廖文君

（荊門市第一人民醫(yī)院新生兒科，湖北 荊門 448000）

低出生體重早產(chǎn)兒宮外發(fā)育遲緩的相關(guān)因素分析

廖文君

（荊門市第一人民醫(yī)院新生兒科，湖北 荊門 448000）

目的探討胎齡≤32周低出生體重早產(chǎn)兒宮外發(fā)育遲緩(EUGR)發(fā)生率及其相關(guān)影響因素。方法納入126例胎齡≤32周低出生體重早產(chǎn)兒，記錄胎齡(超聲或出生時(shí)成熟度分析數(shù)據(jù))、出生時(shí)體重、身長(zhǎng)、頭圍、性別、是否低于胎齡兒、是否存在呼吸窘迫綜合征、最大生理性體重減少率、恢復(fù)出生體重的天數(shù)、起始腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間、完全腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間(每天奶量＞100 ml/kg·d)，37～42周時(shí)測(cè)定早產(chǎn)兒體重、身長(zhǎng)、頭圍，以體重、身長(zhǎng)和頭圍計(jì)，分析EUGR發(fā)生率、其危險(xiǎn)因素以及適于胎齡兒(AGA)和低于胎齡兒(SGA)EUGR發(fā)生率。結(jié)果EUGR組胎齡、出生體重、出生身長(zhǎng)、出生頭圍均低于非EUGR組(均P＜0.01)，而體重下降率(%)、恢復(fù)出生體重時(shí)間、起始腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間以及完全腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間均大于非EUGR組(均P＜0.01)，SGA比例明顯大于非EUGR組(均P＜0.05)。以體重、身長(zhǎng)、頭圍計(jì)，所有新生兒EUGR發(fā)生率分別為47.6%、39.7%和4.8%?？傮w上SGA宮外發(fā)育遲緩率明顯高于AGA(均P＜0.01)。胎齡、恢復(fù)出生體重時(shí)間、完全腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間與EUGR發(fā)生密切相關(guān)。結(jié)論胎齡、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、營(yíng)養(yǎng)攝入差及呼吸窘迫綜合癥仍是胎齡≤32周早產(chǎn)兒EUGR發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

宮外發(fā)育遲緩；低出生體重早產(chǎn)兒；胎齡；呼吸窘迫綜合征

隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的廣泛建立和營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展，早產(chǎn)兒存活率逐漸增高。但是出生后最初幾周內(nèi)早產(chǎn)兒就出現(xiàn)嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良和生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，即為宮外生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。宮外發(fā)育遲緩(Extrauterine growth restriction，EUGR)的定義為早產(chǎn)兒出院時(shí)體重、身高、頭圍等生長(zhǎng)參數(shù)在同胎齡平均生長(zhǎng)參數(shù)的10%以下(≤生長(zhǎng)曲線的第10百分位)[1]。研究顯示，以體重、身長(zhǎng)和頭圍計(jì)，EUGR發(fā)生率分別為28%、34%和16%[1]。另有研究數(shù)據(jù)顯示，極低或超低出生早產(chǎn)兒生長(zhǎng)遲緩(以體重計(jì))發(fā)生率出生時(shí)為58.5%，出院時(shí)為80.5%，足月時(shí)(糾正胎齡至37～42周)時(shí)為56.1%，6～12個(gè)月時(shí)為22.0%，24個(gè)月時(shí)發(fā)生率為22.0%[2]。EUGR對(duì)嬰兒后期的生長(zhǎng)和發(fā)育有著非常重要的影響，而低出生體重與宮外發(fā)育遲緩密切相關(guān)。本研究旨在分析新生兒重癥監(jiān)護(hù)室126例胎齡≤32周低出生體重早產(chǎn)兒糾正胎齡37～42周時(shí)生長(zhǎng)發(fā)育情況，探討EUGR的發(fā)生率及其危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2012年2～12月湖北省荊門市第一人民醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)中心的126例低出生體重早產(chǎn)兒，胎齡≤32周，回顧性分析早產(chǎn)兒在糾正胎齡至37～42周時(shí)的生長(zhǎng)發(fā)育情況及其影響因素。納入標(biāo)準(zhǔn)：新生兒無(wú)染色體異常，無(wú)嚴(yán)重的先天性畸形，無(wú)嚴(yán)重的心室內(nèi)出血。

