王占占，張遠(yuǎn)波，劉維琴*

(1.貴陽中醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽 550002；2.貴陽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550002)

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利水湯治療慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗臨床觀察

王占占1，張遠(yuǎn)波2，劉維琴2*

(1.貴陽中醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽 550002；2.貴陽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550002)

目的：觀察利水湯治療慢性心力衰竭利尿劑抵抗的臨床療效。方法：將60例慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗患者隨機分為觀察組和對照組兩組，對照組30例患者采用常規(guī)抗心衰治療，觀察組30例患者在對照組的基礎(chǔ)上加用利水湯治療，治療10天后觀察比較兩組患者的臨床療效、治療前后24h尿量及心功能改善情況。結(jié)果：經(jīng)過治療，觀察組患者總有效率為86.7%，對照組患者總有效率為66.7%，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者BNP改善情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，24h尿量亦明顯多于對照組(P<0.05)，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：采用利水湯治療陽虛水泛型慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗臨床療效顯著，可明顯增加患者24h尿量，改善心功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

慢性心力衰竭；利尿劑抵抗；利水湯

慢性心力衰竭(Chronic heart failure，CHF)是由各種心臟結(jié)構(gòu)變異或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及射血能力受損而引起的一類綜合征，其5年存活率與惡性腫瘤相當(dāng)，死亡率極高。我國2010年抽樣統(tǒng)計顯示成人心衰患病率為1.2%，已成為嚴(yán)重威脅公眾健康的醫(yī)療衛(wèi)生問題。心力衰竭患者常伴有體液潴留，利尿劑對緩解瘀血癥狀、減輕水腫有顯著效果。然而隨著疾病進(jìn)展， 約1/3慢性心力衰竭患者并發(fā)利尿劑抵抗[1]。利尿劑抵抗性心力衰竭患者常合并有嚴(yán)重水鈉潴留，臨床癥狀較復(fù)雜，預(yù)后差，且病死率高。古今不少學(xué)者認(rèn)為該病主要病機為心陽不足，脾腎陽虛，肺失通調(diào)，水飲停聚于心下，其病位在心，而本在腎，與脾肺關(guān)系密切[2]。本研究擬觀察利水湯治療陽虛水泛型CHF伴利尿劑抵抗的臨床療效，探索心衰重癥的中西醫(yī)治療方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年2月—2014年4月期間于貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的CHF分級Ⅲ～Ⅳ級(NYHA分級)伴利尿劑抵抗患者60例，其中女性34例，男性26例，年齡65～80歲；合并冠心病38例，擴心病8例，風(fēng)濕性心臟病11例，高血壓病24例，糖尿病26例。本研究患者均已接受西醫(yī)規(guī)范抗心衰治療，并出現(xiàn)利尿劑抵抗。將其隨機分為對照組和觀察組各30例，兩組患者的性別、年齡及尿量等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《慢性心力衰竭診斷治療指南》(2007年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、中華心血管病雜志編輯委員會主編)制定：呼吸困難、雙下肺濕羅音、無力、尿少、心率增快，頸靜脈怒張、肝大、下垂部位水腫等典型心衰癥狀和體征。

1.2.2 利尿劑抵抗判定 日口服利尿劑量：呋塞米>80mg或托拉塞米>40mg或布美他尼>2mg而24h尿量少于800mL者[3]。

1.2.3 心功能分級標(biāo)準(zhǔn) 參照美國紐約心臟病協(xié)會分級標(biāo)準(zhǔn)(NYHA，1928年)選擇心功能分級Ⅲ～Ⅳ級患者。Ⅲ級：體力活動明顯受限，休息時無癥狀，輕于日?；顒蛹纯梢鹕鲜霭Y狀；IV級：不能從事任何體力活動，休息時也有癥狀，體力活動后加重。

1.2.4 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中心力衰竭陽虛水泛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)[4]制定。主證：心悸氣喘或不得臥，咯吐泡沫痰，面肢浮腫，畏寒肢冷；次證：煩躁出汗，顏面灰白，口唇青紫，尿少腹脹，或伴胸水、腹水；舌脈：舌暗淡或暗紅，苔白滑，脈細(xì)促或結(jié)代。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述西醫(yī)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，存在利尿劑抵抗的慢性心衰患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎等重要器官衰竭導(dǎo)致心衰者；過敏體質(zhì)者；依從性差或精神異常者；凡有能增加死亡率的因素，如惡性心律失常等患者。

1.4 方法

兩組患者入院后均臥床休息，給予吸氧、限鹽、控制液體總?cè)肓?<2 000mL/天)等基礎(chǔ)治療。對照組患者采用西醫(yī)規(guī)范抗心衰治療，口服呋塞米，80mg/天。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上加用利水湯治療，具體組成為制附片15g(先煎)、干姜12g、白術(shù)12g、茯苓皮20g、生姜(帶皮)15g、生黃芪30g、丹參20g、大果木姜子15g、桑白皮20g、厚樸12g、木香12g、大腹皮20g、白芍15g、炙甘草6g。用自動煎藥機煎取，1劑分裝2包，100mL/包，1包/次，2包/天。兩組患者均治療10天后評價療效。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療10天后的臨床療效，并監(jiān)測治療前后兩組患者BNP水平及24h尿量變化情況。

