姜武，李文利，姜亮

（渭南市第一醫(yī)院外三科，陜西 渭南 714000）

內(nèi)外側(cè)肌群-韌帶復(fù)合體徹底剝離松解術(shù)治療創(chuàng)傷后異位骨化所致肘關(guān)節(jié)僵硬13例

姜武，李文利，姜亮

（渭南市第一醫(yī)院外三科，陜西 渭南 714000）

目的評價內(nèi)外側(cè)肌群-韌帶復(fù)合體徹底剝離松解治療創(chuàng)傷后異位骨化所致肘關(guān)節(jié)僵硬的臨床效果。方法選取我院收治的13例創(chuàng)傷后異位骨化所致肘關(guān)節(jié)僵硬患者，均采用肱骨內(nèi)外髁附著肌群-韌帶復(fù)合體徹底剝離松解術(shù)治療，采用Mayo評分評價患者手術(shù)前后的肘關(guān)節(jié)功能。結(jié)果13例患者通過手術(shù)治療后未出現(xiàn)明顯疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等不良反應(yīng)，傷口均為Ⅰ期愈合，其中優(yōu)9例，良2例，中1例，差1例，優(yōu)良率為84.62%。術(shù)后患者的肘關(guān)節(jié)疼痛、穩(wěn)定性、日常生活能力、肘關(guān)節(jié)功能、主動屈伸活動度和功能均優(yōu)于術(shù)前(P＜0.05)。而手術(shù)前后的外旋活動范圍和內(nèi)旋活動范圍比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論對創(chuàng)傷后異位骨化所致肘關(guān)節(jié)僵硬患者實施內(nèi)外側(cè)肌群-韌帶復(fù)合體徹底剝離治療效果顯著。

內(nèi)外側(cè)肌群-韌帶復(fù)合體；徹底剝離松解術(shù)；異位骨化；肘關(guān)節(jié)僵硬

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2014.19.1144

臨床中針對肘關(guān)節(jié)僵硬的治療方案還存在許多改進(jìn)的地方，而目前最大程度恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能的治療方法則是徹底松懈。本文選取的13例創(chuàng)傷后異位骨化所致肘關(guān)節(jié)僵硬患者均采用了內(nèi)外側(cè)肌群-韌帶復(fù)合體徹底剝離松解術(shù)進(jìn)行治療，收到良好的治療效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2008年1月至2010年2月收治的13例創(chuàng)傷后異位骨化所致肘關(guān)節(jié)僵硬患者，其中男性8例，女性5例；年齡15～65歲，平均(36.8±5.2)歲；左側(cè)7例，右側(cè)6例；2例髁間骨折，2例外髁骨折，2例內(nèi)髁骨折，2例髁上骨折，2例下段骨折，尺骨鷹嘴骨折和近端骨折各2例，橈骨小頭骨折伴脫位1例。有3例患者曾經(jīng)進(jìn)行閉合復(fù)位外固定術(shù)，10例行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前根據(jù)Morrey分類對患者的肘關(guān)節(jié)僵硬程度進(jìn)行評價[1]，其中9例患者非常嚴(yán)重，活動范圍低于30°，4例嚴(yán)重，活動范圍可控制在30°～60°。

