郭予立，林本丹，胡奕山(汕頭市中心醫(yī)院中山大學(xué)附屬汕頭醫(yī)院骨科，廣東 汕頭 515031)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中及術(shù)后股骨假體周圍骨折的原因及其防治策略

郭予立，林本丹，胡奕山
(汕頭市中心醫(yī)院中山大學(xué)附屬汕頭醫(yī)院骨科，廣東 汕頭 515031)

目的探討髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中、術(shù)后股骨假體周圍骨折的原因、治療方法及預(yù)防策略。方法回顧性分析2007-2012我院治療的34例股骨假體周圍骨折，包括20例術(shù)中骨折及14例術(shù)后骨折。按Vancouver分型，AG型骨折4例，AL型骨折11例，B1型骨折12例，B2型骨折7例。結(jié)果34例中31例獲得隨訪，平均隨訪時間2.8年(1～4年)，均達到骨性愈合，末次隨訪時髖關(guān)節(jié)Harris評分平均為88.4分，VAS評分為1.2分。末次隨訪時所有患者均不需扶拐行走，25例步態(tài)正常，6例輕度跛行，4例訴偶有大腿疼痛。所有病例假體穩(wěn)定性良好，無松動跡象。所有切口均甲級愈合，無骨折不愈合、鋼板斷裂、感染、癥狀性血栓形成等并發(fā)癥出現(xiàn)。31例患者均對手術(shù)效果表示滿意。結(jié)論按Vancouver分型規(guī)范化治療股骨假體周圍骨折能取得令人滿意的療效。完善的術(shù)前準(zhǔn)備、規(guī)范的手術(shù)操作及術(shù)后定期隨訪是預(yù)防股骨假體周圍骨折的有效策略。

假體周圍骨折；股骨；關(guān)節(jié)成形術(shù)

與髖關(guān)節(jié)置換相關(guān)的股骨假體周圍骨折(PFF)是關(guān)節(jié)外科醫(yī)生不希望出現(xiàn)而有時又不得不面對的一個問題。不當(dāng)?shù)闹委煂?dǎo)致假體松動、骨折不愈合、肢體功能障礙等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。本文回顧性分析我院近年來治療的34例PFF患者的臨床資料，探討髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中、術(shù)后股骨假體周圍骨折的原因、治療方法及預(yù)防策略。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2007-2012年我科共治療PFF 34例，其中術(shù)中骨折20例，術(shù)后骨折14例。14例術(shù)后骨折患者中有9例初次手術(shù)在我院完成，5例初次手術(shù)在外院完成。初次手術(shù)術(shù)前診斷為股骨頸骨折15例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良10例，股骨頭缺血性壞死9例；平均年齡64歲(45～91歲)；男性16例，女性18例；左髖19例，右髖15例。術(shù)后骨折平均時間為3.2年。初次置入假體均為生物型假體，均采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路。

1.2 評估方法按Vancouver分型[1]將PFF分為A、B、C三型，A型包括大粗隆骨折(AG)及小粗隆骨折(AL)；B型為假體柄周圍或臨近假體遠端骨折，包括B1、B2、B3三個亞型。B1：假體穩(wěn)定，骨量充足；B2：假體松動，骨量充足；B3：假體松動，骨量缺失。C型：距假體尖端較遠部位骨折。

1.3 手術(shù)方法手術(shù)均采用原手術(shù)入路(后外側(cè)入路)并根據(jù)骨折部位適當(dāng)向遠端延伸為股骨外側(cè)入路，均采用腰硬聯(lián)合麻醉。術(shù)中骨折處理方法：20例出現(xiàn)術(shù)中骨折，包括AG型骨折4例、AL型骨折11例、B1型骨折4例、B2型骨折1例。AL型骨折11例中10例術(shù)中給予應(yīng)用鋼絲捆綁固定，另1例術(shù)中及術(shù)后早期X線均未發(fā)現(xiàn)骨折征象，完全負重行走1個月后拍片顯示小粗隆骨折伴輕度移位，考慮為術(shù)中隱性骨折，予保守治療后骨折愈合(圖1)。4例B1型骨折給予加用鋼板固定，1例B2骨折給予采用生物型加長柄。14例術(shù)后骨折處理方法：8例為B1型骨折，均給予鋼板內(nèi)固定；6例為B2型骨折，其中4例給予取出假體并改用骨水泥加長柄(圖2)，2例取出假體并改用全涂層生物型加長柄。未出現(xiàn)B3型及C型骨折病例。

圖1 74歲女性患者X線片

圖2 86歲女性患者X線片

1.4 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)放置引流管1～2 d，術(shù)后當(dāng)天即開始行等速肌力訓(xùn)練，術(shù)后第1天至術(shù)后2周行預(yù)防性抗凝治療(低分子肝素鈣注射液，4 100 U，1次/d)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素1～2 d。A型骨折術(shù)后即給予負重行走，B型骨折術(shù)后2個月、4個月、6個月、12個月復(fù)查X線片，根據(jù)骨痂形成情況漸進式下地負重行走。

