戰(zhàn)勇，于曉玲，梁萍，劉方義，程志剛，韓治宇，房立柱

1.中國人民解放軍總醫(yī)院　介入超聲科，北京　100853；2.中國人民解放軍第二五二醫(yī)院　超聲科，河北　保定　071000

常規(guī)超聲及超聲造影在肝臟占位性病變穿刺活檢中的應(yīng)用價(jià)值

戰(zhàn)勇1,2，于曉玲1，梁萍1，劉方義1，程志剛1，韓治宇1，房立柱1

1.中國人民解放軍總醫(yī)院介入超聲科，北京100853；2.中國人民解放軍第二五二醫(yī)院超聲科，河北保定071000

0　前言

肝臟占位性是一種臨床常見疾病，其病變種類繁多，部分病變聲像圖缺乏典型特征性表現(xiàn)，通過影像學(xué)及臨床表現(xiàn)無法得到準(zhǔn)確診斷[1-2]。彩超引導(dǎo)肝占位性病變穿刺活檢具有簡便、安全、確診率高等優(yōu)點(diǎn)，是目前臨床明確病理學(xué)診斷的首選方法[3-5]。在肝臟多發(fā)性占位性病變中，由于患者常合并肝硬化并呈多發(fā)小結(jié)節(jié)樣改變，某些小病灶難以清晰顯示，對(duì)于位置較深或靠近重要臟器(如膽囊、胃腸道）和大血管[6]，以及腫瘤回聲不均、消融治療后局部可疑復(fù)發(fā)病灶等，不僅容易出現(xiàn)穿刺失敗，而且有可能引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥。超聲造影引導(dǎo)下穿刺活檢有助于明確腫瘤的活性、壞死液化區(qū)域以及常規(guī)超聲分辨不清的微小腫瘤, 更準(zhǔn)確地定位取材, 從而進(jìn)一步提高穿刺活檢的成功率和確診率, 具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值[7]。本探討常規(guī)超聲及超聲造影在肝臟占位性病變穿刺活檢中的應(yīng)用價(jià)值。

1　資料和方法

1.1一般資料

回顧分析2010年1月-2010年3月在我科行常規(guī)超聲及超聲造影穿刺活檢的62例肝占位患者，其中常規(guī)超聲（U S）組病人55例，男38例，女17例，年齡27～85（60.5±12.8）歲。超聲造影（CEUS）組病人7例，男5例，女2例，年齡55～67（58.7±4.2）歲。所有患者均為我科消融治療前例行穿刺活檢患者或經(jīng)臨床及其他影像學(xué)檢查而難以明確診斷患者，對(duì)于常規(guī)超聲顯示不滿意病灶以及常規(guī)超聲穿刺未明確診斷病灶行超聲造影引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢，其中C EUS組有1例患者為U S組未能定性診斷患者。

1.2器械與設(shè)備

采用Acuson Sequoia512型超聲儀（SIEMENS），6L3探頭或4V1探頭，配套穿刺導(dǎo)向器。美國 Bard Magnum第三代自動(dòng)彈射式活檢槍及16G或18G 組織切割針。實(shí)時(shí)CEUS軟件對(duì)比脈沖序列（Contrast Pulse Sequences, CPS）。造影劑采用聲諾維SonoVue（Bracco）。

