【摘要】患者滿意度是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的體現(xiàn)，護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是患者滿意度的基礎(chǔ)。本文從患者滿意度與護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的國內(nèi)外現(xiàn)狀進(jìn)行了綜述，護(hù)理質(zhì)量水平的提升是護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和患者滿意度共同作用的結(jié)果，護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是患者滿意度實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)；患者滿意度是護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的必要條件；護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)通過患者滿意度來體現(xiàn)，患者滿意度通過護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)來實(shí)現(xiàn)。護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)可以提高患者滿意度，而提高患者滿意度就可以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，兩者相輔相成，互為因果，有利于護(hù)理質(zhì)量管理的持續(xù)提高。

【關(guān)鍵詞】護(hù)理質(zhì)量；持續(xù)改進(jìn)；研究進(jìn)展

【中圖分類號】R47

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1004-4949（2014）09-0280-01

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的核心，護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分。強(qiáng)化護(hù)理基礎(chǔ)理念，提高臨床護(hù)理水平，深化護(hù)理內(nèi)涵建設(shè)，是護(hù)理質(zhì)量管理工作的重心[1]。提高患者滿意度（patient satisfaction，Ps）與促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一直是醫(yī)院護(hù)理管理者研究與實(shí)踐方向。患者滿意度是外在因素，護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是內(nèi)在因素，兩者在醫(yī)療質(zhì)量相互影響，互為因果，兩者為臨床護(hù)理質(zhì)量的提高提供了重要參考依據(jù)。本文擬就患者滿意度和護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)外因素及相關(guān)性綜述如下。

1.患者滿意度國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

1.1 國外的研究現(xiàn)狀

國外的患者滿意度理論起源于其成熟的顧客滿意度理論， 研究起步比較早[2]。早在1957年，美國Abdellah和Levine發(fā)表了有關(guān)患者對護(hù)理工作滿意度測量的文章，如今已深入對于病種滿意度的探索， 形成了較為完善的患者滿意度測評體系來評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[3-4]。國外病人滿意度調(diào)查表研制也較早， 并獲得相對廣泛的應(yīng)用，Carey 等[5]歷時13年研制了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測量表。此外亦有針對特定病人而研制的滿意度問卷，如Beck等[6]研究的艾滋病病人滿意度問卷， Baker[7]等設(shè)計的咨詢滿意度量表等。調(diào)查護(hù)理服務(wù)滿意度的量表既有包含在整個醫(yī)療服務(wù)滿意度中Ware量表、Hulka量表[8]；又有單獨(dú)測量護(hù)理滿意度的PSI量表[9]，NSNS量表[10]等。英國學(xué)者Thomas等設(shè)計的NSNS量表[10]包括患者住院期間接受護(hù)理服務(wù)的經(jīng)歷和對護(hù)理服務(wù)的滿意度兩個量表，內(nèi)容涉及護(hù)士技術(shù)水平、提供信息、病房管理和病區(qū)環(huán)境等19個條目。目前，許多學(xué)者著力于對患者滿意度測評工具的研究，以期達(dá)到彌補(bǔ)和完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制體系的目的[11]。此外， 為了保證結(jié)果的真實(shí)性和科學(xué)性，大多委托第三方進(jìn)行調(diào)查，且根據(jù)不同類型的調(diào)查對象采用不同的量表[12]。醫(yī)療質(zhì)量第三方評價在國外經(jīng)長期的研究與應(yīng)用，獲得法律法規(guī)的有力保障，目前這一評價模式已經(jīng)十分成熟，評價效果良好。美國、德國、澳大利亞成立了JCAHO、KTQ、ACHS等組織，并在政府法律明文規(guī)定和保障下開展第三方評價[13]。

