李彩云　吳旋

【摘要】 目的：分析鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素或高壓氧治療難治性突發(fā)性耳聾的療效。方法：選擇68例（68耳）臨床診斷突發(fā)性耳聾、經(jīng)全身糖皮質(zhì)激素治療無效的患者，隨機(jī)分為三組，分別采用鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療組、高壓氧治療組和對(duì)照組，觀察和比較各組治療效果。結(jié)果：鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療組總有效率為50.0%，高壓氧治療組總有效率為44.0%，均比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療組和高壓氧治療組療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）。結(jié)論：鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素或高壓氧對(duì)難治性突發(fā)性聾有效，可提高療效，改善聽力。

【關(guān)鍵詞】 突發(fā)性耳聾； 糖皮質(zhì)激素； 高壓氧； 鼓室內(nèi)注射

突發(fā)性耳聾是指突然發(fā)生的，可在數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或三天以內(nèi)，原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失，至少在相鄰兩個(gè)頻率聽力下降30 dB以上[1]。多為單側(cè)發(fā)病，常伴有眩暈、耳鳴等癥狀。該病的發(fā)病率約為5～20/100 000[2]。從Wilson[3]于1980年發(fā)表了第一篇隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)報(bào)道以來，糖皮質(zhì)激素似乎是唯一有效的治療。無論單獨(dú)使用或與其他藥物，糖皮質(zhì)激素是最常用于治療突發(fā)性耳聾的藥物。然而，全身糖皮質(zhì)激素治療具有副作用和局限性。對(duì)于全身糖皮質(zhì)激素治療無效的病例，鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素成為治療突發(fā)性耳聾的挽救性治療方法。動(dòng)物研究表明，與全身給藥比較，鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素能獲得更高的外淋巴藥物水平[4]。此外，美國耳鼻咽喉頭頸外科協(xié)會(huì)2012年曾推出突發(fā)性耳聾診療指南，基于循證醫(yī)學(xué)分析，強(qiáng)調(diào)突發(fā)性耳聾的規(guī)范化診療，推薦高壓氧治療為突發(fā)性耳聾的治療手段[5]。

本文針對(duì)廣州市中山醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳科2012年12月-2013年12月間住院的突發(fā)性耳聾患者，經(jīng)全身糖皮質(zhì)激素治療14 d無效的病例68例，隨機(jī)分組，分別采用鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素甲強(qiáng)龍、高壓氧治療和臨床隨訪（對(duì)照組），對(duì)其臨床療效進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣州市中山醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳科2012年12月-2013年12月間診治的符合突發(fā)性耳聾診斷標(biāo)準(zhǔn)病例，其中68例（68耳）入選本次研究?；颊吣挲g24～61歲，平均40.1歲，病程≤14 d。所有患者均常規(guī)進(jìn)行耳鼻咽喉檢查、聽力檢查（純音測(cè)聽、聲導(dǎo)抗檢測(cè)和聽性腦干反應(yīng)），必要時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查（中內(nèi)耳MRI掃描），排除已知的病因（如中耳炎、梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤等）。所有病例中，無高血壓病史、冠心病史或糖尿病史等；患者入選前均已知情、自愿加入本研究，并簽署了知情同意書。聽力損失分級(jí)參照純音測(cè)聽語言頻率（0.5、1、2、4 kHz）的均值分為輕度（26～40 dB HL）、中重度（41～70 dB HL）、重度（71～90 dB HL）和極重度（>90 dB HL） [6]。將68例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為三組。其中鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素組24例，男14例，女10例；左耳11例，右耳13例，伴眩暈者4例、耳鳴11例；耳聾程度：中重度聾3例，重度聾11例，極重度聾10例。高壓氧治療組25例，男11例，女14例，左耳13例，右耳12例，伴眩暈2例、耳鳴13例，中耳聾程度為重度聾4例，重度聾12例，極重度聾9例。對(duì)照組19例，男11例，女8例，左耳13例，右耳6例，伴眩暈2例，伴耳鳴8例；其中中重度聾2例，重度聾14例，極重度聾3例。三組在平均年齡、性別分布、從起病到起始治療時(shí)間及治療前平均聽力方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。三組從起病到起始治療時(shí)間及治療前平均聽力情況見表1。

