【摘要】目的：評價微創(chuàng)腦出血術(shù)后昏迷患者腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的療效。方法：分析38例微創(chuàng)腦出血患者EN的臨床治療，對EN前和EN后2、14d的血糖（GLU）、血清白蛋白（ALB）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、尿素氮（BUN）、血離子濃度進(jìn)行比較，觀察術(shù)后切口愈合和全身營養(yǎng)情況。結(jié)果：2例患者再出血病死，其余患者完成EN方案。切口愈合良好，與治療前比較，EN后血清GLU明顯下降，ALB明顯上升（P0.01），血清ALT、BUN、血K+、Na+、Cl-和Ca2+濃度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。結(jié)論：微創(chuàng)腦出血術(shù)后EN方案操作簡單經(jīng)濟(jì)，能有效改善昏迷患者的營養(yǎng)狀況。

【關(guān)鍵詞】腦出血；微創(chuàng)手術(shù)；腸內(nèi)營養(yǎng)

【中圖分類號】 R473.74

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1004-4949（2014）09-0627-02

腦出血昏迷病人往往有較長的意識障礙期，不能正常進(jìn)食；而腦出血急性期機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)加強(qiáng)，分解代謝加速，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，營養(yǎng)衰竭。病人表現(xiàn)為虛弱、抵抗力降低、死亡率增加。因此，對腦出血昏迷病人實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療是促進(jìn)病人康復(fù)的重要措施。現(xiàn)將我科2002年l0月～2003年8月間38例腦出血昏迷病人實施腸內(nèi)營支持治療分析討論。

1資料與方法

1.1一般資料 本組男21例，女16例，年齡39～76歲，平均（53.0±13.8）歲。全部因腦出血行立體定向血腫腔置管引流術(shù)，術(shù)后昏迷，不能進(jìn)食者。除外以下情況：①肝腎功能障礙；②有胃潰瘍病史或應(yīng)激性潰瘍出血者；③有糖尿病病史者；④其他系統(tǒng)疾病未控制者。

1.2治療方法：脫水、止血、抗感染、胃黏膜保護(hù)藥物常規(guī)治療，全部病例在術(shù)后24h置入硅膠胃管，置入胃管后予以少量鹽水注入，分別與置入胃管后6、12、18、24h，胃管內(nèi)注入鮮牛奶50、100、150、200ml，第2天開始6次/d注入食糜，同時給予果味鉀2g，干酵母6粒，3次/d鼻飼，鼻飼食糜間隙按患者平時飲水量鼻飼果汁和糖鹽水。

1.3食糜制作方法 按照患者平時每日3餐攝入主、副食總量平均分成6份，每日6餐，每餐1份。主食以米飯為主，日常蒸飯方法蒸熟，副食以燉菜為主，避免含有骨、刺、殼的食物。將每餐攝入的食物混合在一起，加適當(dāng)溫水，以食物攪拌機(jī)將其攪拌成食糜以灌食器由胃管注入。

1.4營養(yǎng)管的護(hù)理：因留置時間長，一般選用細(xì)、軟、質(zhì)好的營養(yǎng)管，插管前將營養(yǎng)管表面涂石蠟油，并清洗鼻腔，插管時應(yīng)嚴(yán)密檢測病人反應(yīng)，如出現(xiàn)咳嗽，表明營養(yǎng)管進(jìn)入氣管；如插管困難，可用于曉波等[1]介紹的改良胃管置入法即用廢舊胃鏡標(biāo)本鉗作支架，緩慢插入。插至45～55cm，營養(yǎng)管流出胃液表明置管成功。插管后固定牢靠，防止脫落，并經(jīng)常擠捏防止堵塞。鼻腔、口腔經(jīng)常清洗，防止黏膜糜爛。

1.5營養(yǎng)液滴注過程中的護(hù)理：滴注前檢查營養(yǎng)液是否變質(zhì)腐敗，采用24h均勻，持續(xù)滴注并適當(dāng)加溫，避免過冷，過熱，營養(yǎng)液的濃度應(yīng)由低到高，劑量由少到多。滴注過程中觀察有無反流、腹脹、腹瀉，對觀察到的異常情況及時處理，并報告主管醫(yī)生。如反流明顯，可采取頭抬高30℃～40℃，并給予潘立酮、西沙必利等胃腸動力藥，腹瀉可給予止瀉藥。