1.2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀

相對于國外而言， 我國患者滿意度的研究起步較晚， 上個世紀(jì)80年代末， 原衛(wèi)生部開始將醫(yī)院分成一、二、三級， 進(jìn)行分級管理評審， 并在相關(guān)文件中明確要求醫(yī)院要進(jìn)行患者滿意度調(diào)查[14]。各級醫(yī)院亦通過患者滿意度調(diào)查來了解行業(yè)自身現(xiàn)狀， 分析存在的問題，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。許多學(xué)者在借鑒國外患者滿意度研究成果的基礎(chǔ)上，對建立我國醫(yī)院患者滿意度測評體系，以及患者滿意度量表進(jìn)行了各種各樣的研究。目前，我國患者滿意度測評體系欠完善，調(diào)查缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的測評方案和量表，大多數(shù)醫(yī)院的患者滿意度測評都是醫(yī)院自己做，不是第三方評估，缺乏可信度、科學(xué)性和規(guī)范性[15]。第三方評價具有可行性、可操作性，更客觀、公平、公正，更全面、徹底，更迅速、及時等優(yōu)點(diǎn)，并能反映出醫(yī)院服務(wù)過程中存在的問題，能夠幫助各醫(yī)院找出差距，針對存在的問題迅速進(jìn)行整改，能夠?yàn)獒t(yī)院管理質(zhì)量全面改進(jìn)、服務(wù)流程的優(yōu)化、患者滿意度的提升提供幫助[13]。郭傳驥[16]指出，第三方評估結(jié)果不僅為醫(yī)院評審工作提供了科學(xué)客觀、實(shí)用有效的指標(biāo)量化依據(jù)，同時反映出了醫(yī)院服務(wù)中存在的一些亟待解決的問題，能夠?yàn)獒t(yī)院管理質(zhì)量全面改進(jìn)、提升患者滿意度提供參考。中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院[17]連續(xù)五年采用第三方評價機(jī)制，并充分應(yīng)用第三方評價結(jié)果分析，加強(qiáng)了醫(yī)院細(xì)節(jié)管理和管理制度建設(shè)，促進(jìn)了管理水平提高，增強(qiáng)了醫(yī)院核心競爭力。引入第三方評價機(jī)制，對所有出院病人實(shí)行電話回訪， 深入查找醫(yī)院在醫(yī)療、服務(wù)、 收費(fèi)等各方面存在的不足和問題，運(yùn)用回訪結(jié)果落實(shí)獎懲措施，規(guī)范制度、精細(xì)化醫(yī)院管理，能達(dá)到了優(yōu)化服務(wù)流程、提升服務(wù)質(zhì)量、改善服務(wù)態(tài)度的目的[18]。實(shí)施第三方評價能夠提高住院患者護(hù)理滿意度[19]。

2.護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

2.1國外研究現(xiàn)狀

美國質(zhì)量管理學(xué)家朱蘭曾在《總體質(zhì)量規(guī)劃》論文中指出： 質(zhì)量改進(jìn)是使效果達(dá)到前所未有的水平的突破過程[20]。20 世紀(jì)50 年代， 美國著名質(zhì)量管理先驅(qū)Deming便創(chuàng)建和發(fā)展了全面質(zhì)量管理（TQM） 的企業(yè)管理理念。目前在管理領(lǐng)域中十分著名的質(zhì)量改進(jìn)步驟PDCA（ Plan-Do-Check-Act） 循環(huán)就來自于Deming 的方法[21]。20 世紀(jì)70 年代，JCAHO 提出了醫(yī)療的質(zhì)量控制（Quality Control，QC）概念，80 年代則有了新的飛躍，即全面質(zhì)量管理（Total QualityManagement，TQM）和CQI被廣泛用于醫(yī)療質(zhì)量管理中[22]。在西方發(fā)達(dá)國家， CQI 的實(shí)踐已經(jīng)普及到幾乎所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 絕大多數(shù)醫(yī)院都設(shè)立有專門的CQI部門[23]。目前尚沒有明確的、統(tǒng)一的CQI界定，狹義的CQI 是指1999年由美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會（JCAHO） 定義的“實(shí)現(xiàn)一個新水準(zhǔn)運(yùn)作的程序，而且質(zhì)量是超前水平的”[24]；廣義的CQI 概念本質(zhì)是指為滿足或超過消費(fèi)者的期望值所提供的一個與高品質(zhì)商品或服務(wù)相關(guān)的質(zhì)量改進(jìn)過程[25]。1998年Shortell[26] 創(chuàng)立了CQI 的4個維度，即策略（strategic）、文化（cultural）、技能（technical）和結(jié)構(gòu)（structural），Shortell 的CQI 理論框架不同于其他的品質(zhì)管理方法，該框架融合了系統(tǒng)論的根本原因分析，是對工作中潛在的問題進(jìn)行發(fā)現(xiàn)和更正，以增加工作成果的價值，而不過分關(guān)注個體的失誤。該測評工具先后被多個國家多數(shù)醫(yī)院用以評價護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的成效。2007年美國Hastings中心將護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)定義為臨床護(hù)理和護(hù)理管理者進(jìn)行改革的機(jī)遇和責(zé)任，是護(hù)理專業(yè)職能的重要組成部分[27]。目前，護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)多用于對臨床護(hù)理實(shí)踐的指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題、分析原因，進(jìn)而采取相應(yīng)的措施，以達(dá)到護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的。其中，PDCA的循環(huán)模式是運(yùn)用較多的護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的工具，也是CQI/TQM最基本的模式[27]，包括4 個階段8 個步驟：4個階段：計劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、處理（Act）。8個步驟：（1）分析現(xiàn)狀找出問題；（2）分析各種影響因素；（3）找出主要因素；（4）采取措施，制定計劃；（5）執(zhí)行制定的措施計劃；（6）檢查結(jié)果；（7）標(biāo)準(zhǔn)化；（8）遺留下來的問題轉(zhuǎn)入下一個PDCA 循環(huán)[28]。美國邁阿密州的Mount Sillai 醫(yī)療中心采用PDCA 循環(huán)來解決如何提高病人和員工滿意度等一系列臨床問題[29]，并且，在護(hù)理技術(shù)、康復(fù)、急診、疼痛等各個領(lǐng)域廣泛使用PDCA循環(huán)來持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。