2 結(jié)果

34例中31例獲得隨訪，3例失訪，失訪的3例均為AL型骨折。平均隨訪時間平均2.8年(1～4年)。31例均達到骨性愈合，末次隨訪時髖關(guān)節(jié)Harris評分平均為88.4分(82～97分)，VAS評分為1.2分(0～2分)。末次隨訪時所有患者均不需扶拐行走，25例步態(tài)正常，6例輕度跛行，4例訴偶有大腿疼痛。所有病例假體穩(wěn)定性良好，無松動跡象。所有切口均甲級愈合，無骨折不愈合、鋼板斷裂、感染、癥狀性血栓形成等并發(fā)癥出現(xiàn)。31例患者均對手術(shù)效果表示滿意。

3 討論

隨著髖關(guān)節(jié)置換術(shù)越來越廣泛開展，PFF的報道也隨之增多，PFF已成為繼復(fù)發(fā)性脫位及無菌性松動而導(dǎo)致翻修的第3大原因，約占翻修原因的9.5%[2]。Berry[3]報道了23 980例初次全髖置換，有238髖出現(xiàn)PFF，發(fā)病率約為1%。Savin等[4]報道了3 454例初次全髖置換患者PFF的發(fā)生率為0.89%(術(shù)中及術(shù)后骨折發(fā)生率分別為0.63%和0.26%)。PFF由于假體的存在，處理方法不同于一般股骨骨折，具有其特殊性：在處理假體時需考慮骨折的穩(wěn)定性及固定方式，而在固定骨折時又要考慮股骨假體的存在。目前PFF大多按Vancouver分型進行處理，這種分類方法同時兼顧假體的穩(wěn)定性、骨折的部位及有無骨質(zhì)缺損三個方面，對臨床有較好的指導(dǎo)意義。在處理該類型骨折需遵循以下原則：移位的骨折需要進行內(nèi)固定，松動的假體需要翻修，骨缺損明顯者需要植骨。

在Vancouver分型中，以B型骨折最為常見(A型骨折占4%，B型骨折占87%，C型骨折占9%，其中又以B2亞型居多(B1亞型占18%，B2亞型占45%，B3亞型占37%)[5]，各型骨折均有相應(yīng)處理方法。移位不明顯的A型骨折可保守治療，包括牽引、保護下負重等，移位明顯的骨折需手術(shù)治療。我們認為，如術(shù)中出現(xiàn)股骨距縱向骨折，無論有無移位，我們建議給予應(yīng)用鋼絲捆綁固定，因為股骨距承受的應(yīng)力較大，可避免術(shù)后骨折線向遠端延伸而影響假體穩(wěn)定性，且可早期負重行走。B1型骨折由于骨折不影響假體穩(wěn)定性，因此只需進行骨折的內(nèi)固定即可，可選用普通鋼板、記憶合金環(huán)抱器或者專門用于治療B1型骨折的帶纜繩鋼板，對于嚴重骨質(zhì)疏松的患者可選用同種異骨板，既可固定骨折又可增加骨儲備。B2型骨折由于假體松動，在處理骨折的同時需行翻修術(shù)，目前大多數(shù)學(xué)者采用廣泛涂層生物型加長柄，如強生公司的Solution柄及Link公司的MP柄等，對于高齡或體質(zhì)虛弱的患者可采用骨水泥型加長柄，無論采用何種假體，假體柄的有效固定長度至少5 cm或2倍股骨直徑。文獻報道部分B1型骨折內(nèi)固定失敗率較高，其部分原因是錯把影像學(xué)表現(xiàn)松動不明顯的B2型骨折當(dāng)成B1型骨折，只進行內(nèi)固定，而未進行翻修。B3型骨折由于股骨骨折、假體松動且骨質(zhì)缺損三方面均存在，因此處理起來最為棘手，目前可采取的辦法主要有三種：腫瘤假體或定制假體、同種異體骨段復(fù)合人工關(guān)節(jié)假體(APC)[6]及遠端固定支架技術(shù)(Distally fixed scaffold technique)[7]。在Vancouver分型中無明確定義C型骨折骨折線與假體遠端的距離，此類骨折由于假體穩(wěn)定性好且距離假體尖端較遠，只需按普通股骨骨折的處理方法固定骨折即可，一般采用鋼板或逆行髓內(nèi)釘固定。

