作者簡介：黨燕燕 1981-4 女 本科 外科護理 無錫市人民醫(yī)院胸外科

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)外科、危重病人、氣管切開、護理進展

【中圖分類號】R473.6

【文獻標(biāo)識碼】B

【文章編號】1004-4949（2014）09-0752-01

神經(jīng)外科危重病人常因意識障礙，咳嗽反射減弱或喪失，呼吸道分泌物不能自主排出，嘔吐物、分泌物、血塊等可能滯留于氣管而引起呼吸道堵塞，危及患者生命。氣管切開術(shù)系切開頸段氣管，放入氣管套管，以解除喉源性呼吸困難、呼吸機能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見手術(shù)。如護理不當(dāng)，不僅增加并發(fā)癥的發(fā)生，還會引起病人的原發(fā)病加重，給病人帶來更大的痛苦和經(jīng)濟上的損失。現(xiàn)將神經(jīng)外科危重病人氣管切開的護理措施綜述如下。

1 患者體位

手術(shù)當(dāng)日采取去枕平臥位。24h后抬高頭部15—30°，促進腦部血液循環(huán)和腦室引流。防止和為了減輕氣管下端壓迫，損傷氣管內(nèi)壁，并防止胃內(nèi)容物反流引起吸人性肺炎，氣管切開病人應(yīng)取半臥位，頸部略墊高，使頸部伸展，保持呼吸道通常。同時還要定時變換體位，預(yù)防壓瘡的發(fā)生，翻身時注意保持頭、頸、軀干處于同一軸線，防止套管旋轉(zhuǎn)角度太大，影響通氣而窒息[1]。

2 外套管的固定

外套管的固定要牢固，需打死結(jié)，松緊度適宜，太緊可壓迫頸部血管，太松套管容易脫出，應(yīng)以放入1指為宜。并經(jīng)常觀察有無活動性出血、皮下氣腫、氣胸、感染等并發(fā)癥的出現(xiàn)。神經(jīng)外科患者經(jīng)常躁動不安，再加上吸痰時的刺激，氣管導(dǎo)管極易脫出而發(fā)生窒息[2]。因此氣管切開后系帶一定要固定好，可用傳統(tǒng)的兩側(cè)固定法，先將導(dǎo)管兩端系上帶子，在將兩邊帶子繞頸系在一起。王麗娟[3]認(rèn)為用頭皮針軟管作為氣管導(dǎo)管固定帶可減輕對病人頸部的摩擦，使病人更舒適。本人[4]認(rèn)為用一次性輸血器和棉布質(zhì)系帶固定氣管外套管方便護理和觀察頸部，并可減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。對患兒、意識障礙者或有可能自行拔出套管的患者，應(yīng)適當(dāng)固定其上肢，以免發(fā)生意外。

3 一次性氣管切開導(dǎo)管氣囊的管理

機械通氣臨床應(yīng)用指南（2006） [5]指出，高容低壓氣囊壓力在20～30cmH2O時，既可有效封閉氣道，又不高于氣管黏膜毛細(xì)血管灌注壓，可預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）及氣道黏膜缺血性損傷和氣管食管瘺的發(fā)生。合理的人工氣道氣囊管理技術(shù)在臨床護理工作中有非常重要的作用，使用專用氣囊測壓表監(jiān)測氣囊壓力安全、有效，注氣后4～6 h需補充氣量，而不應(yīng)常規(guī)放氣，以發(fā)揮氣囊的最佳作用，有助于減少氣囊對病人氣管壁的損傷，預(yù)防誤吸引起的并發(fā)癥，提高治療效果[6]。

4 氣管切口的護理

傳統(tǒng)方法采用碘伏棉球消毒切口皮膚2遍，消毒范圍以傷口為中心，半徑>3 cm的皮膚，干后取無菌紗布4層剪成Y或E字形，置于套管下覆蓋傷口。每天至少更換一次，如被痰液、血液或其他分泌物污染要及時更換。近年來隨著各種新型敷料的誕生，王愛鳳[7]等采用丹麥康樂保公司生產(chǎn)的康惠爾泡沫敷料，規(guī)格為10 cm×10 cm。戴無菌手套，用無菌剪刀將敷料從中間剪個切口，剪到整個敷料的一半。碘伏棉球消毒氣管切開口周圍皮膚，待干后，將康惠爾泡沫敷料沿剪開口置于氣管切開口上，可借助于鑷子，撫平敷料。不需每天更換，如滲液或滲血已經(jīng)接近吸收貼邊沿2cm處時需要及時更換。此法有利于減輕氣管切開處皮膚的刺激，降低切口感染率的發(fā)生，同時可減輕頻繁換藥給患者帶來的痛苦，降低了醫(yī)療費用，減少了護理工作量。

