【關(guān)鍵詞】腹股溝直疝 前入路腹膜前間隙 精索腹壁化 無(wú)張力修補(bǔ)

【中圖分類號(hào)】R6

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1004-4949（2014）09-0187-02

我院行腹股溝無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)已經(jīng)十余年，近八年來(lái)均采用前入路腹膜前間隙修補(bǔ)手術(shù)。隨著我們對(duì)腹股溝直疝前入路腹膜前間隙無(wú)張力修補(bǔ)手術(shù)實(shí)踐增多，同時(shí)對(duì)“恥骨肌孔（1）”解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)一步了解，手術(shù)細(xì)節(jié)在不斷完善。腹股溝直疝經(jīng)前入路腹膜前間隙無(wú)張力修補(bǔ)手術(shù)效果均滿意，無(wú)直疝復(fù)發(fā)或再發(fā)斜疝?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院每年各種類型腹股溝疝100余例。2011～2013年，腹股溝直疝發(fā)生率13.2%（48/365），符合國(guó)內(nèi)報(bào)道腹股溝直疝在腹股溝疝中的發(fā)生率（2）。本組48例均為男性，年齡51～78歲，平均（66.79±9.57）歲。本組不含有直疝明顯合并斜疝 （騎跨疝），其中包含有兩例嵌頓疝手法復(fù)位成功后擇期手術(shù)，手術(shù)中證實(shí)為腹股溝直疝。

1.2 手術(shù)方式 我院對(duì)于腹股溝疝手術(shù)均采用腹膜前間隙深層次修補(bǔ)。打開腹股溝管后縱行切開提睪肌，游離精索，直疝疝囊能較明顯顯露，提起直疝疝囊，沿疝囊頸口一圈打開腹橫筋膜，見腹膜外脂肪顯露，即進(jìn)入腹膜前間隙（第2間隙），又稱 Bogros間隙（3）充分游離腹膜前間隙，繼續(xù)牽拉直疝疝囊，探查內(nèi)環(huán)口附近是否有腹膜與精索粘連，若粘連未分離，腹膜前間隙外側(cè)無(wú)法完全形成。此處腹膜與精索需要游離5cm以上，達(dá)到精索腹壁化（4）。腹膜前間隙充分游離后，底層片置于腹膜前間隙充分展平，如腹橫筋膜裂口較大，需縫合縮小裂口，是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。上層片覆蓋整個(gè)腹股溝管后壁，外上置于腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌之間，內(nèi)下放置超過腹橫肌腱弓和恥骨?？p合上層片時(shí)需注意進(jìn)針部位和深度。

2 結(jié)果 48例中，31例在腹膜前間隙分離過程中未發(fā)現(xiàn)腹膜與精索有明顯粘連，較容易完整游離腹膜前間隙。17例在游離完直疝疝囊，認(rèn)為游離腹膜前間隙滿意情況下，探查腹膜在內(nèi)環(huán)口附近與精索粘連，腹膜前間隙未達(dá)到真正意義上的完全游離，經(jīng)過內(nèi)環(huán)口處找到腹膜與精索粘連，分離粘連，從而充分游離腹膜前間隙。48例手術(shù)效果均滿意，無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

目前腹股溝直疝的手術(shù)方案的選擇方面 ，在條件許可的情況下，均應(yīng)采用無(wú)張力修補(bǔ)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組制定的成人腹股溝疝股疝和腹部切口疝手術(shù)治療方案，根據(jù)疝環(huán)缺損大小選擇手術(shù)方法（5）。對(duì)于直疝疝環(huán)缺損較小的初發(fā)疝（疝環(huán)缺損直徑≤3cm）可用平片無(wú)張力修補(bǔ)；疝環(huán)缺損較大（疝環(huán)缺損直徑> 3cm）及復(fù)發(fā)疝宜采用疝充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)或采用雙層補(bǔ)片無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)、巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)（Stoppa手術(shù)）。