1.6預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥 昏迷病人由于意識喪失，不能主訴不適，所以需要護(hù)理人員細(xì)心觀察。①觀察病人口腔，鼻腔分泌物，分清是正常分泌物還是胃腸返流物，如是后者，需要嚴(yán)密觀察，及時清除；同時調(diào)整體位，觀察腹部有無腹脹，抽吸胃管觀察胃液潴留量；如胃液潴留量超過150ml，應(yīng)暫停滴注營養(yǎng)液2～4h，并及時通知主管大夫，必要時可給予胃腸動力藥或減少滴注量。②觀察病人有無咳嗽及痰液性狀，如含營養(yǎng)液，提示有誤吸，應(yīng)及時吸痰，應(yīng)用抗生素。③觀察有無腹脹，腹脹原因，排除腹部原發(fā)病變，觀察大便性狀，了解有無消化不良，及時調(diào)整營養(yǎng)液濃度、種類。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法 總體均數(shù)比較用F（方差分析）檢驗，均數(shù)兩兩比較用q檢驗（Newman-Keuls法）。

1.8觀察指標(biāo) 術(shù)后6h及EN后2、14d晨靜點治療藥物之前的靜脈血GLU、ALB、ALT、BUN、K+、Na+、Cl+、1例因再出血致腦疝死亡退出。36例患者在應(yīng)用EN期間，有10例出現(xiàn)不同程度腹瀉，2例出現(xiàn)便秘，1例曾出現(xiàn)上消化道出血，暫停EN2d（期間予以靜脈營養(yǎng)支持治療），出血停止后再行EN，有15例合并有應(yīng)激血糖增高，EN 14d后血糖恢復(fù)正常，全部患者術(shù)口愈合良好。EN后2、14d GLU、ALB與EN前比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.01），EN后14d 與2d比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.01），EN前、EN后2、14d ALT、BUN、血K+、Na+、Cl+、Ca2+濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2討論

機(jī)體在危重狀態(tài)下，能量消耗增加，而能量供給又往往不足，機(jī)體抵抗力降低，死亡率增加。近年來，隨著對應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體能量代謝的研究進(jìn)展，營養(yǎng)支持治療已成為危重病人治療中不可缺少的重要內(nèi)容。已有研究證實高血壓腦出血昏迷病人術(shù)后營養(yǎng)支持治療可有效降低死亡率。腦出血昏迷病人早期（出血后48～72h），病情重，易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，故一般主張48～72h后行腸內(nèi)營養(yǎng)，并且已有研究證實，早期行腸內(nèi)營養(yǎng)可有效預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，因此，條件許可時，應(yīng)及時對腦出血昏迷病人行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。本組病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持均在入院后48-72h后進(jìn)行。無1例出現(xiàn)營養(yǎng)性高血糖。保持足夠的營養(yǎng)攝入，將有利于微創(chuàng)腦出血術(shù)后患者的恢復(fù)。

腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉的發(fā)生與營養(yǎng)不良有關(guān)，當(dāng)血清白蛋白<30g/L時，因腸黏膜水腫，導(dǎo)致有效吸收的腸道面積減少而出現(xiàn)腹瀉。如果早期營養(yǎng)不足或EN開始過晚可使腸黏膜及其免疫組織處于饑餓狀態(tài)，導(dǎo)致腸黏膜萎縮，可加重腹瀉[2]。本組資料10例患者出現(xiàn)不同程度腹瀉，考慮與患者血清白蛋白的補(bǔ)充需要一個過程有關(guān)。早期腸內(nèi)營養(yǎng)可中和胃酸、維持胃內(nèi)正常pH值，有效防止因高血壓腦出血和應(yīng)激造成的上消化道出血的發(fā)生[3]?？赡苁潜窘M僅出現(xiàn)1例上消化道出血的原因。

通過本組資料，我們認(rèn)為，微創(chuàng)術(shù)后食糜注入的EN方案，可有效改善昏迷患者營養(yǎng)狀況，較快降低應(yīng)激性增高的血糖，并且食糜制作簡單，經(jīng)濟(jì)，可操作性強(qiáng)，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]于曉波等.昏迷病人胃管置人的改良辦法.護(hù)理學(xué)雜志，2001，16（11）：653-654

[2]鄧波等.高血壓腦出血患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng).華西醫(yī)學(xué)，2006，21（4）：678-679

[3]孫志愿.腦卒中病人行輸注法鼻飼營養(yǎng)的效果觀察.護(hù)理學(xué)雜志，2001，16（11）：653-654