【摘要】目的：總結(jié)分析50例上消化道出血患者的血壓變化，根據(jù)血壓監(jiān)測(cè)采取相應(yīng)治療措施進(jìn)行治療，探討上消化道出血患者的血壓變化的意義。方法：對(duì)50例上消化道出血患者根據(jù)出血量多少進(jìn)行不同時(shí)間點(diǎn)血壓監(jiān)測(cè)并采取相應(yīng)的治療措施。結(jié)果：通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓這一重要生命體征，積極進(jìn)行相應(yīng)治療，結(jié)果好轉(zhuǎn)出院45人，放棄治療自動(dòng)出院3人為肝硬化失代償期并發(fā)消化道大出血患者，死亡2人是肝硬化失代償期并發(fā)消化道大出血患者。結(jié)論：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可以反應(yīng)上消化道出血情況的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)數(shù)值可以給予相應(yīng)的止血治療措施，具有很重要的臨床意義。

【關(guān)鍵詞】上消化道出血；動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)；治療

【中圖分類號(hào)】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）09-0002-01

上消化道出血（ upper gastrointestinal hemorrage，UGH） 是指屈氏韌帶以的食管、胃、十二指腸和胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段和胰、膽等病變引起的出血，是消化內(nèi)科的急癥或重癥之一[1]。上消化道大出血是指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1000mL或循環(huán)血容量的20%。主要臨床表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭[2]。本研究回顧性分析來(lái)我院進(jìn)行緊急治療的上消化道患者50例的動(dòng)態(tài)血壓的變化，并根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓這一生命體征采取積極地治療措施，控制止血。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

50例上消化道出血患者，男性36人，女性14人。因肝硬化，門脈高壓征，食管胃底靜脈曲張等并發(fā)出血的患者有32例，其中有10例是以上消化道大出血入院。其余患者（18例）因消化道潰瘍，胃粘膜急性病變，消化道應(yīng)激性出血等病因引起出血。50例患者通過(guò)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)而對(duì)變化情況，進(jìn)行相應(yīng)的治療和護(hù)理措施，好轉(zhuǎn)出院45人，放棄治療自動(dòng)出院3人（是肝硬化失代償期并發(fā)消化道大出血患者），死亡2人（是肝硬化失代償期并發(fā)消化道大出血患者）。

1.2 臨床表現(xiàn)

嘔血和黑便是消化道出血的特征表現(xiàn)[3]。消化道出血>5ml 可出現(xiàn)便潛血陽(yáng)性，消化道出血 >50ml，可出現(xiàn)黑便，呈柏油樣，有腥臭味； 出血量多，血液在腸道停留時(shí)間短，可出現(xiàn)暗紅色或鮮紅色大便，出血部位在幽門以上可出現(xiàn)嘔血，一次消化道出血 >300ml 可出現(xiàn)嘔血；幽門以下則表現(xiàn)為黑便，反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)多而稀薄，或黑便變?yōu)榘导t色，均提示有繼續(xù)出血。在短時(shí)間內(nèi)出血量超過(guò) 1500ml 或循環(huán)血容量的 30%為消化道大出血，主要表現(xiàn)嘔血或便血，常伴有有效血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，如不及時(shí)搶救可危及生命[4]。本研究中50例患者中有32例同時(shí)有嘔血與黑便的癥狀，其中有10例入院時(shí)伴有失血性休克的癥狀，6例是單純小量嘔血，12例是單純黑便。

1.3 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)

根據(jù)出血量進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，輕度出血：患者除有頭昏，乏力外，血壓無(wú)明顯變化，估計(jì)出血量約占總血容量 10%以下（ <500 ml）；中度出血：患者有煩躁，心悸，口渴，尿少等癥狀，收縮壓降至 90 ～ 110 mm Hg（ 1 mm Hg =0.1333 kPa），估計(jì)出血量約占總血容量 20%（ 1 000 ml 左右）；重度出血： 患者有面色蒼白，脈搏細(xì)速，出冷汗，甚至無(wú)尿等出血性休克癥狀，收縮壓低于 80 mm Hg，估計(jì)出血量占總血容量 30%以上（>1 500 ml）[5]。消化道大出血可導(dǎo)致休克，失血性休克的主要原因是血容量不足，表現(xiàn)為血壓下降和脈壓差縮小；通常認(rèn)為收縮壓<80 mm Hg（ 1 mm Hg =0. 1333 kPa） 、脈壓 <20 mm Hg 則提示休克，此時(shí)血壓監(jiān)測(cè)一般為每 30 分鐘一次[6]。本研究中10例入院時(shí)伴有失血性休克的癥狀患者血壓監(jiān)測(cè)時(shí)間為30min/次，22例同時(shí)伴有嘔血與黑便的患者動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)時(shí)間為1h/次，6例單純小量嘔血和12例單純黑便的患者動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的間隔時(shí)間為2h/次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果經(jīng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)求出平均值（X）及標(biāo)準(zhǔn)差（SD），采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±SD）表示。