1.2 研究方法測(cè)定所有研究對(duì)象在糾正胎齡至37～42周時(shí)的體重、身長(zhǎng)、頭圍等指標(biāo)。收集信息包括：胎齡(超聲或出生時(shí)成熟度分析數(shù)據(jù))、出生時(shí)體重、身長(zhǎng)、頭圍、性別，是否小于胎齡兒、是否存在呼吸窘迫綜合征、最大生理性體重減少率、恢復(fù)出生體重的天數(shù)、起始腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間、完全腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間(每天奶量＞100 ml/kg·d)。呼吸窘迫綜合征(RDS)的診斷標(biāo)準(zhǔn)除呼吸窘迫外，還需胸片和胃液的微泡測(cè)試。低于胎齡兒(SGA)的評(píng)價(jià)基于新生兒體重是否低于相同孕期胎兒體重的第10百分位。根據(jù)體重、身長(zhǎng)和頭圍將研究對(duì)象分為適于胎齡兒(AGA)和SGA，其中SGA的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是新生兒體重低于相同孕期胎兒體重的第10百分位。根據(jù)以上資料分析EUGR發(fā)生率以及EUGR與體重、身長(zhǎng)、頭圍的相關(guān)性，并比較EUGR和非EUGR在臨床特征上的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間差異比較用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的數(shù)值用中位數(shù)和四分位間距表示，組間比較用秩和檢驗(yàn)；疾病的危險(xiǎn)因素先采用單因素分析，對(duì)單因素有意義的進(jìn)一步納入Logistic回歸模型。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入胎兒的臨床特征胎齡與出生時(shí)發(fā)育情況(體重、身長(zhǎng)、頭圍)、生理性體重下降百分?jǐn)?shù)(%)、恢復(fù)出生體重的時(shí)間、起始腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間、完全腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間密切相關(guān)。胎齡還與SGA、RDS發(fā)生密切相關(guān)。胎齡越大，出生時(shí)體重、身長(zhǎng)、頭圍發(fā)育趨于完善，生理性體重下降較少，恢復(fù)出生體重所需時(shí)間短，RDS發(fā)生率少，SGA發(fā)生率增加，見表1。

表1 納入早產(chǎn)兒的臨床特征()

表1 納入早產(chǎn)兒的臨床特征()

胎齡(周) 27 28 29 30 31 32總計(jì)例數(shù)4 12 17 23 28 42 126出生體重(g) 945±176 1104±154 1177±201 1356±270 1541±238 1464±304 1029±259出生身長(zhǎng)(cm) 34.5±3.5 36.4±3.2 37.2±2.6 38.7±2.4 40.6±2.2 40.3±2.9 39.1±2.8出生頭圍(cm) 26.3±4.1 26.6±3.2 27.5±3.6 28.7±3.2 29.5±2.8 29.9±3.6 28.8±3.5男/女(例) 2/2 7/5 10/7 10/13 14/14 22/20 65/61 SGA [例(%)] 0(0) 2(16.6) 4(21.0) 6(26.1) 7(25.0) 13(30.9) 32(25.4) RDS [例(%)] 2(50.0) 7(58.3) 9(52.9) 12(52.2) 10(35.7) 5(11.9) 45(35.7)體重下降率(%) 18.1±7.2 17.4±4.5 16.7±4.4 14.7±4.9 12.9±5.2 11.7±4.1 13.9±5.0恢復(fù)出生體重時(shí)間(d) 27±11 24±8 23±7 19±5 18±6 16±5 19±7起始腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間(d) 4±3 3±2 3±2 4±2 3±2 2±2 3±2完全腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間(d) 17±10 13±6 13±7 11±5 10±3 8±4 10±5

