裘 濤 孔麗婭 陶水良 張偉駿 陳 眉△

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310006；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310006）

ROC分析卒中早期各因素對預(yù)測PSD的價值*

裘 濤1孔麗婭2陶水良2張偉駿1陳 眉1△

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310006；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310006）

目的 對缺血性卒中早期各相關(guān)因素及中醫(yī)證侯要素的演變進(jìn)行初步的研究，從中醫(yī)證素角度早期預(yù)測卒中后抑郁（PSD）的發(fā)生。方法 回顧性調(diào)查研究急性缺血性卒中患者，研究首發(fā)急性缺血性中風(fēng)患者的中醫(yī)證候要素的動態(tài)演變規(guī)律及與PSD發(fā)生之間的關(guān)系，尋找可能促成PSD發(fā)生的危險因素。結(jié)果 通過ROC分析中醫(yī)證候要素對早期預(yù)測PSD的價值可知，發(fā)病初期的痰證積分＞9.5分，血瘀積分＞13.5分的患者其以后發(fā)生PSD事件可能性較大。到14d時通過痰濕、血瘀、氣虛等證素預(yù)測PSD靈敏度及特異度均較好。結(jié)論 動態(tài)觀察急性缺血性卒中患者中醫(yī)證候要素演變，尤其對疾病發(fā)展過程中痰濕、血瘀、氣虛證明顯的患者積極做好PSD的二級預(yù)防工作，減少PSD事件的發(fā)生。

缺血性卒中 卒中后抑郁 中醫(yī)證素 ROC分析

卒中后抑郁（PSD）是中風(fēng)后患者最常見的情緒障礙，影響卒中的康復(fù)進(jìn)程，給患者、家庭及社會都造成了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。目前對PSD發(fā)生的相關(guān)因素研究是醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)之一。早期診斷PSD具有挑戰(zhàn)性，尤其是在中風(fēng)的急性期，往往不被人們識別和/或得到有效的治療。研究發(fā)現(xiàn)PSD的發(fā)生多在中風(fēng)后1個月內(nèi)［1-3］。大量的研究表明性別、年齡、病灶等多種因素可能與預(yù)后相關(guān)［4-6］。本研究通過對缺血性卒中早期各相關(guān)因素及中醫(yī)證侯要素的演變進(jìn)行初步的研究，探尋可能促成PSD發(fā)生的危險因素，從中醫(yī)證素角度早期預(yù)測PSD的發(fā)生?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取浙江省中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科在2009年1月至2010年12月發(fā)病72h內(nèi)入院的急性缺血性中風(fēng)病患者。西醫(yī)的診斷符合缺血性腦血管病的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。中醫(yī)中風(fēng)病的診斷符合《中風(fēng)病中醫(yī)診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》［8］。PSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在急性缺血性腦血管病發(fā)生后，同時符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版（CCMD-Ⅲ）抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)和美國精神障礙診斷統(tǒng)計手冊第4版（DSM-IV）的抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 觀察指標(biāo) 人口統(tǒng)計學(xué)資料和一般情況資料包括姓名、性別、民族、年齡、婚姻、文化程度等。缺血性卒中牛津郡社區(qū)卒中研究（OCSP）分型［9］。中醫(yī)證候要素評定依據(jù)《缺血性中風(fēng)證候要素診斷量表》。神經(jīng)功能缺損程度評分采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）［10］。漢密爾頓抑郁量表17項(xiàng)版本（HAMD-17）［11］評分劃定抑郁嚴(yán)重程度。

1.3 研究方法 從入院當(dāng)日（發(fā)病72h內(nèi)）到發(fā)病14d及發(fā)病28d的3個不同時點(diǎn)，采用《缺血性中風(fēng)證候要素診斷量表》動態(tài)采集中風(fēng)病病程演變過程中的中醫(yī)癥狀、舌象和脈象信息，依據(jù)《缺血性中風(fēng)證候要素診斷量表》對風(fēng)、火、痰、瘀、氣虛、陰虛6個基本證候進(jìn)行評分、判斷。同時對所有患者從入院當(dāng)日和發(fā)病14d、發(fā)病28d 3個不同時點(diǎn)進(jìn)行NIHSS評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析在SPSS 17.0軟件平臺上進(jìn)行。正態(tài)計量資料以（±s）表示，兩組組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。偏態(tài)資料通過數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布資料。定性資料一般采用頻數(shù)描述，χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析：正態(tài)分布相關(guān)分析采用Pearson法，偏態(tài)分布采用Spearman法。采用Logistic回歸對可能影響HAMD的變量進(jìn)行多元分析。對與HAMD［H1］相關(guān)證候變量進(jìn)一步采用受試者工作特征曲線（ROC）進(jìn)行分析，確定陽性的診斷界值。并對診斷界值進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

