【摘要】目的 探討經(jīng)微創(chuàng)小切口闌尾切除治療化膿性闌尾炎并腹膜炎的效果和可操作性。方法 回顧性分析實(shí)施小切口手術(shù)治療急性化膿性闌尾炎80例。結(jié)果 全部病例治愈，平均住院時(shí)間6.5天。除2例患者發(fā)生切口脂肪液化或延期性線頭反應(yīng)外，其余患者切口全部甲級(jí)愈合，未發(fā)生腹腔感染等并發(fā)癥。結(jié)論 嚴(yán)格無菌操作和嚴(yán)密的切口防護(hù)，以及徹底的腹腔沖洗，微創(chuàng)小切口手術(shù)治療急性化膿性闌尾炎效果滿意，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 闌尾炎；腹膜炎；腹腔灌洗；外科手術(shù)，微創(chuàng)性

【中圖分類號(hào)】 R656.8

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1004-4949（2014）09-0211-02

手術(shù)治療急性化膿性闌尾炎并腹膜炎時(shí)，因術(shù)中一般需行腹腔沖洗或拭擦，有時(shí)還需用手置入腹腔內(nèi)攪拌沖洗，所以切口一般較長(zhǎng)，達(dá)7～8cm[1]。隨著外科技術(shù)的進(jìn)步和強(qiáng)有力抗生素治療，小切口治療化膿性闌尾炎并腹膜炎成為可能。筆者總結(jié)2年來我科80例小切口闌尾切除加腹腔沖洗術(shù)治療闌尾炎并腹膜炎的手術(shù)操作技巧及療效，報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科自2012年1月～2014年1月共施行小切口闌尾切除術(shù)治療急性化膿性闌尾炎并腹膜炎80例，其中男26例，女54例；年齡（32.4±6.2）歲。并發(fā)局限性腹膜炎53例，彌漫性腹膜炎27例；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間24h內(nèi)42例，24-72h以上38例；術(shù)前B超證實(shí)有積液22例；手術(shù)時(shí)間20～180min，平均50min；切口選擇：常規(guī)麥?zhǔn)闲鼻锌?3例，經(jīng)麥?zhǔn)宵c(diǎn)橫切口30例，經(jīng)右下腹腹直肌或旁切口7例；切口長(zhǎng)度1.8～5cm，平均3.2cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)野皮膚常規(guī)1%聚維酮碘消毒，診斷明確者選擇長(zhǎng)2～4cm麥?zhǔn)掀ぜy橫切口或斜切口，診斷尚有疑問者取長(zhǎng)約3～4cm的右下腹腹直肌或旁切口。依次切開皮膚、皮下全層，小指或刀柄沿線筋膜深層潛行分離切緣兩側(cè)少許使橫切口易牽拉變?yōu)樾鼻锌?，沿纖維走向切剪開腹外斜肌腱膜稍大于皮膚切口，常規(guī)鈍性分開腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，再用指尖或刀柄潛行鈍性分離腹橫筋膜與腹橫肌間隙，使腹橫筋膜和腹膜局限性膨出切口。切口出血點(diǎn)只鉗夾不結(jié)扎，入腹前松開鉗子。保護(hù)切口，提起剪開腹膜處圍以吸水棉墊，從切開腹膜小口處用吸引器迅速吸出膿液以防溢出，再將吸引器多孔頭套伸入腹腔內(nèi)盡可能吸除膿液，小S拉鉤將小腸和網(wǎng)膜牽向內(nèi)上方，或用紗布向左側(cè)墊壓隔開腸管，暴露回盲部，或?qū)⑹中g(shù)床向左傾斜15-45°以協(xié)助顯露右髂窩。最好將闌尾根部提出置于切口處，圍以紗布后處理殘端，盡可能用荷包法包埋。闌尾或回盲部粘連固定者可逆行切除闌尾（抽芯法）。腹腔有膿液行腹腔沖洗術(shù)，我們的做法是：預(yù)先剪開大紗墊一小口，將長(zhǎng)約25cm的吸引器多孔頭套自該開口處插入紗墊夾層之間，然后將被鹽水紗墊夾裹的頭套置入隔下、結(jié)腸旁溝和盆腔內(nèi)吸出所有積液，及時(shí)更換粘有膿苔或絮狀分泌物的紗墊，再用50ml的大注射器抽吸滅菌生理鹽水從露于切口外的頭套近端套口加壓沖洗腹盆腔的每一個(gè)角落。注入沖洗液后還可通過擺動(dòng)頭套起進(jìn)一步的攪拌作用，還可以同時(shí)在腹壁上按壓震蕩來協(xié)助沖洗。不斷沖洗直至吸出液由混濁轉(zhuǎn)為清亮為止。更換干凈頭套，抽取0.5%甲硝唑注射液200ml經(jīng)頭套注入腹腔內(nèi)保留灌注讓其持續(xù)發(fā)揮抗菌作用。關(guān)腹用4-0慕絲線間斷縫合肌層1～2針，1-0慕絲線間斷縫合腹外斜肌腱膜1～2針，1-0慕絲線間斷一層縫合皮膚和皮下全層2針，縫合時(shí)帶上少許腹外斜肌腱膜使不留死腔，縫好后2針要一齊打結(jié)，使切緣對(duì)齊后再稍微收緊打結(jié)，結(jié)不能打得太緊以防患者疼痛和切口感染。