1.2 治療方法13例患者給予靜脈復(fù)合麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉處理，取側(cè)臥位，用肘托支撐患肢，屈曲控制在30°～60°。其中內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路4例，肘關(guān)節(jié)后側(cè)入路9例。部分患者肘關(guān)節(jié)在伸直位僵硬時給予內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路配合治療，先分離解剖肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和游離尺神經(jīng)，為起到保護(hù)效果可使用橡皮條將其牽開。在肱骨內(nèi)側(cè)髁沿肱三頭肌內(nèi)側(cè)緣切開，使關(guān)節(jié)囊暴露，在保證正中神經(jīng)、肱動脈、尺神經(jīng)不受損傷的情況下，從肱骨內(nèi)側(cè)髁上對內(nèi)側(cè)肌群-韌帶復(fù)合體進(jìn)行銳性剝離并徹底止血。在肱骨外側(cè)髁沿肱三頭肌外側(cè)緣切開，使關(guān)節(jié)囊暴露，在保護(hù)橈神經(jīng)不受損的情況下，于肱骨外側(cè)髁上方對外側(cè)肌群-韌帶復(fù)合體進(jìn)行銳性剝離并徹底止血。鈍性分離肱三頭肌深面，觀察肱骨滑車的異位骨化、尺骨鷹嘴窩、肘關(guān)節(jié)粘連情況，緊貼肱骨前方骨皮質(zhì)進(jìn)行剝離，觀察粘連、異位骨化情況。將異位骨化病灶使用骨刀、骨膜剝離器、咬骨鉗等工具進(jìn)行徹底清除。部分患者因肘關(guān)節(jié)屈曲位僵硬均進(jìn)行肘關(guān)節(jié)后正中入路配合治療，將皮膚切開至皮下組織，兩側(cè)拉伸皮瓣，對內(nèi)側(cè)尺神經(jīng)進(jìn)行解剖游離，為起到保護(hù)效果可使用橡皮條將其牽開。將肱骨內(nèi)外側(cè)髁肌群-韌帶復(fù)合體進(jìn)行剝離，同時對異位骨化病灶使用骨刀、骨膜剝離器、咬骨鉗等進(jìn)行徹底清除。術(shù)中根據(jù)檢查情況慢慢松懈，待徹底清除瘢痕組織和增生骨質(zhì)后再徹底松解關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連。針對肘關(guān)節(jié)部位使用漸進(jìn)外力恢復(fù)至最大屈伸度，前置尺神經(jīng)。保證肘關(guān)節(jié)自然屈曲可控制在30°～60°，在肱骨外髁、內(nèi)上髁鉆孔，縫合傷口可使用非生物活性材料縫線，修復(fù)屈肌-旋前肌群、伸肌-旋后肌群、內(nèi)外側(cè)副韌帶復(fù)合體的起點(diǎn)，放置引流管，保證流液暢通，將創(chuàng)面關(guān)閉。在前臂中立位安置鉸鏈外固定支架，將狹窄肘關(guān)節(jié)撐開，保護(hù)韌帶在順應(yīng)力線方向修復(fù)，維持屈伸肌起點(diǎn)、韌帶等軟組織張力。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)采用Mayo評分評價所有患者手術(shù)前后的肘關(guān)節(jié)功能指標(biāo)[2]，主要包括4個方面，即肘關(guān)節(jié)疼痛、活動范圍、穩(wěn)定性、日常生活能力。其中優(yōu)：肘關(guān)節(jié)功能評分高于90分以上；良：肘關(guān)節(jié)功能評分在75～89分；中：肘關(guān)節(jié)功能評分在60～74分；差：肘關(guān)節(jié)功能評分低于60分以下。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果13例患通過手術(shù)治療后未出現(xiàn)明顯疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等不良反應(yīng)，傷口均為Ⅰ期愈合，其中優(yōu)9例(69.23%)，良2例(15.38)，中1例(7.69%)，差1例(7.69%)，優(yōu)良率為84.62%。

2.2 手術(shù)前后肘關(guān)節(jié)功能指數(shù)評分比較手術(shù)后的肘關(guān)節(jié)疼痛、穩(wěn)定性、日常生活能力均優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而手術(shù)前后的外旋活動范圍和內(nèi)旋活動范圍比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 手術(shù)前后肘關(guān)節(jié)功能指數(shù)評分比較(，分)

表1 手術(shù)前后肘關(guān)節(jié)功能指數(shù)評分比較(，分)

時間穩(wěn)定性手術(shù)前手術(shù)后t值P值肘關(guān)節(jié)疼痛27.25±8.45 35.78±6.48 2.51＜0.05外旋活動范圍38.64±36.52 42.41±35.52 2.94＞0.05內(nèi)旋活動范圍47.58±38.42 47.52±38.42 2.64＞0.05 9.68±2.05 10.0±0.0 6.27＜0.05日常生活能力11.75±4.65 21.41±6.73 6.72＜0.05

