【關鍵詞】 ICU；中心靜脈導管相關性血流感染；高危因素；護理對策

【中圖分類號】R726.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）09-0013-01

中心靜脈置管作為重癥監(jiān)護病房（ICU）最重要的治療與監(jiān)測措施之一，可用于重癥患者的液體復蘇、標本采集、胃腸外營養(yǎng)、血流動力學監(jiān)測等，但隨著中心靜脈導管（CVC）在ICU中的廣泛應用，導管相關性血流感染（CRBSI）已經(jīng)成為ICU面臨的一個重要問題[1]，發(fā)生CRBSI可導致患者住院時間顯著延長，病死率增加等嚴重后果。因此，早期診斷CRBSI，了解高危因素，從而采取有效的護理措施是非常重要的。

1.CRBSI的診斷標準

《血管內(nèi)導管相關感染處理指南》中定義的導管相關感染包括導管出口部位出現(xiàn)硬結(jié)或紅斑、發(fā)熱、疼痛或觸痛；導管頭端、皮下導管部分或?qū)Ч芮坏亩炕虬攵颗囵B(yǎng)陽性，有微生物顯著生長：配置血管內(nèi)裝置患者的菌血癥或真菌血癥，至少外周血標本有1次陽性結(jié)果，有感染的臨床表現(xiàn)及無明顯的其他感染源，還必須包括1次半定量或定量導管培養(yǎng)陽性，從導管頭端和外周血培養(yǎng)中分離出相同的微生物。 導管標本培養(yǎng)是目前最可靠的診斷方法，但需要拔除導管， 現(xiàn)臨床多采用不拔除導管的血培養(yǎng)細菌定量對比法：分別從外周靜脈和中心靜脈導管各采血5-10 ml進行培養(yǎng)、定量， 當為同一種細菌時，導管血的細菌數(shù)大于外周血5-10倍以上，便可以診斷導管相關性血流感染。

2.CRBSI的高危因素

2.1導管相關因素

導管的材料與感染的發(fā)生密切相關。① 導管的材料對于促進血栓和微生物的附著非常重要，血栓形成與感染密切相關，導管材料按血栓形成的下降次序為聚苯乙烯、 聚氨基甲酸乙酯及硅膠； ② 選擇組織相容性好、光滑柔韌的導管，以減少血管內(nèi)壁的損傷和感染的發(fā)生，表面越光滑可防止細菌粘附，表面粗糙越易形成血栓； ③ 導管的腔道也很重要，單腔導管感染率為1.1%，雙腔導管感染率為2.9%，故多腔導管較單腔導管感染機會多[2]。

2.2操作相關因素

2.2.1穿刺部位

皮膚細菌密度是CRBSI的主要危險因素，成人股靜脈和頸內(nèi)靜脈置管細菌定植的發(fā)生率較高，原因是下肢靜脈血流相對緩慢，長期臥床易形成靜脈血栓；股靜脈靠近會陰部，皮膚易污染，細菌容易入侵定植；頸部被毛發(fā)覆蓋，細菌密度也較高，故鎖骨下靜脈置管比頸內(nèi)靜脈及股靜脈置管更為理想。

2.2.2無菌操作規(guī)范性

操作人員和患者皮膚上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌來源，若醫(yī)護人員在穿刺操作或置管護理過程中無菌觀念欠缺、操作欠規(guī)范，以及對手衛(wèi)生重視不夠，也可使病原菌通過接觸傳播而致感染。

2.2.3置管時間與熟練程度

劉文海等[3]研究認為，導管留置時間是引起CRBSI的獨立危險因素，且呈正相關。Brun—Buisson等[4]報道，隨著置管時間延長，導管相關性血流感染發(fā)生率明顯升高，置管3dCRBSI發(fā)生率為2.5%，一周以上為22.0%。置管的熟練程度與感染發(fā)生率成反比。研究表明：放置鎖骨下靜脈導管<50根的醫(yī)生，導管膿毒癥的風險大于熟練醫(yī)生的2倍以上[5]。

2.3感染菌株的流行動態(tài)

近年有研究表明，平均留置3周的導管污染主要來源于接頭和導管腔內(nèi)（70%），而來源于皮膚、血液污染和血液播散的僅占30%[6]。引起CRBSI的主要病原菌是凝固酶陰性的葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和念珠菌，較少見的還有綠膿桿菌、腸道桿菌、腸球菌、不動桿菌和嗜麥芽黃單胞菌。有研究表明，凝固酶陰性葡萄球菌的流行率逐年呈顯著下降趨勢，而鮑曼不動桿菌流行性有明顯的上升，且多為多重耐藥菌株，逐漸成為血流感染最主要的致病菌，對此類感染病人應采取接觸隔離。

