【摘要】 目的 疏通透析者堵塞的動靜脈內(nèi)瘺，保護有限的血管資源，利于緩解病人心理壓力和降低醫(yī)療費用，提高患者生存質(zhì)量。方法 我院血透中心3年來為使維持性血液透析者內(nèi)瘺堵塞再通，首選尿激酶5～60萬單位稀釋后，通過注射泵輸至堵塞內(nèi)瘺的動脈端，持續(xù)泵入15分鐘或至2～7小時。結(jié)果 36例內(nèi)瘺疏通；對溶栓后內(nèi)瘺仍有高度狹窄者行介入法，結(jié)果4例次內(nèi)瘺全部暢通。結(jié)論 要維持內(nèi)瘺功能，實施及時有效的治療和護理至關(guān)重要。

【關(guān)鍵詞】血液透析 內(nèi)瘺血栓 尿激酶 護理

【中圖分類號】R473.12

【文獻標(biāo)識碼】B

【文章編號】1004-4949（2014）09-0505-01

自體動靜脈內(nèi)瘺是腎功能衰竭透析患者最常見的血管通路，被稱為透析患者的生命線，其最常見的并發(fā)癥為內(nèi)瘺血栓形成，發(fā)病率為透析患者的20%-40%。內(nèi)瘺血栓形成是內(nèi)瘺失敗的重要原因之一，以往治療需導(dǎo)管取栓或再次手術(shù)，給患者造成非常大的痛苦。2012-2014年我科應(yīng)用尿激酶對30例動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的患者進行了溶栓治療，取得了滿意的療效，筆者在實踐中總結(jié)了一些護理經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

1.1 本組30例病人，男26例，女4例，年齡在45-80歲之間，造瘺時間2-8年，4例直接壓迫造成堵塞，其余26例無明顯外因，30例病人發(fā)病時間在4-12小時，30例均出現(xiàn)局部疼痛，觸診局部血管震顫消失，聽診無血管雜音。行彩超定位，化驗血常規(guī)，出凝血時間，凝血酶原時間。

1.2內(nèi)瘺堵塞的診斷

通常采用\"望、觸、聽\"的方法來觀察并確認(rèn)內(nèi)瘺是否堵塞。望：觀察內(nèi)瘺堵塞處血管出現(xiàn)內(nèi)陷、不充盈，應(yīng)高度懷疑內(nèi)瘺堵塞；觸：用手觸摸病人內(nèi)瘺血管吻合口處，若無血流震顫感且有條索狀硬物應(yīng)考慮內(nèi)瘺堵塞；聽：用聽診器聽內(nèi)瘺處，若無血流雜音、貓喘音及震顫感即應(yīng)考慮內(nèi)瘺堵塞；血管彩色超聲多普勒檢查，可明確診斷有無局部血栓及血栓的部位和大小等情況。

1.3治療方法 病人取平臥位，手臂略外展，用5號頭皮針于內(nèi)瘺血栓形成處動脈端上方2-3cm呈離心方向穿刺，向血栓處注射尿激酶30-50萬單位（溶于20ml生理鹽水）推注，速度5-10min，推注后再用肝素鈣20-30mg溶于5ml生理鹽水推注。用藥過程及之后注意觀察全身及局部出血情況，并注意觀察內(nèi)瘺雜音及震顫是否恢復(fù)，可摸到震顫，病人主訴疼痛減輕或消失，是血管再通的指征，再通后可給低分子量肝素鈣抗凝治療，如果血管雜音恢復(fù)不夠理想，可于第二日用尿激酶溶栓治療一次。透析的病人如果透析時使用肝素，則停用低分子量肝素一天。

2 結(jié)果 26例患者溶栓成功，4例未成功，尿激酶用量在50萬單位，內(nèi)瘺處出現(xiàn)震顫雜音恢復(fù)時間為10-240min，彩超證實血流恢復(fù)，局部無栓子存在，血流量均在200ml/min，無一例病人出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、消化道出血、咳嗽、咳血、胸悶等不適。

3護理

3.1做好心理護理，操作之前向病人做好解釋工作，以消除其焦慮、恐懼情緒，積極配合治療。溶栓治療過程中注意觀察病人的生命體征及有無出血傾向。采用望觸聽的方法觀察病人的治療效果，確定療效。內(nèi)瘺給藥需一次成功，避免造成局部血腫。注意內(nèi)瘺的保護，防止透析過程中低血壓，適當(dāng)?shù)陌磯簳r間及控制血液黏稠度均有利于保持內(nèi)瘺

3.2溶栓前準(zhǔn)備：①溶栓前對患者要詳細(xì)詢問有無活動性出血；血小板減少等癥；②對患者做好宣教，講解血栓形成的原因，尿激酶使用的劑量，注意事項及療效，并做好心理護理，消除緊張、恐懼心理。