1.2 方法 所有病例治療前均接受了14 d的全身糖皮質(zhì)激素治療，甲基強(qiáng)的松龍1 mg/（kg·d），每3天減量，每組均酌情加用前列地爾、彌可保、甲磺酸倍他司汀等藥物加強(qiáng)對(duì)癥治療。眩暈嚴(yán)重者使用苯海拉明或異丙嗪肌肉注射。根據(jù)上述治療，臨床效果評(píng)估為“無效”的病例納入本研究組，共68例。鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素組用甲基強(qiáng)的松龍40 mg/次，于鼓膜后下象限注射，隔天注射一次，治療2周。高壓氧治療方式為前3天每天2次（每次120 min），之后改一天一次，總共17次。對(duì)照組為隨訪觀察。所有患者在治療前行血液流變學(xué)檢查，排除系統(tǒng)性疾病或耳鼻咽喉科其他疾病。治療結(jié)束后（第14天）進(jìn)行純音聽閾檢查復(fù)查。

1.3 療效評(píng)定 根據(jù)1997年中華耳鼻咽喉科學(xué)學(xué)會(huì)、中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會(huì)頒布的標(biāo)準(zhǔn)，分為四級(jí)，即痊愈、顯效、有效、無效[1]。痊愈：受損頻率聽閾恢復(fù)至正常，或達(dá)健耳水平，或達(dá)此次患病前水平；顯效：受損頻率平均聽力提高30 dB以上；有效：受損頻率平均聽力提高1～30 dB；無效：受損頻率平均聽力改善不足15 dB?？傆行?痊愈+顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 對(duì)文中所得數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以 （x±s）表示，采用One-way ANOVA、t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組療效比較 從表2可見，鼓室注射組痊愈率為12.50% （3/24），高壓氧治療組為8.00% （2/25），對(duì)照組為0。鼓室注射組總有效率為50.00% （12/24），高壓氧治療組為44.00% （11/25），對(duì)照組為21.05% （4/19）。鼓室注射組和對(duì)照組、高壓氧治療組和對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而鼓室注射組與高壓氧治療組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 三組患者治療前后平均聽力提高水平比較 三組患者治療前后平均聽力提高水平見圖1。鼓室注射組患者平均聽力提高（18.87±11.66）dB，高于對(duì)照組（P<0.05）。其次為高壓氧治療組，治療后提高（17.39±8.20）dB，高于對(duì)照組 （P<0.05）。對(duì)照組聽力提高水平最少，平均（7.21±3.35）dB。鼓室注射組和高壓氧治療組間聽力提高水平無差異（P>0.05）。endprint

2.3 68例患者中，大多數(shù)耳鳴主觀癥狀獲得明顯改善。伴耳鳴者32例，聽力恢復(fù)有效率為46.9% （顯效4例、有效11例）。

3 討論

盡管過去60年里已有大量的關(guān)于突發(fā)性耳聾病因的研究報(bào)告，但突發(fā)性耳聾病因及機(jī)理尚未完全明確，約90%患者無明顯病因，即特發(fā)性耳聾[6]。其中，病毒、血管、自身免疫理論被普遍接受。微循環(huán)障礙或自身炎癥都可能引起螺旋神經(jīng)節(jié)、耳蝸神經(jīng)元及外毛細(xì)胞的供血障礙、營養(yǎng)缺乏、神經(jīng)萎縮、變性而引起感音功能減退甚至全聾[7]。臨床上通常治療采用糖皮質(zhì)激素、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、高壓氧等治療，治療效果很不一致[8]。美國耳鼻咽喉頭頸外科協(xié)會(huì)2012年推出的突發(fā)性耳聾診療指南中，推薦糖皮質(zhì)激素和高壓氧治療為突發(fā)性耳聾的治療方法[5]。

