耐藥性檢測[J].中國老年學雜志,2008,28(24): 2491-2492.

[6]向長港.老年患者尿路感染病原菌的耐藥性調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2011,21(7):1459-1460.

[7]卜一珊,韓曉文,徐彥貴.2型糖尿病合并泌尿系統(tǒng)感染常見病原菌耐藥性分析與對策[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2009,19(17): 2346-2349.

[8]周實華,秦克芝,馮海艷,等.尿路感染病原菌的耐藥性調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2010,20(1):127-128.

[9]翁幸鐾,糜祖煌.大腸埃希菌尿液分離株7種抗菌制劑外排泵基因研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2010,20(6):759-762.

[10]韋玉和,趙志勇,羅春媛.84例糖尿病伴大腸埃希菌尿路感染藥敏分析[J].醫(yī)學綜述,2008,14(18):149-151.

[11]余穎,樊國芳.2型糖尿病患者尿路感染病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2010,20(17):2694-2695.

[12]Nordmann P,Cuzon G,Nass T,et al.The real threat of Klebsiella pneumonia carbapenemase-producing bacteria[J].Lancet Infect Dis,2009,9(4):228-236.

[13]Bogaert P,Huang TD,Rodriguez VH,et al.Nosocomial infections caused by multidrug-resistant Pseudomonas putida isolates producing VIM-2 and VIM-4 metallo-β-lactamases[J].Journal of Antimicrobial Chemotherapy,2008,61(3):749-751.

R587.1

B

1003—6350（2014）07—1012—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.07.0391

2013-08-15)

朱俊。E-mail：zhujunnng@163.com