采用Logistic回歸見表1。對急性缺血性卒中發(fā)生時的年齡、性別、OCSP分型、卒中部位、NIHSS評分、風(fēng)、火、痰、瘀、氣虛、陰虛等6個證素積分等可能影響HAMD異常情況的變量進(jìn)行多元分析，納入標(biāo)準(zhǔn)和剔除標(biāo)準(zhǔn)均為0.05。最后納入變量有NIHSS分值、痰濕積分和血瘀積分。

表1 急性缺血性卒中早期各因素對PSD有診斷價值變量篩選

對以上因素進(jìn)一步采用受試者工作特征曲線（ROC）進(jìn)行分析見圖1。確定PSD的診斷界值，并對診斷界值進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。ROC分析：敏感度，亦稱真陽性率（TPF）；特異度，也叫真陰性率；1-特異度為假陽性率（FPF）。ROC曲線下面積（記為Az）可反映診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確性大小，這一指標(biāo)取值范圍為0.5-1，完全無價值的診斷Az=0.5，完全理想的診斷Az=1。一般認(rèn)為Az為0.5-0.7時，表示診斷準(zhǔn)確性較低，0.7-0.9表示診斷準(zhǔn)確性為中等，0.9以上表示診斷準(zhǔn)確性較高。Youden指數(shù)為真陽性率與假陽性率之差，即等于（TPF-FPF）。Youden指數(shù)最大者為最佳閾值。當(dāng)NIHSS分值取值為9.5分時，真陽性率為42.9％，假陽性率為3.5％，真陽性率和假陽性率之差最大，故NIHSS分值預(yù)測PSD成立的最佳閾值診斷界點(diǎn)為9.5分，曲線下面積（Az）為0.74（SE：0.033。95％C.I：0.672～0.802）。

圖1 NIHSS分值對PSD診斷的ROC曲線（AUC=0.74）

同理可知，痰濕積分預(yù)測PSD成立的最佳閾值診斷界點(diǎn)為9.5分，曲線下面積（Az）為0.76（SE：0.033。95％C.I：0.696～0.823）。見圖2。

圖2 痰濕積分對PSD診斷的ROC曲線（AUC=0.76）

血瘀積分預(yù)測PSD成立的最佳閾值即診斷界點(diǎn)為13.5分，曲線下面積（Az）為0.65（SE：0.035。95％ C.I：0.583-0.722）。見圖3。

3 討論

中風(fēng)病病機(jī)復(fù)雜，癥狀紛繁，其中痰濕證、血瘀證、氣虛證是中風(fēng)病的常見證候之一，在抑郁癥的發(fā)生、發(fā)展過程中也占據(jù)重要的地位。痰在卒中發(fā)生發(fā)展中占據(jù)重要地位，是其發(fā)生的重要病理因素?！峨s病廣要》曰“中風(fēng)證，卒然暈倒，昏不知人，或痰涎壅盛，咽喉作聲，或口眼喎斜，手足癱瘓，或半身不遂，或舌強(qiáng)不語……昏亂暈倒，皆痰為之”?！度驑O·病證方論》有“七情擾亂，郁而生痰”之論。可見，痰既是引起卒中的重要證素，亦是情志病發(fā)生過程重點(diǎn)的致病因素和病理產(chǎn)物，與卒中后抑郁癥緊密相關(guān)。

圖3 血瘀積分對PSD診斷的ROC曲線（AUC=0.652）

痰瘀其作為一種病理狀態(tài)可持續(xù)存在于卒中的發(fā)生、演變過程中。在卒中演變?yōu)镻SD的過程中，痰濕、血瘀常相兼為患，究其原因，痰瘀是人體臟腑氣血失和、津液運(yùn)化失常的病理產(chǎn)物，均為有形之邪，黏膩重濁，困阻氣機(jī)，瘀滯經(jīng)脈，妨礙氣血流通，蒙蔽神明，為導(dǎo)致中風(fēng)病病情反復(fù)、變生他病的病理基礎(chǔ)。