1.2.2 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素（三代頭孢菌素加甲硝唑或三代喹諾酮類抗生素加甲硝唑）5～7天，大部分患者術(shù)后12～24h即下床活動(dòng)，術(shù)后12～48h胃腸功能恢復(fù)并可進(jìn)食。

2 結(jié)果

術(shù)后5～7天拆線，平均住院時(shí)間6.5天。全部治愈出院，除斜切口組1例切口脂肪液化，另1例出現(xiàn)延期性線頭反應(yīng)外，其余術(shù)后切口全部甲級(jí)愈合，無一例發(fā)生切口感染及腹腔感染。

3 討論

經(jīng)小切口切除闌尾腹腔沖洗，由于創(chuàng)傷小、出血少，患者疼痛輕，下床活動(dòng)早、胃腸功能恢復(fù)快，可有效防治腸粘連；切口張力不高，局部抵抗力強(qiáng)，愈合快又牢固，住院時(shí)間縮短，可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。雖然是Ⅱ類傷口和化膿性腹膜炎手術(shù)，但只要做到了輕柔操作、切口腹膜化和恰當(dāng)?shù)臎_洗[2]，以及術(shù)中相對(duì)隔法等嚴(yán)格的無菌操作，便可最大限度地減少切口污染，再加上可吸收線縫合腹膜、出血點(diǎn)不結(jié)扎、皮膚與皮下只做一層縫合以盡量減少切口內(nèi)殘留的線結(jié)異物，以及不使用電刀等操作，均大大減少了切口感染的概率。 以往有許多學(xué)者對(duì)局限性腹膜炎病人，因害怕污染擴(kuò)散而不敢沖洗腹腔，只采取局部濕紗布拭凈的方法。筆者認(rèn)為沖洗能夠機(jī)械性地減少病菌和失活組織，將病菌稀釋到在腹膜處能致病的濃度以下，再加上甲硝唑灌注液的持續(xù)殺菌，更能起到防治污染擴(kuò)散的作用。長(zhǎng)約25cm的吸引器頭套從切口入腹可達(dá)到腹、盆腔的任一角落，因此可以很理想地完成沖洗任務(wù)。關(guān)腹前用0.5%甲硝唑液200ml腹內(nèi)保留灌注可持續(xù)發(fā)揮殺滅殘留病菌的作用[3，4]。所有病例均未采用聚維酮碘沖洗，筆者認(rèn)為它有較大的刺激性。

參考文獻(xiàn)

[1]馬建明，嘎瓦.急性化膿性闌尾炎并腹膜炎術(shù)后切口感染的防治[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2005，21（20）：2811.

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[4]李開宗，竇科峰，王為忠，等.普通外科難點(diǎn)疑點(diǎn)問題解析[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：200.