韓年華，王維平，姜璐

(揚州市江都人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 揚州 225200)

血液透析濾過對糖尿病腎衰竭患者微炎癥和胰島素抵抗的影響

韓年華，王維平，姜璐

(揚州市江都人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 揚州 225200)

目的觀察血液透析濾過對糖尿病維持性血液透析(MHD)患者微炎癥和胰島素抵抗的影響。方法選擇MHD患者56例，病情穩(wěn)定，已排除急性感染及其他活動性疾病。隨機(jī)分為常規(guī)血液透析組(27例)和血液透析濾過組(29例)。治療6個月，分別觀察兩組患者治療前后hsCRP、IL-6、甲狀旁腺素(PTH)和穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)。結(jié)果HOMA-IR與hsCRP、IL-6相互之間呈正相關(guān)(P＜0.05)。血液透析濾過組hsCRP、IL-6、PTH和HOMA-IR與治療前相比顯著下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而普通血液透析組治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論MHD患者存在微炎癥狀態(tài)和胰島素抵抗，血液透析濾過較低通量透析能明顯改善糖尿病維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)和胰島素抵抗。

血液透析濾過；炎癥；胰島素抵抗

維持性血液透析(Maintenance hemodialysis，MHD)患者存在一種微炎癥狀態(tài)，是并發(fā)心血管事件的獨立危險因素，而心血管疾病是透析患者最主要的并發(fā)癥和首要的死亡原因。研究顯示，微炎癥和胰島素抵抗(Insulin resistance，IR)與慢性腎臟病患者的心血管死亡密切相關(guān)[1-2]，而糖尿病腎病終末期腎衰竭患者體內(nèi)普遍存在IR，IR是指胰島素的外周靶器官及靶組織對內(nèi)源性和外源性胰島素的敏感性和反應(yīng)性降低，從而導(dǎo)致人體胰島素難以產(chǎn)生正常生理效應(yīng)的一種狀態(tài)。國內(nèi)多采用低通量濾器進(jìn)行血液透析，對中大分子毒素的清除不夠充分，亦不能明顯改善微炎癥和IR，本研究旨在觀察血液透析濾過對糖尿病MHD患者微炎癥和IR的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2010年10月至2012年11月行血液透析的糖尿病腎病患者56例，均為2型糖尿病腎病所致終末期腎衰竭患者。所有患者均接受常規(guī)維持性血液透析治療半年以上，采用隨機(jī)、對照的方法分為常規(guī)血液透析(HD)組(27例)和血液透析濾過(HDF)組(29例)，兩組年齡、性別、透析間期的血壓控制情況、糖化血紅蛋白、空腹血糖(Fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、空腹血漿胰島素(Fasting plasma insulin，F(xiàn)INS)、尿素清除指數(shù)(kt/v)等指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。HD組中男性17例，女性10例，年齡44～71歲，平均(52.3±9.7)歲，HDF組中男性19例，女性10例，年齡42～73歲，平均(53.1±10.6)歲。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)入選前1個月發(fā)生急性心腦血管事件、急性感染；合并肝功能異常、惡性腫瘤、精神疾?。皇褂眉に鼗蛎庖咭种苿┏^3個月等；合并原發(fā)性甲狀旁腺功能異常的患者。

1.3 治療方法HDF組患者每周行HDF治療1次和HD治療2次，HD組每周行HD治療3次，每次透析治療4 h。HD采用Fresenius F7HPS透析器，聚砜膜，面積1.3 m2，HDF采用金寶17R聚酰胺膜血濾器，膜面積1.7 m2，置換液采用后稀釋法。兩組均采用前臂動靜脈內(nèi)瘺作為血管通路，采用碳酸氫鹽透析液，低分子肝素鈉抗凝，血流量200～250 ml/min，透析液流量500 ml/min，kt/v維持在1.2以上。兩組患者均常規(guī)口服鈣拮抗劑、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、鐵劑及注射EPO、補鈣等治療。所有患者在血透前、晨起空腹8～12 h采血，離心分離血清后，-20℃保存待檢。

1.4 檢測指標(biāo)分別檢測兩組MHD患者治療前及治療6個月后的空腹血糖(FPG)、空腹血漿胰島素(FINS)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、血尿素氮、肌酐及炎癥因子高敏C反應(yīng)蛋白(High sensitive C-reactive protein，hs-CRP)、白介素6(IL-6)、甲狀旁腺素(Parathyroid hormone，PTH)、kt/v等(透析后標(biāo)本在治療結(jié)束前10 min內(nèi)采集靜脈血)。