2.2國內(nèi)研究現(xiàn)狀

我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提高醫(yī)療質(zhì)量方面借鑒和引進(jìn)了國外的一些先進(jìn)方法， 80年代后期發(fā)展了公認(rèn)的SERVUAL（Service Quality）評價方法，通過了解服務(wù)對象的期望與感知，來改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，再后來持續(xù)性醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)（CQI）的方法在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)中得到應(yīng)用[23]。隨著CQI理念在我國護(hù)理領(lǐng)域的不斷滲透，國內(nèi)已有護(hù)理研究者將此理論運(yùn)用于護(hù)理質(zhì)量管理改進(jìn)的各個方面，并取得了一定的成效。臺灣地區(qū)護(hù)理專家使用CQI理論縮短了ST 段抬高心肌梗死患者從就診到進(jìn)行血管成形術(shù)的時間[30]，陸琴[31]將PDCA循環(huán)方法應(yīng)用到標(biāo)本送檢流程的改進(jìn)，達(dá)到了在最短的時間獲得檢驗(yàn)報告；佟金諭[32]等借助PDCA 循環(huán)理論這種科學(xué)工作程序開展壓瘡質(zhì)量管理活動，有效改善院內(nèi)壓瘡管理，降低壓瘡發(fā)生率。更多還原近年來，盡管我國的護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)已有很大成效，但是對于護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)相關(guān)理論及模式應(yīng)用的研究，大多屬于經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。如在國內(nèi)的許多研究中，測評工具多為研究者自設(shè)的患者滿意度量表等，尚缺乏統(tǒng)一的護(hù)理質(zhì)量相關(guān)測評標(biāo)準(zhǔn)[27]。

3.患者滿意度與護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)相關(guān)性

3.1患者滿意度是衡量護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效的重要標(biāo)尺

倡導(dǎo)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，患者滿意度調(diào)查是一個重要指標(biāo)，已被越來越多的醫(yī)院采納運(yùn)用，尤其是在醫(yī)院等級評審和醫(yī)院管理評價中，發(fā)揮著越來越不可或缺的作用。王敏怡、黃淇敏[33]指出患者滿意度是指人們對所經(jīng)歷的醫(yī)療保健服務(wù)情況進(jìn)行的主觀評價?；颊邼M意度受多種因素影響，如患者的感知、人口學(xué)特征（年齡、學(xué)歷等）、心理環(huán)境，醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)能力（包括醫(yī)療服務(wù)水平），醫(yī)院的就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)療價格等，其中患者感知到的護(hù)理質(zhì)量對滿意度影響最大，其累計貢獻(xiàn)率達(dá)59%[34]。韓培華等認(rèn)為醫(yī)患互動是提高患者滿意度的好方法[35]，而駱嘯等[36]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，營造溫馨的住院環(huán)境，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，合理收費(fèi)降低患者承受力，為患者提供優(yōu)質(zhì)高效的護(hù)理服務(wù)能有效提高患者滿意度。