2.3 手術(shù)前后患者的平均肘關(guān)節(jié)功能、主動屈伸活動度和功能評分比較患者在手術(shù)后的主動屈伸活動度和平均主動屈伸活動功能均優(yōu)于手術(shù)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；通過最后一次采訪后，術(shù)后平均肘關(guān)節(jié)功能分?jǐn)?shù)高于手術(shù)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 手術(shù)前后患者的平均肘關(guān)節(jié)功能、主動屈伸活動度和功能評分比較(，分)

表2 手術(shù)前后患者的平均肘關(guān)節(jié)功能、主動屈伸活動度和功能評分比較(，分)

時間手術(shù)前手術(shù)后t值P值平均肘關(guān)節(jié)功能86.85±2.48 34.95±2.58 8.24＜0.05主動屈伸活動度30.36±24.85 110.85±31.50 12.61＜0.05平均主動屈伸功能32.08±2.85 81.67±12.56 6.84＜0.05

3 討論

在臨床中肘關(guān)節(jié)損傷引發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥是關(guān)節(jié)異位骨化，也是導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)活動功能受限和肘關(guān)節(jié)僵硬的主要因素[4]。通常情況下在肘關(guān)節(jié)損傷后的14 d內(nèi)容易發(fā)生異位骨化情況，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，肘關(guān)節(jié)脫位誘發(fā)異位骨化情況的發(fā)生率低于3%，但是肘關(guān)節(jié)骨折誘發(fā)異位骨化情況已達(dá)到15%以上[5]。該病的臨床表現(xiàn)主要為肘關(guān)節(jié)非常嚴(yán)重或嚴(yán)重僵硬，對于治療該類病癥采用肘關(guān)節(jié)松解術(shù)的效果越來越顯著，其具有改善關(guān)節(jié)活動功能和較高安全性的特點(diǎn)[6]。

相關(guān)研究認(rèn)為，內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路可使肘關(guān)節(jié)完全暴露，進(jìn)行全面松解[7]。并且有研究數(shù)據(jù)顯示，20例肘關(guān)節(jié)僵硬患者通過內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路治療后，肘關(guān)節(jié)活動范圍由術(shù)前的35°增至術(shù)后82°[8]。本次研究采用了內(nèi)外側(cè)肌群-韌帶復(fù)合體徹底剝離松解術(shù)對創(chuàng)傷后異位骨化所致肘關(guān)節(jié)僵硬患者進(jìn)行治療。研究結(jié)果顯示，13例患者通過治療未出現(xiàn)明顯疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等不良反應(yīng)，傷口均在Ⅰ期愈合，優(yōu)良率達(dá)到84.62%，且手術(shù)后的肘關(guān)節(jié)疼痛、穩(wěn)定性、日常生活能力均優(yōu)于治療組(P＜0.05)，這說明肘關(guān)節(jié)僵硬患者采用內(nèi)外側(cè)肌群-韌帶復(fù)合體徹底剝離松解術(shù)治療，療效明確，可改善日常生活能力，緩解肘關(guān)節(jié)疼痛程度，提高肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，降低不良反應(yīng)情況，有效促進(jìn)傷口愈合。同時患者在手術(shù)后的主動屈伸活動度和平均主動屈伸活動功能均優(yōu)于手術(shù)前，并且通過最后一次采訪后，術(shù)后平均肘關(guān)節(jié)功能分?jǐn)?shù)高于手術(shù)前(P＜0.05)。這說明主動進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉可提高屈伸活動度，有效改善屈伸活動功能，進(jìn)而增強(qiáng)了肘關(guān)節(jié)的活動功能，對術(shù)后康復(fù)非常有效。

綜上所述，肘關(guān)節(jié)僵硬患者采用內(nèi)外側(cè)肌群-韌帶復(fù)合體徹底剝離松解治療效果顯著，安全可靠，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)活動范圍，改善肘關(guān)節(jié)僵硬程度，同時也提高了患者滿意度。

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1003—6350（2014）19—2909—02

2014-01-13)

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