3.護理對策

3.1合理使用導管

3.1.1嚴格掌握留置血管內(nèi)導管的適應證，選擇合適的導管。

3.1.2正確選擇置管部位，鎖骨下靜脈置管比頸內(nèi)靜脈及股靜脈置管更為理想。

3.1.3在輸血、血制品、脂肪乳劑后的24小時內(nèi)或者停止輸液后，應當及時更換輸液管路。中心靜脈置管后，應當用肝素鹽水進行常規(guī)沖管，預防導管內(nèi)血栓形成。

3.1.4醫(yī)務人員應當每天對保留導管的必要性進行評估，不需要時應當盡早拔除導管?？s短留置靜脈導管時間（<7d）是有效的預防措施；一旦懷疑感染，應及時拔除導管，可明顯降低患者的病死率。尤其是緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應當在48小時內(nèi)盡快拔除導管，并作相應處理。

3.2 嚴格無菌技術(shù)操作

操作前及每次更換敷料前應嚴格按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認真洗手；穿刺成功后，CVC的維持主要靠精心的護理。（1）置管操作前、后，更換輸液裝置和敷料前后應用速效手消毒劑搓擦雙手15s；（2）研究表明，穿刺時使用最大的保護屏障能減少細菌污染[7]，操作者應戴無菌手套、口罩、帽子、手術(shù)衣，穿刺部位鋪無菌巾，使用碘伏消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應當符合置管要求。消毒后皮膚穿刺點應當避免再次接觸，并待皮膚上消毒劑干燥后方可置入導管，以保證消毒的有效性；（3）應當盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，每周更換2次；對于高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者應當使用無菌紗布覆蓋，每天更換1次，如果出現(xiàn)潮濕或松脫、污染及時更換。

3.3加強管理與培訓

3.3.1有資料表明，由有經(jīng)驗的醫(yī)師操作，嚴格的無菌操作及訓練有素的護士護理導管時，各插管位置CRBSI細菌的定植率和CRBSI均較低[8]。故應嚴格培訓插管人員，加強置管熟練程度，并對護理人員進行有關血管內(nèi)導管的正確維護和CRBSI預防與控制措施的培訓和教育，進行定期考核，確保標準的統(tǒng)一規(guī)范。

3.3.2有條件的醫(yī)療機構(gòu)應當建立靜脈置管專業(yè)護士隊伍，提高對靜脈置管患者的專業(yè)護理質(zhì)量。

3.3.3培養(yǎng)護理人員的慎獨精神，加強責任心，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程。

3.4 持續(xù)院感監(jiān)測

設立院感醫(yī)生及護士，每月持續(xù)監(jiān)測CRBSI發(fā)生率，并及時對數(shù)據(jù)進行分析，以了解感染的流行趨勢、病原菌的變遷及耐藥性趨勢，為進一步持續(xù)質(zhì)量改進提供依據(jù)。

4.小結(jié)

中心靜脈置管是高度侵入性操作，護理人員在預防CRBSI方面擔負著重要責任，規(guī)范的醫(yī)護人員培訓、無菌技術(shù)操作是預防感染的關鍵。隨著中心靜脈置管的廣泛應用， 在臨床使用的過程中出現(xiàn)的問題會越來越多，對護理的要求也會越來越高，如何使CRBSI得到更好的監(jiān)控和預防仍是研究的重點和努力的方向。

參考文獻

[1]萬虹；李君；鐘曉祝；重癥監(jiān)護病房中心靜脈導管相關感染的臨床研究[J]；護理研究；2008年08期.

[2]丁秀榮，劉素杰.中心靜脈導管感染的防治[J].吉林醫(yī)學，2008.29（10）：867-868.

[3]劉文海，閻波，劉挺，等.1100例中心靜脈置管相關性感染危險因素的logiatic回歸分析，中國危重病急救醫(yī)學，2008，20：465-468.

[4] 張詩海，曾邦雄.85例中心靜脈導管相關感染分析[J].中華醫(yī)藥感染學雜志，2002，12（2）：90.

[5] 潘海燕，任蔚虹.導管相關性感染的預防和控制的研究進展[J].中華護理雜志，2009，44（10）：901.

[6] 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.血管內(nèi)導管相關感染的預防與治療指南（2007年修訂版）[J].中國實用外科雜志，2008，28（6）：419.

[7]夏梅，吳蔚，徐靜.心胸外科中心靜脈導管感染患者的相關因素分析及預防對策[J].中國實用護理雜志，2007，23（5A）：10-12.

[8]Desbande KS，Hatem C，Ulrich HL，etal.The incidence of infectious complications of central venous catheters at the subclavian，internal jugular， and femoral sites in an intensive care unit population.Crit Care Med，2005，33：13—20.