患者滿意度是衡量護(hù)理管理質(zhì)量的金標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施患者滿意度調(diào)查不僅有助于改善服務(wù)，而且是連續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)計劃的重要組成部分。國外一些健康促進(jìn)組織歸納了七條有助于提高患者滿意度的要素[37]，即：①尊重患者隱私和人格尊嚴(yán)；②善于發(fā)現(xiàn)患者存在的問題；③富有協(xié)同配合能力；④對于投訴和咨詢能及時受理和解答；⑤積極對待患者及其家人、朋友；⑥注重患者精神和情感上的需求；⑦讓患者參與決策，如有延誤及時通知患者。

患者滿意度調(diào)查能及時發(fā)現(xiàn)工作中的薄弱環(huán)節(jié)，對提升醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、拓展服務(wù)空間起著重要作用。患者滿意度是對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的直接反應(yīng)。付萍等[38]指出：衡量患者的滿意度可以幫助提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，了解患者的滿意度對改善醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量非常重要。主要表現(xiàn)在：患者滿意度調(diào)查可以幫助醫(yī)院了解現(xiàn)存服務(wù)中的問題，提供對于服務(wù)持續(xù)性和改進(jìn)的意見；幫助患者選擇更高、更合適的服務(wù)；提高患者公共醫(yī)療資源的可得性等。服務(wù)質(zhì)量的改善可以提高患者滿意度，反過來提高患者滿意度會進(jìn)一步促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的改善，兩者互為促進(jìn)，互為因果。因此，滿意度測評受到理論和實(shí)踐層面的廣泛重視。

3.2護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的結(jié)果又通過患者滿意度來體現(xiàn)

護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理管理體系建設(shè)、規(guī)章制度、護(hù)理基礎(chǔ)設(shè)施、護(hù)理管理觀念、三基三嚴(yán)培訓(xùn)等方面密切相關(guān)。在護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方面通過規(guī)范護(hù)理管理制度、強(qiáng)化護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控等措施，以提高患者滿意率為目標(biāo)，加強(qiáng)臨床護(hù)士與臨床科室、醫(yī)技科室及后勤部門相互協(xié)作，使持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)在各臨床科室、各專業(yè)領(lǐng)域有臨床使用價值，有效提高患者滿意度。陳蘭[39]推行“1+5”質(zhì)控法，強(qiáng)調(diào)以患者為中心，實(shí)施質(zhì)控人員多元化、質(zhì)控內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化、質(zhì)控時間連貫化、質(zhì)控方式靈活化、質(zhì)控管理制度化的工作模式等方法提高護(hù)理質(zhì)量。

3.3患者滿意度與護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的關(guān)聯(lián)性

“護(hù)理質(zhì)量”與“服務(wù)質(zhì)量”可視為能互換的兩個概念，護(hù)理質(zhì)量側(cè)重于護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，而服務(wù)質(zhì)量側(cè)重于通過患者滿意度來體現(xiàn)?；颊邼M意度與護(hù)理工作量、護(hù)理人力資源配備成正相關(guān)；護(hù)理質(zhì)量受多種因素影響，患者滿意度調(diào)查是實(shí)施專項質(zhì)量改進(jìn)的重要依據(jù)，是提高護(hù)理質(zhì)量的有效手段之一。

總之，護(hù)理質(zhì)量水平的提升是護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和患者滿意度共同作用的結(jié)果，護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是患者滿意度實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)；患者滿意度是護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的必要條件；護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)通過患者滿意度來體現(xiàn)，患者滿意度通過護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)來實(shí)現(xiàn)。護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)可以提高患者滿意度，而提高患者滿意度就可以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，兩者相輔相成，互為因果，它們的有機(jī)結(jié)合，將為持續(xù)提升臨床護(hù)理質(zhì)量帶來新的質(zhì)的飛躍。

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