然而，糖皮質(zhì)激素治療具有副作用和局限性。尤其是患有糖尿病、高血壓、胃腸道系統(tǒng)疾病的患者，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)。因此，糖皮質(zhì)激素在某些情況下必須禁用或需要其他的治療以防止激素并發(fā)癥。此外，糖皮質(zhì)激素?zé)o法充分通過血-迷路屏障，所以不能在內(nèi)耳淋巴液體中達(dá)到足夠的濃度。由于突發(fā)性耳聾的病因暫無完全明確，因此臨床上的治療依據(jù)仍較局限。而且，32%～65%的患者聽力損傷可自愈[2]。該病的治療效果受多種因素影響，例如耳聾的程度、年齡、治療時(shí)間、聽力圖型和言語評(píng)分等均與預(yù)后相關(guān)。

全身糖皮質(zhì)激素為本科用于突發(fā)性耳聾的主要藥物。然而，綜合文獻(xiàn)和本科既往的病例回顧結(jié)果，突發(fā)性耳聾治療的臨床有效率約50%～60%[2-3，5]。雖然文獻(xiàn)認(rèn)為32%～65%的患者聽力損傷可自愈[2]，即臨床的隨訪也可能發(fā)現(xiàn)患者聽力的改善。這一點(diǎn)在本研究病例上有體現(xiàn)，對(duì)照組聽閾平均提高（7.21±3.35） dB，但是這種提高對(duì)于患者的言語水平和溝通交流益處不大。因此，如何改善剩下的40%～50%的突發(fā)性耳聾患者的聽力水平、提高生活質(zhì)量，仍有待進(jìn)一步研究。

本研究鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療總有效率為50.00%，高壓氧治療為44.00%。這全身使用糖皮質(zhì)激素?zé)o效的病例，采用鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素或高壓氧均可起到一定的治療效果，改善患者的聽力，避免永久性聽力下降。這與突發(fā)性耳聾的可能病因（內(nèi)耳循環(huán)障礙或免疫、炎癥反應(yīng)等）吻合，說明這種治療是確切可行的。因此，鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素或高壓氧，輔以神經(jīng)營養(yǎng)劑，均有治療難治性突發(fā)性耳聾的效果。

在突發(fā)性耳聾的治療中，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用是影響療效的關(guān)鍵性因素。糖皮質(zhì)激素主要通過與細(xì)胞漿中的激素受體結(jié)合發(fā)揮作用[9]。在內(nèi)耳中，糖皮質(zhì)激素受體廣泛存在，分布于耳蝸、前庭。糖皮質(zhì)激素與受體結(jié)合，形成激素-受體復(fù)合物，并由胞漿進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)，通過增加或減少基因轉(zhuǎn)錄，抑制炎癥過程中某些環(huán)節(jié)，如細(xì)胞因子，炎癥介質(zhì)，一氧化氮合酶，減輕炎癥部位的血漿滲出、管壁水腫和組織損傷；并改善血管痙攣，降低對(duì)縮血管物質(zhì)的敏感性，影響水鹽電解質(zhì)的跨膜運(yùn)輸和轉(zhuǎn)運(yùn)，對(duì)維持內(nèi)淋巴液的平衡有重要意義。圓窗膜為半通透性，鼓室側(cè)為立方形表皮細(xì)胞形成的緊密連接，內(nèi)側(cè)為間隔的間皮細(xì)胞。兩者之間為疏松的膠原、彈性纖維、纖維細(xì)胞、纖維母細(xì)胞，部分血管和神經(jīng)纖維。小于1 μm的分子可以通過緊密連接進(jìn)入外淋巴液中。人類圓窗膜厚度約60～70 μm。動(dòng)物研究表明，與全身給藥比較，鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，可通過圓窗膜滲透入內(nèi)耳淋巴液，獲得更高的外淋巴藥物水平[4]。根據(jù)這些研究，一些患者獲得一定程度的聽力提高。文獻(xiàn)報(bào)道，突聾正規(guī)治療無效后，挽救性鼓室內(nèi)注射或高壓氧治療平均提高10～20 dB， 隨訪組約0～10 dB，治療可能提高10 dB[10]。

