譚潤霞，黃美瓊 ，譚惠云

(1.清遠市婦幼保健院；2.清遠英德大站衛(wèi)生院，廣東 清遠 513000)

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中西醫(yī)結(jié)合治療兒童哮喘隨機對照試驗Meta分析

譚潤霞1，黃美瓊1，譚惠云2

(1.清遠市婦幼保健院；2.清遠英德大站衛(wèi)生院，廣東 清遠 513000)

目的：系統(tǒng)性評價中西醫(yī)結(jié)合治療兒童哮喘的臨床療效。方法：采用計算機全面檢索中西醫(yī)結(jié)合治療兒童哮喘隨機對照試驗的中文文獻，檢索日期截止至2014年6月6日，由2位研究者獨立對納入研究的文獻進行方法學(xué)質(zhì)量評價，并進行資料提取，采用 Rev Man4.2軟件進行 Meta分析。結(jié)果：共有9篇文獻符合納入標準，試驗覆蓋931例患者。Meta分析結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合治療組的總有效率與單用西醫(yī)治療組相比，合并OR=2.88，95%CI為[1.94, 4.27]，對總體效應(yīng)進行假設(shè)檢驗得Z值為5.26，P<0.000 01，兩者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.000 01)?！奥┒穲D”圖形顯示不存在發(fā)表性偏倚。結(jié)論：現(xiàn)有臨床證據(jù)表明中西醫(yī)結(jié)合治療兒童哮喘可提高臨床療效，但由于納入研究質(zhì)量所限，尚需開展更多高質(zhì)量的研究進行深入分析。

哮喘；兒童；隨機對照試驗；中西醫(yī)結(jié)合；Meta分析

哮喘是兒科常見病，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，在兒童中發(fā)病率高達10% ～20%，屬于慢性呼吸系統(tǒng)疾病。哮喘的反復(fù)發(fā)作給患兒、家庭和社會經(jīng)濟造成了嚴重影響，已成為公共衛(wèi)生問題，引發(fā)了世界各國的極大關(guān)注[1]。哮喘是在神經(jīng)調(diào)節(jié)機制下，由炎癥導(dǎo)致的氣道高反應(yīng)性變態(tài)疾病，其治療原則主要為抗炎、解痙、平喘。近年報道顯示，中西醫(yī)結(jié)合療法在長期控制兒童哮喘病情方面具有獨特優(yōu)勢。筆者旨在通過系統(tǒng)性評價方法評估中西醫(yī)結(jié)合療法對兒童哮喘的臨床療效是否顯著，為實現(xiàn)兒童哮喘患者病情的良好控制提供理論基礎(chǔ)和依據(jù)。

1 研究資料與檢索方法

1.1 資料來源

采用電子檢索法，所選數(shù)據(jù)庫包括CNKI中國知網(wǎng)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、Google Scholar等。中文關(guān)鍵詞為：“哮喘”“兒童”“少兒”“中西醫(yī)結(jié)合”，根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫的特征進行綜合檢索，再篩選出提及“隨機對照”“隨機分組”的文獻，檢索日期截止至2014年6月6日。

1.2 納入標準

①研究對象符合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》中的兒童哮喘診斷標準；②文獻必須是RCT，包括半隨機對照試驗，治療組與對照組基本情況不存在統(tǒng)計學(xué)差異；③有明確的療效評價標準，依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》：用有效(臨床治愈、顯效、好轉(zhuǎn))和無效等級資料的人數(shù)作為療效判定指標，研究有效率時將資料判定為有效和無效兩種，分別將資料轉(zhuǎn)化為二分類資料；④文獻中治療組干預(yù)措施為中西醫(yī)結(jié)合治療，以單純西醫(yī)治療作為陽性對照；⑤在國內(nèi)外專業(yè)雜志上公開發(fā)表的文獻。

1.3 排除標準

①文獻未設(shè)對照組；②文獻試驗設(shè)計不嚴謹(如樣本資料交待不清或不全等)；③合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病患兒；④統(tǒng)計方法不恰當；⑤文摘、綜述、述評重復(fù)發(fā)表的文獻。