2.2.EUGR組和非EUGR組早產(chǎn)兒的臨床特征分別以體重、身長(zhǎng)和頭圍為生長(zhǎng)參數(shù)，比較非EUGR和EUGR早產(chǎn)兒的臨床特征。如表2所示，以體重計(jì)，EUGR組胎齡、出生體重、出生身長(zhǎng)、出生頭圍均低于非EUGR組(均P＜0.01)，而體重下降率(%)、恢復(fù)出生體重時(shí)間、起始腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間以及給予完全腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間均大于非EUGR組(均P＜0.01)，EUGR組中SGA比例明顯大于非EUGR組(P＜0.01)。而RDS的發(fā)生率，EUGR組大于非EUGR組(P＜0.05)。以身長(zhǎng)計(jì)：EUGR組胎齡、出生體重、出生身長(zhǎng)、出生頭圍均低于非EUGR組(均P＜0.01)，而體重下降率(%)、恢復(fù)出生體重時(shí)間、起始腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間以及完全腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間均大于非EUGR組(均P＜0.01)，SGA比例明顯大于非EUGR組(P＜0.01)，但RDS的發(fā)生率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以頭圍計(jì)：EUGR組胎齡、出生體重、出生身長(zhǎng)、出生頭圍均明顯低于非EUGR組(均P＜0.01)，而體重下降率(%)、恢復(fù)出生體重時(shí)間、起始腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間以及完全腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間均顯著大于非EUGR組(均P＜0.01)，EUGR組中SGA比例大于EUGR組(P＜0.05)，但兩組RDS的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 AGA和SGA胎兒EUGR發(fā)生率如表3所示，低于胎齡兒(SGA)組的EUGR發(fā)生率高于同胎齡的適于胎齡兒(AGA)。

表2 EUGR組和非EUGR組早產(chǎn)兒的臨床特征()

表2 EUGR組和非EUGR組早產(chǎn)兒的臨床特征()

注：a與非EUGR比較，P＜0.05；b與非EUGR比較，P＜0.01。

觀察指標(biāo)體重身長(zhǎng)頭圍患兒例數(shù)胎齡(周)出生體重(g)出生身長(zhǎng)(cm)出生頭圍(cm)男性患兒[例(%)] SGA[例(%)] RDS[例(%)]體重下降率(%)恢復(fù)出生體重時(shí)間(d)起始腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間(d)完全腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間(d) EUGR組8 26.8±2.3b853±321b32.8±4.1b23.4±2.4b4(50.0) 1(12.5)a 3(37.5) 20±10b 33±13b 7±6b 30±22b非EUGR組92 30.7±1.8 1509±245 40.1±2.6 29.6±3.7 47(51.1) 6(11.5) 32(34.8) 13±5 18±5 3±2 9±4 EUGR組34 29.0±2.4b1077±321b35.9±3.7b26.4±3.5b32(50.0) 21(32.8)b30(46.9)a16±6b24±7b5±2b16±12b非EUGR組64 30.2±1.8 1478±280 39.8±.8 29.6±4.0 33(51.6) 5(7.8) 26(40.6) 12±5 19±7 3±2 10±5 EUGR組62 29.0±2.7b1051±309b35.3±3.6b26.1±3.1b32(50.0) 21(33.9)b29(46.8) 16±7b23±9b5±2b17±9b非EUGR組118 30.1±2.0 1293±350 38.1±3.7 27.4±3.6 60(50.8) 26(22.0) 50(42.4) 15±6 21±7 3±2 12±8

表3 AGA和SGA早產(chǎn)兒的EUGR發(fā)生率比較[例（%）]

2.4 與EUGR的發(fā)生相關(guān)因素分析分析胎齡、SGA、RDS、體重下降率、恢復(fù)出生體重時(shí)間、起始腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間以及完全腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間與EUGR發(fā)生的相關(guān)性。以體重計(jì)，EUGR發(fā)生率與胎齡(P＜0.01)、SGA(P＜0.01)、恢復(fù)出生體重時(shí)間(P＜0.05)、完全腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間(P＜0.05)明顯相關(guān)，但與RDS發(fā)生率、體重下降率以及起始腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間無(wú)關(guān)。以身長(zhǎng)計(jì)，EUGR發(fā)生率與胎齡(P＜0.01)、SGA(P＜0.01)、起始腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間(P＜0.05)、完全腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間(P＜0.01)明顯相關(guān)，但與體重下降率以及恢復(fù)出生體重時(shí)間無(wú)關(guān)。以頭圍計(jì)，EUGR發(fā)生率與胎齡密切相關(guān)(P＜0.05)，但與SGA、體重下降率、恢復(fù)出生體重試劑、起始腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間以及完全腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間無(wú)關(guān)，見表4。