1.3穿刺活檢術(shù)前準(zhǔn)備

穿刺前對(duì)患者一般情況進(jìn)行評(píng)估，完善相關(guān)化驗(yàn)和檢查。

1.4經(jīng)皮穿刺活檢

U S組穿刺前行常規(guī)超聲檢查，明確肝內(nèi)病變的數(shù)目、部位、大小、形態(tài)、回聲、邊界以及與周圍重要臟器及血管關(guān)系等特點(diǎn)，彩色多普勒檢查腫瘤內(nèi)部及周邊血供狀態(tài)。CEUS組穿刺前先行CEUS檢查，明確病灶微灌注情況，準(zhǔn)確了解肝內(nèi)病灶造影特征以及有無壞死、液化區(qū)域，初步判斷占位病變的良、惡性。兩組患者均選擇距病灶路徑最短、無重要血管、神經(jīng)和內(nèi)臟部位為穿刺途徑。常規(guī)消毒、麻醉后，在超聲探頭支架引導(dǎo)下以16G或18G針進(jìn)針至病灶前緣，擊發(fā)活檢槍后迅速退針，重復(fù)上述操作2～3次，多點(diǎn)取材，以獲得滿意組織樣本。穿刺后傷口局部消毒并包扎，對(duì)于部分病灶血流較豐富以及進(jìn)針次數(shù)較多患者術(shù)后肌注或壺注凝血酶一支（1ku），局部加壓10～15mi n。患者留觀15～30mi n，無不適再回病房或離院。術(shù)后隨訪觀察患者有無并發(fā)癥。將所取組織標(biāo)本置于無菌濾紙條上，放入10%甲醛液標(biāo)本瓶內(nèi)送病理檢查。

1.5病理診斷與觀察指標(biāo)

所有送檢的組織標(biāo)本均行H E染色，必要時(shí)加做免疫組化，能得出明確病理診斷者為取材滿意，因組織標(biāo)本量較少或未取到有意義組織等未得出明確病理診斷者為取材不滿意。進(jìn)行手術(shù)治療者，比較穿刺后病理結(jié)果與手術(shù)切除后病理結(jié)果是否相符；未進(jìn)行手術(shù)治療者，比較穿刺后病理結(jié)果與根據(jù)病史、其他相關(guān)檢查及隨訪情況綜合所得的臨床診斷是否相符，隨訪≥6個(gè)月。

2　結(jié)果

2.1穿刺活檢診斷結(jié)果

62例患者均順利完成穿刺活檢，穿刺成功率100%。U S組病灶大小1.2～12.9cm（平均3.89cm），進(jìn)針次數(shù)2～4次（平均2.9次），惡性41灶，良性14灶，定性診斷率為93.6%（55/57），見表1。經(jīng)術(shù)后病理及臨床隨訪確診，穿刺定性診斷的55例與最終結(jié)果均相符合，穿刺定性診斷符合率為100%（55/55）。2例未定性診斷的病例中1例病理表現(xiàn)為肝細(xì)胞濁腫，另見小片增生的纖維組織及異性上皮細(xì)胞，組織太少，無法明確診斷。另1例病理表現(xiàn)為穿刺標(biāo)本局限，且大部分區(qū)域壞死明顯。上述第1例最終經(jīng)造影引導(dǎo)下穿刺活檢診斷為惡性，另1例最終經(jīng)手術(shù)切除診斷為惡性。C EUS組病灶大小0.8～5.5cm（平均2.8cm），進(jìn)針次數(shù)3次/例，惡性5灶，良性2灶，均得到明確定性診斷，定性診斷率為100%（7/7），見表1。經(jīng)術(shù)后病理及臨床隨訪確診，穿刺定性診斷的7例與最終結(jié)果均相符合，穿刺定性診斷符合率為100%（7/7）。其中1例同時(shí)行中心部壞死區(qū)域抽液酒精凝固治療，見圖1；1例為常規(guī)超聲引導(dǎo)下穿刺未能明確診斷而造影引導(dǎo)下穿刺活檢最終明確診斷，見圖2；2病灶位置較深、周邊結(jié)構(gòu)關(guān)系不清楚，見圖3；3例為增強(qiáng)MR顯示尚清而常規(guī)超聲分辨不清。

表1　穿刺活檢診斷結(jié)果

圖1　超聲造影引導(dǎo)下肝內(nèi)囊實(shí)性占位穿刺活檢聲像圖A：超聲造影示腫瘤周邊實(shí)性部分可見環(huán)形增強(qiáng)，中心壞死液化區(qū)域未見增強(qiáng)；B：造影劑消退后對(duì)有活性部分穿刺活檢，隨后對(duì)中心液化壞死區(qū)域抽液，抽出黃色渾濁類膿性伴有少許血性液體36mL。該病變最后診斷為轉(zhuǎn)移性鱗癌。