1.6 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[4]

心衰基本控制或心功能改善2級以上為顯效；心功能改善1級但不足2級為有效；心功能改善不足1級為無效?？傆行? (顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù) ×100%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

經(jīng)過治療，觀察組患者總有效率為86.7%，對照組患者總有效率為66.7%，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.012<0.05)，見表 1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組患者治療前后各項指標(biāo)變化情況比較

兩組患者治療前BNP水平、24h尿量無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；治療后，觀察組患者BNP水平較對照組明顯降低，24h尿量較對照組明顯增加，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后患者相關(guān)指標(biāo)變化情況比較 (±s)

3 討論

CHF屬于祖國醫(yī)學(xué)中“心悸”“咳喘”“心水”等范疇。利尿劑抵抗性心力衰竭患者常合并嚴(yán)重水鈉潴留，其病機為心病日久，心陽不振，其病位在心，涉及肺脾腎三臟?！秲?nèi)經(jīng)》指出“跗腫……其本在腎，其末在肺”，《景岳全書》亦指出“其本在腎”“其標(biāo)在肺”“其制在脾”，肺脾腎三臟受損可導(dǎo)致心陽進(jìn)一步損耗，鼓動氣血無力，致血行瘀滯，進(jìn)一步加重病情惡化?！端貑枴诽岢觥捌街斡跈?quán)衡，去菀陳莝……開鬼門，潔凈府”，張仲景以發(fā)汗、利尿為治則。該病關(guān)鍵在腎，臨床以陽虛水泛型最為常見。嚴(yán)用和在前人汗、利、攻的基礎(chǔ)上開創(chuàng)補法，倡導(dǎo)溫腎暖脾，而《仁齋直指方》使用活血利水法。鑒于此，在王玉林教授的指導(dǎo)下，筆者總結(jié)出該病病機為心腎陽虛，脾失健運，氣化不利，水飲內(nèi)停，治宜以溫腎健脾為主，兼以利水、活血、養(yǎng)陰，攻補兼施治療心衰伴利尿劑抵抗，證屬陽虛水泛者。故以真武湯、實脾散、五皮散合方加減創(chuàng)立利水湯。方中制附片、干姜陽脾腎之陽；白術(shù)、茯苓皮健脾滲濕，利水消腫；生姜(帶皮)宣肺和胃，助溫陽化氣以利水；黃芪升陽益氣；丹參活血通脈；大果木姜子散寒行氣止痛；桑白皮降肺氣，調(diào)水道；厚樸、木香、大腹皮行氣利水，消脹除滿；白芍?jǐn)筷幘徏?，并利小便、監(jiān)護(hù)陰；炙甘草益氣健脾，調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，附子、黃芪、生姜有強心、改善循環(huán)等作用；干姜提取物能改善心衰兔模型的心肌舒縮功能，減輕心衰癥狀[5]；白芍、大果木姜子均能擴張冠狀動脈，降低心肌耗氧量；丹參可阻止鈣超載，抵抗心室重塑；白術(shù)、茯苓、桑白皮可利尿滲濕；木香可擴張血管，抗血小板聚集；厚樸具有強抗氧化作用，均有利于改善心功能。

本研究結(jié)果表明，經(jīng)過治療，觀察組患者總有效率為86.7%，對照組患者總有效率為66.7%，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.012<0.05)；觀察組患者BNP改善情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，24h尿量亦明顯多于對照組(P<0.05)，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。采用利水湯治療陽虛水泛型慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗臨床療效顯著，可明顯增加患者24h尿量，改善心功能，值得臨床推廣應(yīng)用，但其具體作用機制仍需進(jìn)一步研究。

[1] 唐國棟,葛志明,秦緒珍.充血性心力衰竭患者利尿劑抵抗與治療策略[J].山東醫(yī)藥,2004,44(4):58-59.

[2] 周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007:329-331.

[3] KRAMER BK, SCHWEDA F,RIGGER GA.Diu-retic treatment and diuretic resistance in heart failure [J].Am J Med,1999,106(1):90-96.

[4] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002:79-80.

[5] 盧傳堅,許慶文,歐明,等.干姜提取物對心衰模型兔心功能的影響[J].中藥新藥與臨床藥理,2004,15(5):301.

(責(zé)任編輯：尹晨茹)

2014-08-26

王占占(1988-)，女，貴陽中醫(yī)學(xué)院碩士研究生，研究方向為中西醫(yī)結(jié)合治療心血管疾病。

劉維琴(1973-)，女，貴陽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院教授，研究方向為中西醫(yī)結(jié)合治療心血管疾病。

R285.6；R256.2

A

1673-2197(2014)24-0087-02