表4 與EUGR發(fā)生相關(guān)的各因素的比值比（OR）

3 討論

宮外發(fā)育遲緩最早由美國(guó)學(xué)者Clark等[1]提出，主要是相對(duì)于宮內(nèi)遲緩而言，近年來已經(jīng)成為早產(chǎn)兒研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)[3-5]。生后營(yíng)養(yǎng)攝入不足是生長(zhǎng)發(fā)育遲緩最重要的影響因素，研究顯示，亞洲早產(chǎn)兒發(fā)育遲緩程度重于歐美早產(chǎn)兒[6-7]，因此腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)成為極低出生體重兒主要的營(yíng)養(yǎng)方式。早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)是：恢復(fù)至出生體重后，體重每天增長(zhǎng)20～39 g，出生體重≤1 500 g的早產(chǎn)兒每天體重應(yīng)增長(zhǎng)15～20 g，身長(zhǎng)增長(zhǎng)0.8～1.0 cm/周，頭圍每周增長(zhǎng)0.5～0.8 cm[8-9]。本研究顯示：胎齡越大，起始腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間及完全腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間越早。EUGR組早產(chǎn)兒起始腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間及完全腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間均晚于非EUGR組的早產(chǎn)兒。本研究還提示以體重和身長(zhǎng)計(jì)，完全腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間與EUGR發(fā)生率明顯相關(guān)，與國(guó)內(nèi)一些研究結(jié)論一致[10]。以身長(zhǎng)計(jì)，起始腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間與EUGR發(fā)生率相關(guān)?？梢娏己玫奈桂B(yǎng)可有效增加早產(chǎn)兒的體重，減少EUGR的發(fā)生率。但早產(chǎn)兒由于存在胃腸功能不成熟，不能耐受常規(guī)的經(jīng)口喂養(yǎng)，由此造成了營(yíng)養(yǎng)不良和發(fā)育遲緩[11-12]。

Clark等[1]對(duì)24 371例低出生體重胎齡≤34周的早產(chǎn)兒研究顯示，以體重、身長(zhǎng)和頭圍計(jì)，EUGR發(fā)生率分別為28%、34%和16%，胎齡≤32周早產(chǎn)兒EUGR發(fā)生率(以體重、身長(zhǎng)和頭圍計(jì))分別為34%、43%和19%。而本研究中≤32周早產(chǎn)兒EUGR發(fā)生率(以體重、身長(zhǎng)和頭圍計(jì))分別為47.6%、39.7%和4.8%，除體重外。說明本研究中EUGR發(fā)生率較低，考慮與研究人種以及樣本大小有關(guān)。無(wú)論是以體重、身長(zhǎng)還是頭圍計(jì)，胎齡、出生時(shí)的體重、身長(zhǎng)及頭圍與EUGR的發(fā)生率均明顯相關(guān)。進(jìn)一步分析顯示，以體重計(jì)EUGR發(fā)生率與胎齡、SGA、恢復(fù)出生體重時(shí)間、完全腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間明顯相關(guān)；以身長(zhǎng)計(jì)，EUGR發(fā)生率與胎齡、SGA、起始腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間、完全腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間明顯相關(guān)，但與體重下降率以及恢復(fù)出生體重時(shí)間無(wú)關(guān)；而以頭圍計(jì)，EUGR發(fā)生率僅與胎齡密切相關(guān)。金漢珍等[13]的研究中僅以體重為生長(zhǎng)參數(shù)，提示出生胎齡、營(yíng)養(yǎng)攝入不足及合并癥是早產(chǎn)兒發(fā)生EUGR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中，以體重計(jì)，合并呼吸窘迫的發(fā)生率，EUGR組明顯高于非EUGR組，且呼吸窘迫的發(fā)生也是EUGR的危險(xiǎn)因素之一。但以身長(zhǎng)和頭圍計(jì)，呼吸窘迫的發(fā)生在EUGR組和非EUGR組中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中，由于數(shù)據(jù)缺乏，對(duì)早產(chǎn)兒其他常見合并癥如感染、壞死性小腸結(jié)腸炎、消化道出血等未予報(bào)道。