圖2　常規(guī)超聲穿刺活檢未明確診斷，后行造影引導(dǎo)下穿刺活檢聲像圖A：常規(guī)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢B：超聲造影引導(dǎo)下穿刺活檢，進(jìn)針至血供豐富的病灶內(nèi)偏左側(cè)、左上方及右側(cè)近周邊處分別取出魚肉樣白色透明組織3條。該病變最后診斷為神經(jīng)內(nèi)分泌癌。

圖3　超聲造影引導(dǎo)下肝內(nèi)低回聲腫塊穿刺活檢聲像圖A：超聲造影示：腫瘤動(dòng)脈期呈低增強(qiáng)，門脈、延遲期呈等增強(qiáng)，隨后中心廓清；B：造影劑消退后低回聲腫塊穿刺活檢。該病變最后診斷為轉(zhuǎn)移性腺癌。

2.2并發(fā)癥

兩組中僅U S組有5例患者出現(xiàn)疼痛，均為穿刺后一過性肝區(qū)或右肩部疼痛，對(duì)癥治療后癥狀很快消失；有1例通過穿刺后彩色多普勒超聲觀察疑似肝內(nèi)穿刺針道少許出血，經(jīng)給予壺注血凝酶后癥狀很快消失；兩組均無氣胸、腹腔內(nèi)出血、 針道種植等并發(fā)癥發(fā)生, 無一例與穿刺相關(guān)的死亡發(fā)生。

3　討論

超聲引導(dǎo)穿刺活檢在肝占位性病變中應(yīng)用最為廣泛，常規(guī)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢具有以下優(yōu)點(diǎn)[8-11]: ① 取材成功率、定性診斷率高；② 可同時(shí)進(jìn)行多病灶以及多點(diǎn)穿刺活檢取材，重復(fù)性好；③ 操作方便、穿刺時(shí)間短、病人痛苦小、安全性高、無輻射等；④ 能對(duì)臟器和病變進(jìn)行任意角度掃描, 實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示病灶血流及針尖、穿刺針道的確切位置等情況，有利于選擇合適的穿刺途徑, 即最短的穿刺距離, 最安全的進(jìn)針路線。因此, 常規(guī)超聲引導(dǎo)穿刺是肝占位性病變明確病理診斷的首先方法。從我科隨機(jī)抽取2010年1月～2010年3月行穿刺活檢的肝占位患者來看，行常規(guī)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢人數(shù)明顯高于超聲造影引導(dǎo)下穿刺活檢人數(shù)，應(yīng)用更為廣泛。本組研究顯示常規(guī)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率分別為95.3%（41/43）、100%（14/14）及93.6%（55/57），與國外文獻(xiàn)報(bào)道大致相符[12-13]。其中2例未能明確診斷，原因可能是未能取到有活性組織或所取組織有限。由于病灶內(nèi)不同位置的病理表現(xiàn)可能存在不同，另穿刺活檢所獲得的組織標(biāo)本有限， 如何提取到具有活性組織標(biāo)本來反映病灶本質(zhì)特性，是提高陽性檢出率的關(guān)鍵[14]。

近些年來新型超聲造影劑S o n o Vue的研究和發(fā)展, 使超聲造影可以實(shí)時(shí)跟蹤微氣泡的灌注過程而實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤不同時(shí)相的實(shí)時(shí)灰階動(dòng)態(tài)觀察，提高鑒別一些疑難病例的準(zhǔn)確度，為許多疾病的診斷及介入性治療后療效評(píng)價(jià)提供了更廣闊的應(yīng)用前景[15-16]，與其他造影劑相比，超聲造影劑獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)在于通過肺排泄，過敏性反應(yīng)發(fā)生率極低，更適合肝腎功能較差患者。超聲造影引導(dǎo)下穿刺活檢可以彌補(bǔ)常規(guī)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的不足，尤其是對(duì)常規(guī)超聲顯示不滿意病灶、靠近重要臟器或與周邊結(jié)構(gòu)顯示不滿意病灶、內(nèi)部結(jié)構(gòu)不均的大病灶以及肝癌介入治療后病灶,可以進(jìn)一步提高穿刺的取材滿意率、定性診斷率, 降低并發(fā)癥[17]。因此, 對(duì)超聲造影引導(dǎo)肝占位性病變穿刺活檢具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