5 內(nèi)套管的護理

2009年陳廣萍[8]將l%“84”消毒液消毒法與傳統(tǒng)煮沸消毒法及2%堿性戊二醛浸泡消毒法對氣管消毒內(nèi)套管消毒效果進行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)1%“84”消毒液浸泡消毒法消毒效果優(yōu)于其他兩種方法，并且耗時較少，取用方便，而且對醫(yī)務(wù)人員危害小。2011年徐芳和王建花[9]選用多酶清洗液和酸性氧化電位水浸泡消毒的方法清洗消毒內(nèi)套管，收到良好消毒效果。吳麗君等[10]發(fā)現(xiàn)，將使用過的氣管內(nèi)套管用含氯消毒劑進行初步處理后，集中送供應(yīng)室系統(tǒng)處置，高壓蒸汽滅菌，消毒合格率為100%，明顯優(yōu)于2%戊二醛、1：5復(fù)方含氯消毒劑浸泡消毒及傳統(tǒng)煮沸消毒。目前我國氣管內(nèi)套管清洗消毒滅菌技術(shù)得到很大發(fā)展，但壓力蒸汽滅菌、消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一清洗、消毒更為規(guī)范可靠[11]。

6 氣道的濕化

6.1 濕化液的選擇

臨床上常用的濕化液有0.9%生理鹽水、0.45%低滲鹽水、無菌蒸餾水。韓萍等[12]使用持續(xù)滴入滅菌注射用水濕化氣道與持續(xù)滴入生理鹽水對照，滅菌注射用水屬低滲液體，既可濕化較黏稠痰液又可濕化氣道，使刺激性咳嗽、痰液阻塞、氣道黏膜出血等不良反應(yīng)的發(fā)生率較生理鹽水低。2009年明蘭等[13]等通過臨床研究認(rèn)為0.45%氯化鈉和1.25%碳酸氫鈉溶液稀釋痰液效果較好.且并發(fā)癥發(fā)生率低，1.25%碳酸氫鈉溶液在預(yù)防痰痂形成方面優(yōu)于0.45%氯化鈉溶液，1.25%碳酸氫鈉是理想的氣道濕化液。2013年孫莉等[14]研究發(fā)現(xiàn)：滅菌注射用水+生理鹽水+沐舒坦混合溶液在氣管切開患者呼吸道濕化中效果明顯，優(yōu)于滅菌注射用水或1.4%的碳酸氫鈉溶液，值得在臨床護理中推廣應(yīng)用。

6.2 氣道濕化的方法

臨床上氣道濕化的方法有多種，濕紗布覆蓋法，用無菌生理鹽水濕紗布直接覆蓋于人工氣道口的方式存在誤區(qū)，濕紗布應(yīng)作成罩狀，置于距人工氣道口一定距離，濕化充分又不會減少有效通氣面積，且吸痰時不必反復(fù)取走濕紗布，從而減少污染。霧化吸入法：超聲霧化吸入和氧驅(qū)動霧化吸入都能起到氣道濕化作用氧驅(qū)動霧化吸入是以高壓純氧為動力氣源，氧流量為6-8L/min，使藥形成霧狀，氣霧粒表面攜帶很多氧，可以使血氧飽和度升高，超聲霧化吸入時產(chǎn)生大量水蒸氣把氣體稀釋，使氧分壓降低，血氧飽和度下降[15]。王日華[16]研究發(fā)現(xiàn)對于重型顱腦損傷患者意識障礙嚴(yán)重，各種反射遲鈍甚至消失，刺激不易引出咳嗽反射，排痰效果差，使用輸液泵控制持續(xù)氣道滴注濕化法優(yōu)于間斷氣道滴注濕化法。輸液泵將濕化液緩慢、持續(xù)、均勻注入氣道，刺激小，不易引起嗆咳，使氣道始終處于濕化狀態(tài)，痰液稀薄，易于吸出，避免痰痂形成，減少了反復(fù)多次吸痰致氣道黏膜的損傷和出血的危險，降低了肺部感染發(fā)生率，保證了濕化總量和滴注速度的準(zhǔn)確性.2013年孫龍鳳等[17]將MR850濕化器（美國：費雪派克）和RB08氧療裝置和輸液泵控制持續(xù)氣道滴注濕化法、人工鼻在濕化效果方面進行比較，研究發(fā)現(xiàn)輸液泵控制持續(xù)氣道滴注濕化法較差，人工鼻適中，MR850濕化系統(tǒng)組最佳。