2 研究方法

2.1 質(zhì)量評價和資料提取

采用統(tǒng)一的質(zhì)量評價表格，由兩位研究者獨立對每一篇符合納入標準的文獻進行質(zhì)量評價和資料提取，并交叉核對，如有分歧，通過討論或由第3位研究者協(xié)助解決。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量采用Cochrane 4. 12 RCT 的5條評價標準，主要包括以下內(nèi)容：①是否采用隨機分配方法，分配方法是否正確；②是否進行分配隱藏，是否描述了隱藏方法；③是否采用盲法；④是否存在失訪和退出，如有，是否進行了意向性治療分析；⑤基線的可比性。完全滿足以上5條質(zhì)量標準者，發(fā)生各種偏倚的可能性最小，為A級；部分滿足以上質(zhì)量標準者，發(fā)生各種偏倚的可能性為中度，為B級；完全不滿足以上質(zhì)量標準者，發(fā)生各種偏倚的可能性為高度，為C級。

2.2 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用RevMan4.2軟件進行數(shù)據(jù)處理，計算比值比(OR)及 95%的可信區(qū)間(CI)，發(fā)表性偏倚的檢測采用“漏斗圖”(funnel plot)進行分析。

3 結(jié)果

3.1 納入研究的特點和質(zhì)量評價

初檢共獲得414篇中西醫(yī)結(jié)合治療兒童哮喘隨機對照試驗(RCT)的文獻，通過閱讀篩選，共獲得文獻9篇，各文獻所納入的病例數(shù)量為56～270例不等，9篇文獻共納入931例兒童哮喘患者。所有患兒均在西醫(yī)常規(guī)診治的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥治療，診斷標準明確，均符合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》中的兒童哮喘診斷標準；療效判定標準的描述基本一致，均采用中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》，以痊愈、顯效、有效、無效作為療效分級標準，以總有效率即痊愈、顯效和有效率之和表示臨床綜合療效。這9篇文獻試驗均未介紹隨機分配方法，隱藏未描述，無試驗報脫失病例。所有文獻未提及是否實施了盲法，納入文獻方法學(xué)質(zhì)量普遍偏低，結(jié)果見表1。

注：N：表示未描述；R：表示隨機分配；C：表示分類隱藏方法；B：表示盲法；Q：表示退出與失訪。

圖1 中西醫(yī)結(jié)合治療兒童哮喘隨機對照試驗Meta分析

3.2 臨床總有效率分析

中西醫(yī)結(jié)合治療兒童哮喘隨機對照試驗的Meta分析結(jié)果見圖1。9項研究有效率異質(zhì)性檢驗χ2=5.73，P=0.88，說明多個研究具有同質(zhì)性，可選擇固定效應(yīng)模型；假設(shè)檢驗Z=5.26，P<0.000 01，多個研究的合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計學(xué)意義；合并OR值為2.88，95%置信區(qū)間(CI)為[1.94, 4.27]，說明中西醫(yī)結(jié)合治療兒童哮喘的有效率高于單純西醫(yī)組。

3.3 發(fā)表偏倚

發(fā)表偏倚一直是系統(tǒng)評價中存在的問題之一，其是指陽性結(jié)果的研究容易得到發(fā)表的傾向，而陰性結(jié)果的研究作者一般不愿投稿或投稿后不容易獲得發(fā)表。用于檢查系統(tǒng)評價是否存在發(fā)表偏倚的方法之一就是采用“倒漏斗”圖形分析。通過觀察主要結(jié)局指標有效率的漏斗圖可知，不存在發(fā)表偏倚而夸大中西醫(yī)結(jié)合治療兒童哮喘的療效，見圖2。

圖2 中西醫(yī)結(jié)合治療兒童哮喘有效率漏斗圖

4 討論

Meta分析是指用統(tǒng)計學(xué)方法對收集的多個研究資料進行分析和概括，以提供量化的平均效果來回答研究的問題。由本系統(tǒng)評價結(jié)果可以看出，通過Meta分析中西醫(yī)結(jié)合與單純西醫(yī)治療兒童哮喘患者的有效率，采用固定效應(yīng)模型，得出合并OR值為2.88，95%置信區(qū)間(CI)為[1.94, 4.27]，P<0.00001，說明中西醫(yī)結(jié)合治療兒童哮喘的有效率高于單純西醫(yī)治療。雖然Meta分析有其科學(xué)、合理的一面，但也存在不少局限與問題。Meta分析屬于描述性二次分析，存在混雜偏倚、文獻報道偏倚以及分析方法本身的一些缺點，在醫(yī)學(xué)科研中應(yīng)該正確認識和合理應(yīng)用Meta分析[10]。