美國耳鼻咽喉頭頸外科協(xié)會(huì)2012年推出的突發(fā)性耳聾診療指南中指出，高壓氧治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為B級(jí)，對(duì)聽力改善有益，利害評(píng)估級(jí)別為均等[5]。影響高壓氧治療的因素包括高齡（超過50～60歲）、治療遲（超過2周～3個(gè)月）、聽力損失程度（<60 dB）等。高壓氧治療機(jī)制可能為免疫、陽離子轉(zhuǎn)運(yùn)、血流動(dòng)力學(xué)、改善缺血和低氧血癥等[11]。內(nèi)耳動(dòng)脈在到達(dá)耳蝸及前庭器官之前都有一段極度扭曲或螺旋狀的行徑，即彈簧樣血管結(jié)構(gòu)。這種結(jié)構(gòu)使血流變得緩慢而平穩(wěn)，在血管分叉處易發(fā)生血流淤滯，同時(shí)內(nèi)耳血供皆為動(dòng)脈終末支，無側(cè)支循環(huán)，任何原因引起內(nèi)耳血循環(huán)障礙，終導(dǎo)致聽覺功能喪失。高壓氧治療主要是提高血氧含量，血氧分壓及增加血氧彌散率。一般說來，在常壓下，血氧從耳蝸血管彌散到螺旋器毛細(xì)胞速度較慢，特別是內(nèi)耳血管，由于上述種種病因引起水腫時(shí)，在高壓氧情況下，氧分壓升高，毛細(xì)胞獲氧量明顯增多，受損組織功能得以恢復(fù)。所以說高壓氧是針對(duì)病因一種有效治療手段。

雖然筆者采用糖皮質(zhì)激素或高壓氧治療突發(fā)性耳聾的效果顯著，但是由于突發(fā)性耳聾致病因素非單一耳內(nèi)微循環(huán)障礙，有病毒感染、迷路窗膜破裂等學(xué)說，因此在對(duì)突發(fā)性耳聾患者治療時(shí)，應(yīng)酌情增加營養(yǎng)神經(jīng)等藥物，以達(dá)到更好的效果。同時(shí)，這種治療方案也容易給患者帶來不適。比如鼓室注射時(shí)的疼痛感、注射時(shí)可能的眩暈不適；高壓氧治療不適宜急性上呼吸道感染或合并中耳炎等患者，臨床需要酌情選擇。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)會(huì)，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會(huì).突發(fā)性聾診斷依據(jù)和療效分級(jí)[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1997，32（11）：72.

[2] Fetterman B L， Saunders J E， Luxford W M .Prognosis and treatment of sudden sensorineural hearing loss[J]. Am J Otol，1996，17（21）：529-536.

[3] Wilson W， Byl F， Laird N .The efficacy of steroids in the treatment of idiopathic sudden hearing loss[J]. Arch Otolarygol，1980，106（54）：772-776.endprint

[4] Parnes L S， Sun A H， Freeman D J .Corticosteroid pharmacokinetics in the inner ear fluids： an animal study followed-up by clinical application[J]. Laryngoscope，1999，109（213）：S1-S17.

[5] Stachler R J， Chandrasekhar S S， Archer S M， et al. Clinical practice guideline： sudden hearing loss[J]. Otolaryngol Head Neck Surg，2012，146（3 Suppl）：S1-35.

[6]姜泗長(zhǎng)，顧瑞，王正敏.耳鼻咽喉科全書：耳科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2002：836-877.

[7] Wilson W R. The relationship of the herpes virus family to sudden hearing loss： a prospective clinical study and literature review[J]. Laryngoscope. 1986，96（8）：870-877.