腦卒中多與正氣虧虛有關(guān)。早在《靈樞·刺節(jié)真邪》作了比較明確的描述，“虛邪客于身半，其入深，內(nèi)居營衛(wèi)。營衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯”。歷代名家諸如李東垣、張景岳、王清任均認(rèn)為氣虛與中風(fēng)關(guān)系匪淺。而久病必虛、久病必瘀（郁），臟腑功能受損，正氣虧虛，進(jìn)一步影響到氣機(jī)的升降出入，使氣機(jī)郁滯不暢，抑郁之證則應(yīng)生。說明正氣虧虛既是卒中的重要的發(fā)病因素，也是郁證發(fā)病的內(nèi)在病因。即因虛而郁，因郁而病。

因此，風(fēng)、火、痰、瘀、氣虛、陰虛等多種因素導(dǎo)致卒中，而患者面對突如其來的生理功能障礙往往產(chǎn)生憂愁、思慮等不良情緒，痰瘀、正虛、氣郁又可加重臟腑虛衰功能失常。故而中風(fēng)后郁證的形成以痰瘀互滯、正氣虧虛、氣機(jī)郁滯為主要特點(diǎn)。本病虛實(shí)錯雜，互為因果，因此臨床上應(yīng)在綜合考慮其“痰、瘀、虛、郁”的病理特點(diǎn)基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證論治。

采用ROC分析卒中早期各因素發(fā)現(xiàn)，在急性缺血性卒中發(fā)病初期，若NIHSS分值＞9.5分，痰證積分＞9.5分，血瘀積分＞13.5分的患者其以后發(fā)生PSD事件的概率較高。因此，通過中醫(yī)證候?qū)W的研究，臨床醫(yī)師應(yīng)對上述因子積分高于診斷界點(diǎn)時的患者予以重視，可進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測，必要時予以干預(yù)，防止PSD事件的發(fā)生，對中醫(yī)證候要素動態(tài)演變的觀測使早期預(yù)測PSD成為可能。

目前對PSD的診斷主要依賴臨床表現(xiàn)和相關(guān)心理量表。對中醫(yī)證候要素的觀測為臨床提供了一種簡單可行的診斷方法，這些參數(shù)通過觀察患者的臨床表現(xiàn)就可獲取，方便臨床對急性缺血性卒中患者進(jìn)行PSD高危人群的篩查，具有較高的臨床價值和實(shí)踐意義。

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The Value of ROC Analysis of Factors in Early Stage on Predicting PSD

QIU Tao，KONG Liya，TAO Shuiliang，et al.
The First Affiliated Hopital of Zhejiang Traditional Chinese Medical University

Objective：Focused on preliminary investigation of relevant factors in early stage of ischemic stroke and TCM syndrome elements evolution so as to predict the occurrence of PSD in view of TCM syndrome.Methods：Dynamic evolution of TCM syndrome elements of acute ischemic stroke patients and their relations to PSD were retrospectively studied and the risk factors which may induce to PSD were investigated.Results：Through the value of ROC analysis of TCM syndrome factors predicting PSD，phlegm syndrome score higher than 9.5 and blood stasis syndrome score higher than 13.5 proved higher incidence of PSD.After 14 days，syndrome factors such as phlegm-damp，blood stasis and Qi deficiency had good predictive sensitivity and specificity.Conclusion：Clinicians shall dynamically observe the development of syndrome factors in patients，especially for patients with syndromes evolution of phlegm，blood stasis and Qi deficiency.PSD secondary prevention work shall be prepared for such patients in order to reduce PSD in advance.

Ischemic stroke；Post-stroke depression；TCM syndrome elements；ROC analysis

R743.3

B

1004-745X（2014）10-1810-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.10.014

2014-05-13）

浙江省中醫(yī)藥管理局科研課題（2011ZA033）；浙江省中醫(yī)藥管理局課題（2012ZB050）；浙江省中醫(yī)藥管理局課題（2008GA009）

△通信作者