在本系統(tǒng)評價中，納入研究試驗的質(zhì)量偏低，未描述分類隱藏方法，所有對盲法、退出與失訪均未描述；所有納入文獻對基線情況包括性別、年齡、病程、病情嚴重程度等進行了對比分析，治療組和對照組基線情況一致，具有可比性，但均未描述具體的統(tǒng)計分析方法；所有文獻均無樣本含量的估算，所有研究均未報道退出失訪。本系統(tǒng)評價結(jié)果表明中西醫(yī)結(jié)合治療哮喘的有效率高于單純西醫(yī)治療，雖然目前臨床資料證明有統(tǒng)計學(xué)意義，但由于上述問題的存在，下定結(jié)論仍需謹慎，還應(yīng)進行嚴謹、多中心、大樣本的隨機雙盲對照試驗，以提供更具說服力的證據(jù)。

[1] 楊關(guān)山,李迎俠,黃嘉莉.中西醫(yī)結(jié)合治療兒童哮喘135例療效觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2011,3(6):532-534.

[2] 嚴志君,羅芳.中西醫(yī)結(jié)合治療兒童哮喘急性發(fā)作40例臨床觀察[J]. 中國中醫(yī)急癥,2012,21(6):986-987.

[3] 林鳴,胡國華. 孟魯司特聯(lián)合平喘湯治療兒童哮喘療效觀察[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生,2011,41(1):88-102.

[4] 林國深,謝冬英,蔡建文,等. 中西醫(yī)結(jié)合治療兒童支氣管哮喘緩解期的臨床觀察[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2010,2(3):250-252.

[5] 劉權(quán)娥,梅帥虎,王友軍.中西醫(yī)結(jié)合治療68例兒童支氣管哮喘的臨床觀察[J]. 湖北民族學(xué)院學(xué)報:醫(yī)學(xué)版,2010,27(2):31-33.

[6] 郭菊珍,萬亞瓊.中西醫(yī)結(jié)合治療兒童哮喘40例療效觀察[J].四川中醫(yī),2009,28(3):89-90.

[7] 洪華金,劉德頻. 補腎平喘化痰法治療兒童哮喘療效觀察[C].第24屆全國中醫(yī)兒科學(xué)術(shù)研討會,2007.

[8] 吳小華,楊文慶,黃嫻.中西醫(yī)結(jié)合治療兒童哮喘30例[J].福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2004,14(6):9-10.

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[10] TONELLI M R. The limits of evidence-based medicine[J]. Respir Care,2001,46(12):1435-1441.

(責任編輯：尹晨茹)

Meta-analysis of Randomized Controlled Trial in Treating Childhood Asthma by Integrative Medicine

Tan Runxia1,Huang Meiqiong1,Tan Huiyun2

(1. Maternal and Child Health Care of Qingyuan, Qingyuan 513000,China;2. Institutes of Health of Yingdedazhan of Qingyuan,Qingyuan 513000,China)

Objective:To analyze the efficacy of the integrative medicine therapy on childhood asthma by meta-analysis.Methods:Computer comprehensive retrieved literatures in Chinese about randomized controlled trial in treating childhood asthma by the integrative medicine, which compared with western medicine. Retrieval date is until 6 Jun, 2014, the study and data was evaluated and extracted independently by two researchers. The data was analyzed by Meta-analysis on Rev Man 4.2 software. Results:9 literatures met the inclusion criteria, included 931 patients. Results of Meta-analysis showed: compared with singly western medicine group, the pooled odds ratio (OR) value for the total effect of the group of integrative medicine therapy was 2.88, 95%CI was [1.94, 4.27]. Overall effect was analyzed, the Z value of hypothesis test was 5.26,P<0.00001. there was significant difference between the 2 groups(P<0.000 01). Funnel plots showed that publishing bias no exists. Conclusion:clinic evidences confirmed that clinical effect can be increased in Treating childhood asthma by the integrative medicine. But due to the limitation of the research quality, more high-quality clinical trials research should be carried out and analyzed deeply.

Asthma; Childhood; RCT; Integrative Medicine Therapy; Meta-analysis

2014-07-08

譚潤霞(1979-)，女，廣東省清遠市婦幼保健院主治醫(yī)師，研究方向為兒科學(xué)。

R2-031;R256.12

A

1673-2197(2014)22-0074-03