1.5 檢測方法FPG、HbA1c、血尿素氮、肌酐采用全自動生化儀檢測，F(xiàn)INS、PTH采用放射免疫法測定，IL-6、hsCRP采用ELISA方法檢測。IR用穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)(Homeostasis model assessment insulin resistance index，HOMA-IR)公式進(jìn)行評價，HOMA-IR=空腹血糖(mmol/L)×空腹胰島素(mUI/L)/ 22.5[3]。該指標(biāo)為非正態(tài)分布，轉(zhuǎn)換為自然對數(shù)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件處理。所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，計量資料成組比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MHD患者HOMA-IR與hs-CRP、IL-6的關(guān)系將56例MHD患者血清HOMA-IR與hs-CRP、IL-6水平行相關(guān)分析，結(jié)果提示HOMA-IR與hs-CRP、IL-6呈正相關(guān)(r=0.821 1，r=0.876 5，P＜0.05)。

2.2 透析6個月后HDF組和HD組各項指標(biāo)的比較兩組患者治療前后FPG、HbA1c差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，治療后HDF組的FINS、HOMA-IR、IL-6、hs-CRP、PTH較治療前顯著下降(P＜0.05)，TC、TG下降、kt/v較治療前上升，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；而HD組較治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，治療后HDF組與HD組比較，F(xiàn)INS、HOMA-IR、IL-6、hs-CRP、PTH差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后各項指標(biāo)和HOMA-IR的變化()

表1 兩組患者治療前后各項指標(biāo)和HOMA-IR的變化()

注：治療后與常規(guī)血液透析組比較，aP＜0.05。

指標(biāo)對照組(n=27)治療組(n=29) kt/v TC(mmol/L) TG(mmol/L) hs-CRP(mg/L) IL-6(ng/L) PTH(pmol/L) FPG(mmol/L) HbA1c(mmol/L) FINS(mU/L) HOMA-IR治療前1.32±0.25 5.12±1.41 1.78±0.75 8.78±4.45 90.17±39.23 470.37±106.14 9.85±4.32 7.6±1.5 15.18±5.18 1.54±0.65治療后1.33±0.31 4.32±1.78 1.49±0.91 7.02±2.85 102.32±28.42 487.24±120.64 8.27±3.68 7.1±1.7 17.5±4.81 1.29±0.39 t值0.1305 1.8306 1.2778 1.7306 1.3033 0.5456 1.4467 1.1460 1.7054 1.7137 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05治療前1.35±0.29 4.97±2.22 1.88±1.12 7.92±3.81 102.25±30.27 520.7±101.25 10.25±3.48 8.2±1.6 17.28±5.13 1.62±0.56治療后1.41±0.28 3.89±1.87 1.47±0.86 4.97±2.68 85.29±24.87 401.41±112.71 8.97±3.17 7.8±1.3 12.25±3.02 0.91±0.48 t值0.8015 2.0037 1.5636 3.4104a2.3313a4.2400a1.4643 1.0449 4.5503a5.1839aP值＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05

3 討論

終末期腎衰竭是糖尿病最主要、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其預(yù)后普遍較其他原發(fā)病所致的腎衰竭患者差，相當(dāng)多的患者死于心腦血管并發(fā)癥。近年來，微炎癥狀態(tài)、IR及脂質(zhì)代謝異常在促進(jìn)腎小球硬化進(jìn)展及導(dǎo)致心腦血管并發(fā)癥方面的研究日益受到重視。MHD患者存在的微炎癥狀態(tài)是一種非病原微生物感染引起的沒有全身或局部明顯感染的臨床征象，是指機(jī)體在內(nèi)毒素、各種化學(xué)物質(zhì)、補體、免疫復(fù)合物等刺激下，單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)被激活，以全身循環(huán)中炎性蛋白、炎癥細(xì)胞因子如hs-CRP、IL-6等釋放為中心的炎癥反應(yīng)，具有持續(xù)性和相對隱匿性。IR在2型糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展中起著重要作用，它不僅是導(dǎo)致糖尿病的直接原因，也是糖尿病心腦血管并發(fā)癥形成的基礎(chǔ)[4]。MHD患者IR與多種因素有關(guān)，包括胰島素清除減少、胰島素結(jié)合活性降低、貧血、尿毒癥毒素蓄積、代謝性酸中毒、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和炎癥等[1]，另外，血脂異?？赡芤矃⑴c了IR[5-6]。微炎癥狀態(tài)可能通過某種途徑導(dǎo)致胰島素受體缺陷而加重IR，并直接或間接參與脂質(zhì)代謝異常，同時，IR和脂質(zhì)代謝異常也可加重炎癥狀態(tài)[7]，IR、微炎癥、營養(yǎng)不良、氧化應(yīng)激、脂質(zhì)代謝異常等可能共同參與了終末期腎病心血管疾病的發(fā)生[2]，減輕炎癥反應(yīng)以及改善IR有助于提高患者生存質(zhì)量。