本研究中，胎齡較小時(shí)，宮外發(fā)育遲緩的發(fā)生率與適于胎齡兒(AGA)、小于胎齡兒(SGA)無(wú)關(guān)，胎齡仍是重要的影響因素，考慮胎齡越小，各組織器官發(fā)育不成熟，對(duì)外界環(huán)境適應(yīng)能力差，容易發(fā)生各種合并癥。當(dāng)胎齡為30、31、32周(以體重計(jì))，SGA宮外發(fā)育遲緩發(fā)生率明顯高于AGA，總體上SGA組宮外發(fā)育遲緩率高于AGA；以身長(zhǎng)計(jì)，胎齡為31、32周SGA組宮外發(fā)育遲緩率明顯高于AGA組，總體上SGA組宮外發(fā)育遲緩率高于AGA。以頭圍計(jì)，29周胎齡SGA組宮外發(fā)育遲緩率明顯高于AGA組，總體上SGA組宮外發(fā)育遲緩率高于AGA組，與國(guó)內(nèi)柳潔等[14]研究結(jié)果一致。如前文所述，以頭圍計(jì)時(shí)，EUGR發(fā)生率僅與胎齡相關(guān)，提示低胎齡雖然對(duì)早產(chǎn)兒后期的體重、身長(zhǎng)和頭圍發(fā)育均有重要影響，但只要有較少的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，機(jī)體就會(huì)優(yōu)先用于腦部發(fā)育。

總之，盡管新生兒重癥監(jiān)護(hù)水平在不斷的發(fā)展，生長(zhǎng)發(fā)育受限仍是低出生體重兒首要問題。胎齡、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、營(yíng)養(yǎng)攝入差及RDS仍是胎齡≤32周低出生體重早產(chǎn)兒EUGR發(fā)生的重要因素，改善母親孕期健康狀況以及出生后加強(qiáng)低體重早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)管理有助于降低EUGR發(fā)生率。

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Related factors of extrauterine growth restriction in low birth weight preterm children.

LIAO Wen-jun.Department of Neonatology,the First People's Hospital of Jingmen City,Jingmen 448000,Hubei,CHINA

ObjectiveTo investigate the incidence and related factors of extrauterine growth retardation (EUGR)in low birth weight preterm children.MethodsA total of 126 cases of low birth weight premature children with gestational age≤32 week were enrolled,and gestational age(ultrasound or birth maturity analysis of data),birth weight,length,head circumference,gender,the existence of respiratory distress syndrome,the maximum physiological weight reduction rate,the number of days to regain birth weight,the time for starting enteral feeding and full enteral feeding(daily milk＞100 ml/kg·d)were recorded.During 37～42 weeks,weight,length,head circumference,body weight,length and head circumference of premature children were measured.Incidence of EUGR and risk factors,and incidences of EUGR in appropriate for gestational age children(AGA)and small for gestational age children(SGA) were analyzed.ResultsThe gestational age,birth weight,birth length,and head circumference at birth of EUGR group were lower than those of the non-EUGR group(all P＜0.01),while the rate of weight loss(%),time to regain birth weight,time for starting enteral feeding and giving full enteral feeding were greater than those of non-EUGR group(all P＜0.01).The proportion of SGA was significantly greater than that of non-EUGR group(all P＜0.05).Based on weight,length,head circumference,incidences of EUGR in all newborns were 47.6%,39.7%and 4.8%.Toatally, extrauterine growth retardation rate of SGA was significantly higher than that of AGA(all P＜0.01).Gestational age, birth weight,recovery time,and time for full enteral feeding were closely related with EUGR.ConclusionGestational age,intrauterine growth retardation,poor nutritional intake and RDS are still the risk factors of EUGR in premature children with gestational age≤32 week.

Extrauterine growth restriction;Low birth weight preterm;Gestational age;RDS

R722

A

1003—6350（2014）19—2845—04

2013-09-21)

荊門市科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：2012S）

廖文君。E-mail：keaiduo429@163.com

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2014.19.1120