如何在提高穿刺檢出陽性率的同時(shí)盡可能的避免并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)者在不斷提高經(jīng)驗(yàn)技巧的同時(shí)需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及禁忌癥，有下述情況者應(yīng)視為穿刺禁忌；① 嚴(yán)重心、腦、肺疾病患者，身體狀況差，不能配合；② 有明顯出血傾向或嚴(yán)重貧血患者，如凝血功能障礙、血小板減少，近期服用抗凝藥等；③ 無安全進(jìn)針入路；④ 合并其他部位感染及血象明顯升高者。

根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)提高肝內(nèi)腫物穿刺成功率、陽性率應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：① 穿刺針快速突破肝包膜，在進(jìn)入肝包膜及腫塊處, 均應(yīng)讓患者短暫屏氣, 以免呼吸造成移動(dòng)，清晰顯示病灶后方可穿刺取材，切記穿刺針不能亂攪動(dòng)；② 對(duì)于肝內(nèi)較小的占位性病變，穿刺時(shí)應(yīng)將探頭多切面顯示針尖,避開偽像干擾， 使其準(zhǔn)確到達(dá)指定目標(biāo)；③ 對(duì)于腫瘤較大并伴有液化壞死時(shí)要盡量避免在腫瘤內(nèi)部缺血壞死區(qū)域取材，盡量在腫瘤的邊緣取材，以提高檢出率；④ 對(duì)于某些常規(guī)超聲難以被顯示的小病灶或者某些位置深在以及比鄰危險(xiǎn)部位的病變，以及伴有液化壞死的病變需在超聲造影引導(dǎo)下穿刺活檢提高陽性檢出率；⑤ 對(duì)于常規(guī)超聲引導(dǎo)下穿刺未能明確病理診斷以及消融治療后局部可疑復(fù)發(fā)病灶患者需采用超聲造影引導(dǎo)下穿刺活檢提高陽性檢出率。

綜上所述, 超聲引導(dǎo)下穿刺活檢對(duì)肝占位性病變的穿刺成功率以及病理診斷準(zhǔn)確率高、操作方便、創(chuàng)傷小、重復(fù)性好、安全性高，是獲得病理診斷的首選方法。超聲造影指導(dǎo)穿刺活檢, 有助于確認(rèn)病變的活性、壞死液化區(qū)域以及常規(guī)超聲分辨不清的微小腫瘤, 更準(zhǔn)確地定位取材, 從而提高經(jīng)皮穿刺活檢的成功率和確診率, 具有臨床指導(dǎo)意義；對(duì)于診斷消融治療后病灶可疑局部復(fù)發(fā)以及常規(guī)穿刺未明確診斷患者再穿刺同樣具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。肝臟穿刺活檢需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及禁忌癥,通過術(shù)者不斷積累經(jīng)驗(yàn)技巧，術(shù)前認(rèn)真準(zhǔn)備、術(shù)中規(guī)范操作、術(shù)后密切監(jiān)測，從而可最大程度減少并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到預(yù)期診斷或治療目的[18]。

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本文作者：戰(zhàn)勇，在讀碩士。研究方向：介入性超聲。

作者郵箱：zhanyong6670@sina.com

[中圖分類號(hào)]R445.1；R735.7

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

doi：10.3969/j.issn.1674-1633.2014.02.060

[文章編號(hào)]1674-1633(2014)02-0164-04

收稿日期：2013-10-12修回日期：2013-12-25基金項(xiàng)目 ：國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81171358）。

通訊作者：于曉玲，博士生導(dǎo)師，解放軍總醫(yī)院介入超聲科副主任。

Effectiveness of Conventional US versus CEUS in Biopsies of Hepatic Space-Occupying Lesions