當(dāng)小分子溶質(zhì)的清除達(dá)到一定目標(biāo)后，繼續(xù)增加小分子水溶性物質(zhì)的清除并不能降低透析患者的病死率，提示尿毒癥毒素中不只小分子水溶性毒素對患者的預(yù)后發(fā)揮作用。常用的低通量血液透析其透析膜孔徑較小，僅能清除小分子毒素，對于CRP、IL-6、PTH等中大分子量物質(zhì)效果欠佳，易引起并發(fā)癥。HDF是在血液透析基礎(chǔ)上使用高通透性的濾器，提高超濾率，從血液中濾除含毒素的液體，同時輸入等量置換液，使溶質(zhì)彌散和對流同時進(jìn)行。因此，HDF能有效清除中分子物質(zhì)，減少透析并發(fā)癥，延長生存期，降低病死率[8]。研究表明，應(yīng)用HDF可以改善透析患者的微炎癥狀態(tài)及脂代謝[9-10]。劉海軍[11]觀察發(fā)現(xiàn)應(yīng)用HDF治療可以改善非糖尿病腎病血液透析患者IR狀況。本研究結(jié)果證實，HDF組6個月后hs-CRP、IL-6、PTH水平明顯低于HD組，有效減輕了患者的炎癥狀態(tài)。同時，與HD組比較，HDF改善IR的作用明顯，而HD組炎癥介質(zhì)、PTH等指標(biāo)變化不明顯，考慮與HDF更好地清除毒素有關(guān)，減輕了對胰島β細(xì)胞及胰島素受體刺激，減少了FINS的釋放，同時，透析增加了對血漿胰島素的清除，降低FINS水平，最終導(dǎo)致HOMA-IR水平下降，改善了IR。此外，血清hs-CRP、IL-6水平與胰島素抵抗存在明顯相關(guān)性，與Sit等[1]的研究結(jié)果相一致。提示HDF改善胰島素抵抗可能是通過改善患者的微炎癥狀態(tài)來實現(xiàn)的；但微炎癥狀態(tài)與IR之間是否直接相互影響則尚不清楚，有待前瞻性、多樣本、多中心的研究來證實。

本研究結(jié)果顯示，hs-CRP、IL-6與胰島素穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)呈正相關(guān)，因此我們認(rèn)為胰島素抵抗已成為影響維持性血液透析患者的重要危險因素，改善胰島素抵抗對于防治維持性血液透析患者心血管及其他并發(fā)癥有重要意義。在血液透析方式上，HDF治療能明顯改善尿毒癥患者的炎癥狀態(tài)及IR。

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Effect of hemodiafiltration on inflammation and insulin resistance in patients with diabetic kidney disease.

HAN Nian-hua,WANG Wei-ping,JIANG Lu.Department of Nephrology，Jiangdu People's Hospital of Yangzhou,Yangzhou 225200,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo study the effects of hemodiafiltration on inflammation and insulin resistance in patients with diabetic kidney disease.MethodsFifty-six diabetic patients underwent hemodialysis for more than six months were selected,who were in a stable clinic status without signs of acute infections or other progressive diseases. These patients were divided into two groups∶the HD group(treated with HD,n=27)and the HDF group(treated with HDF weekly in addition to HD,n=29).Patients in each group were treated for 6 months.Serum IL-6,hsCRP and PTH were measured at the start and end of the study.Insulin resistance was assessed by using homeostasis model assessment (HOMA-IR).ResultsIn diabetic patients with maintenance hemodialysis,after 6-month observation,the levels of HOMA-IR,IL-6,hsCRP and PTH were significantly decreased compared to those before treatment in HDF group(P＜0.05).However,there was no significant difference in HD group before and after treatment.ConclusionThis study demonstrates that HDF provides a better effect on inflammation and insulin resistance than HD does for diabetic patients maintained on hemodialysis.

Hemodiafiltration;Inflammation;Insulin resistance

R587.2

A

1003—6350（2014）19—2861—03

2013-06-11)

韓年華。E-mail：wwpjjy@126.com

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2014.19.1126