7 經(jīng)氣管切開吸痰的護理

7.1 吸痰壓力的選擇

吸痰是管切開術(shù)后的重要護理措施，選擇合適的吸痰壓力非常重要，壓力過小痰液吸不干凈，壓力過大會損傷病人的氣道黏膜，國內(nèi)文獻報道或推薦的吸痰吸引負(fù)壓范圍波動很大，從6.7-53.3kPa；國外文獻中推薦的吸引負(fù)壓范圍波動較小，在10.0-22.7kPa[18]。林文娟等[19]神經(jīng)外科監(jiān)護病房65例重型顱腦損傷并行氣管切開術(shù)后病人分為三組，分別采取90一120 mmHg、121～150 mmHg、151～180 mmHg壓力進行氣管內(nèi)吸痰，研究表明吸引負(fù)壓為121—150 mmHg時吸引時間相對較短、吸痰效果較好，氣道黏膜的損害小，可相對減少吸痰次數(shù)，減少侵襲污染機會，尤其對病人ICP的影響較小。

7.2 吸痰的方法

吸痰管反復(fù)插入，容易刺激氣道黏膜而產(chǎn)生出血、潰瘍，使氣管切開患者下呼吸道感染率等并發(fā)癥和臨床風(fēng)險增加。不必要的吸痰可增加風(fēng)險發(fā)生的幾率，但若不及時吸痰，則可發(fā)生痰液堵塞，會使肺通氣量降低，影響通氣效果[20-22]。按需吸痰可減少氣管黏膜損傷，降低肺部感染發(fā)生率，提升患者舒適度[23]。武琦[24]將吸痰方法分2 步進行，第l步淺部吸痰，打開負(fù)壓，由外向內(nèi)，再由內(nèi)向外，進出1次相當(dāng)傳統(tǒng)方法2次吸痰效果，吸痰徹底，節(jié)省吸痰時間，可1次吸凈積存在套管內(nèi)的痰液，同時節(jié)省一次性吸痰管數(shù)量，為患者節(jié)省經(jīng)濟費用； 其次避免將套管口的痰液帶入氣管深部，在氣管套管內(nèi)持續(xù)負(fù)壓吸引不會傷及氣道黏膜。第2步深部吸痰，間斷負(fù)壓，插管深度為氣管內(nèi)套管下2cm，深部吸痰易引起患者咳嗽反射，此時，痰液由深部咳出，而吸痰管由外向內(nèi)旋轉(zhuǎn)進入，剛好可吸凈咳出的痰液，防止痰液噴出，污染床單被罩，減輕護士更換床單被罩的護理量。

8 拔管的護理

傳統(tǒng)的拔管法。拔管前1周，將氣管導(dǎo)管由7.5號更換為5.5號，2d左右，使患者逐漸適應(yīng)。若患者無任何不適癥狀，試行堵管，用消毒后的醫(yī)用膠布或圓柱狀物品封堵內(nèi)導(dǎo)管的外口，封堵時兩種物品均在中央留一1～2 mm小孔，以便保持呼吸道通暢。另外，要妥善固定封堵物品，嚴(yán)禁滑落至患者呼吸道內(nèi)導(dǎo)致窒息。堵管期間要嚴(yán)密觀察患者呼吸、血氧飽和度、心率的變化，若有異常應(yīng)立即停止堵管并通知醫(yī)生。一次性拔管法，無上述過渡階段，待患者病情穩(wěn)定、進入康復(fù)期后直接拔除氣管導(dǎo)管[25]。直接拔管后，用無菌敷貼封閉切口，不影響呼吸道暢通，患者不易發(fā)生憋喘、面色青紫、血氧飽和度下降，且拔管后重新置管率低，能減輕患者痛苦，增加其舒適度。

神經(jīng)外科危重患者多處于長期昏迷或者意識不清狀態(tài)，病情變化較快，對氣管切開術(shù)后護理的專業(yè)性要求高，妥善有效的固定切管切開外套管，正確的進行氣管切開的維護，適時合理的濕化，按需進行吸痰，及時拔管，每一個環(huán)節(jié)的操作都需護理人員嚴(yán)格認(rèn)真的掌握，在護理過程中嚴(yán)格無菌操作，密切觀察患者病情，實施有效的呼吸道管理和合理化術(shù)后護理，減少并發(fā)癥的發(fā)生，為患者的治療和康復(fù)打下堅實的基礎(chǔ)。

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