腹膜前間隙無(wú)張力疝修補(bǔ)結(jié)合了Stoppa（6）手術(shù)、Lichtenstien（7）手術(shù)和 Plug 手術(shù)的特點(diǎn)。本院較早接觸無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)中恥骨肌孔這一概念，充分認(rèn)識(shí)到腹膜前間隙無(wú)張力疝修補(bǔ)理念，體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)疝發(fā)生、復(fù)發(fā)原因的認(rèn)知。恥骨肌孔這個(gè)深層薄弱區(qū)是各型疝發(fā)生的根本原因。腹膜前間隙無(wú)張力疝修補(bǔ)技術(shù)所采用補(bǔ)片底層片覆蓋范圍大于恥骨肌孔，外下方超過恥骨梳韌帶（Cooper韌帶）來(lái)保護(hù)股三角，內(nèi)上方超過腹橫肌腱膜弓狀緣，內(nèi)下方達(dá)到恥骨支的后面，上方超過內(nèi)環(huán)口，這樣補(bǔ)片可保障薄弱區(qū)域腹橫筋膜的強(qiáng)化。因此我院較早開始并堅(jiān)持前入路腹膜前間隙腹股溝直疝修補(bǔ)術(shù)。

腹膜前間隙無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)關(guān)鍵步驟為腹膜前間隙的充分游離。腹膜前間隙的游離及精索腹壁化要充分，這是鋪平補(bǔ)片，使補(bǔ)片完全覆蓋恥骨肌孔的前提，可避免術(shù)后不適及復(fù)發(fā)。總結(jié)我院行腹股溝直疝腹膜前間隙無(wú)張修補(bǔ)手術(shù)，在腹膜前間隙游離過程中，部分病例中發(fā)現(xiàn)腹膜與精索在內(nèi)環(huán)口處粘連，甚至部分病例腹膜已經(jīng)突破內(nèi)環(huán)口，形成隱匿性斜疝。在此部分病例中，若未行腹膜前間隙的游離，僅對(duì)直疝疝環(huán)缺損進(jìn)行修補(bǔ)，單純行充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，無(wú)法達(dá)到發(fā)現(xiàn)隱匿性斜疝，手術(shù)無(wú)法達(dá)到一并修補(bǔ)隱匿性斜疝或預(yù)防直疝手術(shù)后同側(cè)斜疝的發(fā)生。重要的一點(diǎn)，在腹股溝直疝腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)中需要注重探查內(nèi)環(huán)口附近腹膜與精索粘連情況，因腹股溝直疝經(jīng)前入路腹膜前間隙修補(bǔ)手術(shù)，腹膜前間隙的游離一般靠紗布填塞及輔助手指感覺，我院發(fā)現(xiàn)的部分病例中，初始認(rèn)為腹膜前間隙已經(jīng)充分游離，腹膜前間隙分離空間足夠大。但經(jīng)過牽拉疝囊及精索發(fā)現(xiàn)腹膜與精索在內(nèi)環(huán)口附近粘連，事實(shí)上腹膜前間隙分離未達(dá)到理想狀態(tài)，忽略或遺落此處，深層次補(bǔ)片則無(wú)法完整覆蓋恥骨肌孔，為術(shù)后斜疝的發(fā)生埋下隱患。

根據(jù)本院手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為腹膜前間隙確切充分的游離，置入補(bǔ)片對(duì)恥骨肌孔的完全覆蓋，對(duì)腹股溝直疝的治療具有更高的安全性。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳杰.腹股溝區(qū)的解剖再認(rèn)識(shí)〔J〕. 中華疝和腹壁外科雜志，2007，1（1）：6-7.

[2]季必宏，蔡秀軍.無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝直疝〔J〕.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2007，3（5）：98-99

[3]陳杰. 實(shí)用疝外科手術(shù)技巧〔M〕. 北京： 北京科學(xué)技術(shù)出版社，2008：11-83.

[4]孫平，程翔，胡青鋼，等. 中華疝和腹壁外科雜志〔J〕.2014，4（8）：119-121.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝股疝和腹部切口疝手術(shù)治療方案（2003年修訂稿） 〔S〕.中華外科雜志，2004，42（14）：834-835.

[6]Stoppa R，Petit J，Henry X. Unsutured Dacron prosthesis in groin hernias〔J〕. Int Surg，1975，60（8）：411 -412.

[7]Lichtenstein IL，Shulman AG，Amid PK，et al. The tension-free hernioplasty〔J〕. Am J Surg，1989，157（2）：188-193.