有多種危險因素與PFF相關(guān)，各文獻報道不一。各種危險作用的最終結(jié)果是骨質(zhì)機械強度的降低及假體周圍局部應(yīng)力的增加而造成骨折。一般認為危險因素包括：老年、女性、非骨水泥假體、某些特殊疾病(如類風(fēng)濕、骨軟化癥、Paget病等疾病造成全身性骨質(zhì)疏松)、既往手術(shù)史、股骨畸形、骨溶解等。Berry[3]報道的23 980例初次全髖置換中，采用骨水泥假體的病例骨折發(fā)生率(0.3%)，明顯低于采用非骨水泥型假體(5.4%)的病例。有報道顯示手術(shù)入路與PFF也有一定關(guān)系，小切口手術(shù)術(shù)中骨折發(fā)生率較高[8]。此外，有研究顯示假體松動與術(shù)后骨折密切相關(guān)。假體松動后與股骨與假體間的微動增加，從而加重骨吸收，而骨吸收又進一步導(dǎo)致無菌性松動，從而造成惡性循環(huán)。在危險因素存在特別是多種因素共存的情況下輕微的外力即可造成股骨骨折，大約75%的術(shù)后PFF為低能量損傷[9]，本組病例所有術(shù)后PFF也均為低能量摔傷所致。

我們總結(jié)了本組病例出現(xiàn)術(shù)中骨折的原因：器械工具不熟悉造成大粗隆骨折1例(AG)；過度銼磨造成小粗隆骨折11例(AL)、大粗隆骨折4例(AG)、股骨干骨折2例(B1型及B2型各1例)；強行脫位造成股骨干骨折2例(B1)。術(shù)后骨折除1例為車禍外其他均為骨質(zhì)疏松加上輕度外傷所致。對已經(jīng)出現(xiàn)的PFF，可按上述Vancouver分型原則進行處理，而對于更多的病例，更重要的是如何預(yù)防PFF。我們總結(jié)了5項措施可有效地預(yù)防PFF：(1)充分的術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前需仔細閱片，了解骨皮質(zhì)的厚薄、髓腔大小、股骨的弧度大小，重視模板測量，選擇術(shù)者熟悉并適合的假體，嚴重骨質(zhì)疏松或高齡患者需常規(guī)備骨水泥型假體。(2)小心操作，避免暴力。在銼大髓腔、脫位、復(fù)位過程出現(xiàn)骨折的概率最高，我們建議在銼髓過程中如遇到困難應(yīng)在股骨距行預(yù)防性鋼絲環(huán)扎，假體置入后再取出鋼絲。對于高齡及骨質(zhì)疏松患者而言，我們建議行股骨頸截骨后再脫位，可避免脫位過程中因扭轉(zhuǎn)應(yīng)力而造成股骨干骨折，或者在脫位前行充分的軟組織松解，切忌在軟組織仍緊張時強行脫位。本組病例就有1髖因松解不徹底就行脫位而造成股骨骨折。(3)常規(guī)X線透視。在銼髓有困難或是否采用大一號髓腔銼舉棋不定時應(yīng)X線透視，了解髓腔銼與髓腔壁的匹配程度，避免采用大一號假體后進退兩難，如術(shù)者未了解髓腔銼與髓腔壁的貼合程度而如采用大一號髓腔銼則可能造成骨折；此外，需時刻保持髓腔銼的方向與股骨髓腔的方向一致，防止髓腔銼從股骨干穿出。(4)治療原發(fā)病，控制危險因素，高齡患者術(shù)后常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療。(5)定期復(fù)查。及時發(fā)現(xiàn)骨溶解，該翻修時就得翻修，不然輕微外傷即可導(dǎo)致更嚴重的骨折甚至假體松動。

髖關(guān)節(jié)置換相關(guān)的術(shù)中、術(shù)后PFF雖然有時難以避免，但如按Vancouver分型進行規(guī)范化治療PFF則能取得令人滿意的療效。完善的術(shù)前準(zhǔn)備、規(guī)范的手術(shù)操作及術(shù)后定期隨訪是預(yù)防PFF的有效策略。

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Causes and prevention strategies of periprosthetic femur fracture during and after hip arthroplasty.

GUO Yu-li,LIN Ben-dan,HU Yi-shan.Department of Orthopaedics,Shantou Central Hospital,Shantou 515031,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo explore the causes,treatment and prevention strategies of periprosthetic femur fracture during and after total hip arthroplasty.MethodsThirty-four cases with periprosthetic femur fracture were reviewed from 2007 to 2012,including 20 intraoperative fracture cases and 14 postoperative fracture cases.Results31 patients were followed up,and the average follow-up period was 2.8 years(1～4 years).The mean Harris hip score was 88.4 and VAS was 1.2.No patient used any kind of walking support.6 patients had a slight limp and 4 patients reported slight thigh pain.All the stems were stable.No ununion,infection or symptomatic thrombus happened.All the 31 patients expressed satisfaction with the outcome.ConclusionSatisfactory results can be achived in the premise of standardized treatment according to Vancouver classification.Perfect preoperative preparation,standardizd interlending procedure and regular following up are effective prevention strategies for periprosthetic fractures.

Periprosthetic fracture;Femur;Arthroplasty

R683.42

A

1003—6350（2014）19—2904—04

2014-01-19)

郭予立。E-mail：mrguoyuli@qq.com

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2014.19.1142