[8] Byl F M Jr. Sudden hearing loss： eight years' experience and suggested prognostic table[J]. Laryngoscope，1984，94（5 Pt 1）：647-661.

[9]柳慶君，胡國華. 糖皮質(zhì)激素鼓室給藥治療突聾的基礎(chǔ)與臨床研究[J]. 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，32（3）：334-336.

[10] Chao-Hui Yang. Comparison of intratympanic steroid injection， hyperbaric oxygen and combination therapy in refractory sudden sensorineural hearing Loss[J]. Otology & Neurotology， 2013，34（54）：1411-1416.

[11] Gill A L， Bell C N. Hyperbaric oxygen： its uses， mechanisms of action and outcomes[J]. QJM，2004，97（7）：385-395.

（收稿日期：2014-02-21）（本文編輯：陳丹云）endprint

[4] Parnes L S， Sun A H， Freeman D J .Corticosteroid pharmacokinetics in the inner ear fluids： an animal study followed-up by clinical application[J]. Laryngoscope，1999，109（213）：S1-S17.

[5] Stachler R J， Chandrasekhar S S， Archer S M， et al. Clinical practice guideline： sudden hearing loss[J]. Otolaryngol Head Neck Surg，2012，146（3 Suppl）：S1-35.

[6]姜泗長(zhǎng)，顧瑞，王正敏.耳鼻咽喉科全書：耳科學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2002：836-877.

[7] Wilson W R. The relationship of the herpes virus family to sudden hearing loss： a prospective clinical study and literature review[J]. Laryngoscope. 1986，96（8）：870-877.

[8] Byl F M Jr. Sudden hearing loss： eight years' experience and suggested prognostic table[J]. Laryngoscope，1984，94（5 Pt 1）：647-661.

[9]柳慶君，胡國華. 糖皮質(zhì)激素鼓室給藥治療突聾的基礎(chǔ)與臨床研究[J]. 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，32（3）：334-336.

[10] Chao-Hui Yang. Comparison of intratympanic steroid injection， hyperbaric oxygen and combination therapy in refractory sudden sensorineural hearing Loss[J]. Otology & Neurotology， 2013，34（54）：1411-1416.

[11] Gill A L， Bell C N. Hyperbaric oxygen： its uses， mechanisms of action and outcomes[J]. QJM，2004，97（7）：385-395.

（收稿日期：2014-02-21）（本文編輯：陳丹云）endprint

[4] Parnes L S， Sun A H， Freeman D J .Corticosteroid pharmacokinetics in the inner ear fluids： an animal study followed-up by clinical application[J]. Laryngoscope，1999，109（213）：S1-S17.

[5] Stachler R J， Chandrasekhar S S， Archer S M， et al. Clinical practice guideline： sudden hearing loss[J]. Otolaryngol Head Neck Surg，2012，146（3 Suppl）：S1-35.

[6]姜泗長(zhǎng)，顧瑞，王正敏.耳鼻咽喉科全書：耳科學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2002：836-877.

[7] Wilson W R. The relationship of the herpes virus family to sudden hearing loss： a prospective clinical study and literature review[J]. Laryngoscope. 1986，96（8）：870-877.

[8] Byl F M Jr. Sudden hearing loss： eight years' experience and suggested prognostic table[J]. Laryngoscope，1984，94（5 Pt 1）：647-661.

[9]柳慶君，胡國華. 糖皮質(zhì)激素鼓室給藥治療突聾的基礎(chǔ)與臨床研究[J]. 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，32（3）：334-336.

[10] Chao-Hui Yang. Comparison of intratympanic steroid injection， hyperbaric oxygen and combination therapy in refractory sudden sensorineural hearing Loss[J]. Otology & Neurotology， 2013，34（54）：1411-1416.

[11] Gill A L， Bell C N. Hyperbaric oxygen： its uses， mechanisms of action and outcomes[J]. QJM，2004，97（7）：385-395.

（收稿日期：2014-02-21）（本文編輯：陳丹云）endprint