尿激酶能直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，催化裂解纖溶酶原為纖溶酶，纖溶酶不僅能降纖溶蛋白凝塊.還能降解血循環(huán)中的凝血因子I，凝血因子V和凝血因子vⅢ等，達到溶解血栓的目的。血栓的形成條件有血管內(nèi)膜損傷、血流狀態(tài)改變、血液凝固性增加3點，血栓形成后1 d或2 d開始機化，大血栓2周完全機化拉j，尿激酶治療內(nèi)瘺堵塞與m液透析病人內(nèi)瘺堵塞時間長短有密切關(guān)系。本組3例在內(nèi)瘺堵塞。

3.3 應(yīng)確定動靜脈內(nèi)瘺閉塞時間，評估內(nèi)瘺血栓形成的長度，有條件的行彩超定位，確定栓塞部位，估計血栓長度并向患者及家屬交代溶栓的并發(fā)癥，簽治療同意書。

3.4宜選擇較細(xì)的頭皮針穿刺，以利于止血，減少滲血，并且確保穿刺成功，以免藥液外滲，拔針后用創(chuàng)口貼覆蓋穿刺點，紗布滾局部加壓，用透析專用止血帶纏繞，松緊適宜，過松可引起局部穿刺點滲血，過緊會影響血流通過，并于穿刺點上方的肘部也用透析專用止血帶略加壓纏繞，1小時后放松止血帶，目的主要是減慢血流速度，保證局部藥物的濃度。

3.5在溶栓過程中，對患者進行心理護理，講解內(nèi)瘺血栓形成的原因、尿激酶的注意事項及療效，減少患者的緊張、焦慮情緒，用藥過程中隨時觀察局部有無腫脹、滲血，并注意患者的病情變化，詢問主觀3.6 溶栓治療后應(yīng)加強病情觀察，注意觀察局部有無出血、腫脹等情況，注意觀察患者的意識狀態(tài)、體溫、脈搏、血壓、呼吸頻率的變化，觀察患者有無出血傾向，包括皮膚黏膜有無出血點、血尿及黑便等。

4討論

首先，我們從溶栓時機方面進行討論，動靜脈內(nèi)瘺的再通與內(nèi)瘺閉塞時間的長短有關(guān)，盡早溶栓是治療的關(guān)鍵，閉塞時間大于6小時的治療效果差，大于12小時的藥物溶栓無效。因此我們應(yīng)做好宣教，囑患者每次松解止血帶后，睡覺起來后，觸摸瘺管震顫情況，每日應(yīng)4-5次觀察動靜脈內(nèi)瘺的震顫，如果震顫減弱、雜音減弱應(yīng)及時就診，爭取溶栓最佳時機，在注射溶栓藥時，藥物必須先注入吻合口的動脈端，以保證局部的高濃度，這樣起效快，全身出血并發(fā)癥少。

其次，我們針對血栓形成原因，采取預(yù)防措施，血栓形成多見于以下情況：⑴吻合口或吻合口外的靜脈狹窄。⑵透析低血壓超濾過多。⑶動靜脈內(nèi)瘺穿刺不當(dāng)（如反復(fù)定點穿刺），造成局部隆起瘤樣擴張，而上端則狹窄。⑷透析結(jié)束后壓迫止血帶力度過大、包扎過緊或壓迫時間過長。因此我們在行動靜脈內(nèi)瘺穿刺后應(yīng)做評估，選擇合適的穿刺點，防止定點穿刺造成局部靜脈動脈化瘤或局部狹窄，穿刺的過程中應(yīng)加強病情的觀察，避免低血壓的發(fā)生，避免超濾過多過快。透析結(jié)束后，動靜脈內(nèi)瘺的壓迫時間不宜過長，尤其是高凝狀態(tài)，動靜脈吻合口狹窄，透析中和透析后并發(fā)低血壓的患者，一般壓迫時間為15-20min。

最后，對4例溶栓失敗進行原因分析，2例由于患者血管條件不好，采取高位做內(nèi)瘺手術(shù)，另外2例患者是由于靜脈膨化過寬，溶栓后栓子移動堵塞靜脈而致溶栓失敗。

應(yīng)用尿激酶進行溶栓創(chuàng)傷小，操作相對簡便，治療急性動靜脈內(nèi)瘺堵塞療效肯定，安全可靠。在操作中我們應(yīng)重視預(yù)防，防止血栓形成，加強對病人的宣教，爭取溶栓時機，選擇適宜病人及早溶栓，減少病人的痛苦，提高長期透析患者的生活質(zhì)量。

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