ZHAN Yong1,2, YU Xiao-ling1, LIANG Ping1, LIU Fang-yi1, CHENG Zhi-gang1, HAN Zhi-yu1, FANG Li-zhu1
1.Department of Interventional Ultrasonography, The General Hospital of the People's Liberation Army, Beijing 100853, China; 2. Department of Ultrasonography, No.252 Hospital of the People's Liberation Army, Baoding Hebei 071000, China

[摘要]目的探討常規(guī)超聲（U S）及超聲造影（CEUS）在肝臟占位性病變穿刺活檢中的應(yīng)用價(jià)值。方法選取2010年1月～2010年3月我科穿刺活檢的肝占位病變患者62例，其中行彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢者（U S組）55例，超聲造影引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢者（CEUS組）7例，以所取組織能夠作出明確病理診斷為取材滿意，隨訪≥6個(gè)月，以術(shù)后病理診斷或隨訪影像學(xué)檢查結(jié)果為最終臨床診斷并隨訪觀察有無并發(fā)癥。結(jié)果兩組穿刺病灶共64個(gè)，穿刺成功率100%，其中U S組中55灶明確了病理學(xué)診斷，定性診斷率96.5%（55/57）。穿刺定性診斷符合率100%（55/55）。穿刺患者中有5例出現(xiàn)一過性術(shù)中疼痛，1例疑似出現(xiàn)針道少量出血，經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀很快消失。CEUS組中7灶明確了病理學(xué)診斷，定性診斷率100%（7/7）。穿刺定性診斷符合率100%（7/7）。結(jié)論超聲引導(dǎo)下穿刺活檢對(duì)肝占位性病變的穿刺成功率以及病理診斷準(zhǔn)確率高, 是獲得病理診斷的首選方法。超聲造影指導(dǎo)穿刺活檢, 有助于確認(rèn)病變的活性、 壞死液化區(qū)域以及常規(guī)超聲分辨不清的微小腫瘤，能更準(zhǔn)確地定位取材，從而提高穿刺檢出陽性率，具有臨床指導(dǎo)意義。

[關(guān)鍵詞]超聲檢查；造影劑；肝腫瘤；活組織檢查；針吸；穿刺活檢

Abstract：ObjectiveTo assess the effectiveness of conventional US (Ultrasound) versus CEUS (Contrast-Enhanced Ultrasound) in biopsies of hepatic space-occupying lesions.MethodsAmong62patients who had undergone biopsies of hepatic space-occupying lesions fromJanuary, 2010to March, 2010, US-guided biopsies were performed in55cases (the US group) versus the CEUS-guided biopsies in7cases (the CEUS group). The up-to-standard tissues taken frompatients for biopsies should be able to be well identif i ed for pathological diagnosis. Having been followed up for at least6-month, all the patients were clinically diagnosed according to their post-operative pathological diagnosis or follow-up imaging examination results, and were observed for any associated complications.ResultsThere were a total of64lesions involved in this study as the puncture sites with the 100% puncture success rate. Of the US group,55lesions were pathologically diagnosed with the96.5% (55/57) qualitative diagnosis rate and the 100% (55/55) qualitative diagnosis coincidence rate;5patients suffered fromtransient intraoperative pain and 1patient was suspected to have slight bleeding in the needle tract, all of which were freed fromsuch symptoms after symptomatictreatment. Of the CEUS group,7lesions were diagnosed pathologically with the 100% (7/7) qualitative diagnosis rate and the 100% (7/7) qualitative diagnosis coincidence rate.ConclusionThe conventional US-guided biopsy demonstrated great rates of success in biopsies performed in patients with hepatic space-occupying lesions and its excellent ability to give accurate pathological diagnosis of above-mentioned lesions, and was highly recommended as the fi rst alternative for acquisition of pathological diagnosis. The CEUS-guided biopsy was helpful to identify the activity or liquefactive necroses of the lesions and distinguish small lesions that cannot be revealed by conventional US. In comparison with conventional US, CEUS allowed for more accurate positioning of the lesions, thereby improving the positive detection rates of puncture points and providing clinical guidance.

Key words：ultrasonography; contrast agent; liver tumors; biopsy; needle suction; punch biopsy