2 血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果與治療措施

2.1 10例失血性休克患者動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)與治療

通過(guò)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，可觀察到10例消化道大出血患者，在入院時(shí)血壓都較低，平均收縮壓在75～80mmHg，脈壓在16～20 mm Hg，屬于休克血壓，均有發(fā)生嘔血與黑便。立即予患者建立兩條靜脈通道，快速補(bǔ)液擴(kuò)容，遵醫(yī)囑用藥，一組泵入0.9%NS240加生長(zhǎng)抑素3毫克，以20毫升每小時(shí)泵入[7]，一組輸入擴(kuò)容止血組液，同時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。告知患者及家屬，患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，如再次發(fā)生嘔血，將患者頭偏一側(cè)，避免誤吸和窒息。各個(gè)時(shí)間段監(jiān)測(cè)血壓值見表1。

4.3入院半小時(shí)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果，10例患者血壓均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，收縮壓為（73±4.6）mmHg，脈壓為（16±3.8）mmHg，立即告知醫(yī)生，均為患者建立第三條靜脈通道，靜脈泵入0.9%NS240毫升加垂體后葉素96U，以20毫升每小時(shí)泵入，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速[8]。其中有5例在舒張壓相對(duì)入院舒張壓下降15毫米汞柱時(shí)嘔出鮮紅色血液300—500毫升，解暗紅色或鮮紅色血便500—1000毫升。立即遵醫(yī)囑予患者口服凝血酶[9]或去甲腎上腺素[10]或去甲腎上腺素聯(lián)合云南白藥[11]止血。

第一個(gè)1小時(shí)內(nèi)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)顯示，收縮壓為（79±4.2）mmHg脈壓為（20±1.8）mmHg，其中3例患者血壓無(wú)較大波動(dòng)，1例患者收縮壓稍有回升但不超過(guò)6毫米汞柱，6例患者血壓仍有下降趨勢(shì)，調(diào)節(jié)垂體后葉素的滴速為40毫升每小時(shí)。這6例患者血紅蛋白均小于40g/L，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑立即予患者配血，輸血。6例患者在輸入血液到輸血完畢這段期間雖未發(fā)生嘔血，但有解鮮紅色血便100—200毫升。其中4例舒張壓較嘔血時(shí)稍有回升，但不超過(guò)4毫升汞柱，還有2例血壓較嘔血前回升不超過(guò)8毫米汞柱。

第二個(gè)1小時(shí)內(nèi)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)顯示，收縮壓為（82±5.7）mmHg脈壓為（25±4.4）mmHg，在第一個(gè)1小時(shí)內(nèi)血壓無(wú)較大波動(dòng)的3例患者和血壓稍有回升的1例患者，舒張壓均有回升，但不超過(guò)6毫米汞柱，均無(wú)嘔血及解黑便。第三個(gè)1小時(shí)內(nèi)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)顯示，收縮壓為（86±4.8）mmHg脈壓為（28±4.2）mmHg ，其中4例患者血壓趨于穩(wěn)定，均高于入院時(shí)的血壓，有2例不超過(guò)4毫米汞柱，有2例不超過(guò)6毫米汞柱，患者均無(wú)嘔血，解黑色稀大便100—200毫升。第四個(gè)1小時(shí)內(nèi)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)顯示，收縮壓為（88±2.1）mmHg脈壓為（28±5.1）mmHg ，4例血壓趨于穩(wěn)定的患者，與前一個(gè)1小時(shí)比較血壓呈緩慢上升的趨勢(shì)，但不超過(guò)4毫米汞柱，患者均無(wú)嘔血，有2例解黑便50—100毫升。第五個(gè)1小時(shí)內(nèi)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)顯示，收縮壓為（92±3.9）mmHg脈壓為（30±4.3）mmHg，4例血壓較上一個(gè)1小時(shí)無(wú)較大波動(dòng)，但平均高于入院時(shí)的血壓16毫米汞柱，無(wú)嘔血，解黑色稀大便50—100毫升。

6例輸入血液的患者，在輸血完畢后的第一個(gè)1小時(shí)內(nèi)血壓監(jiān)測(cè)顯示，有3例血壓較上一個(gè)1小時(shí)平穩(wěn)，無(wú)嘔血，解黑色稀大便200—400毫升。有2例血壓較上一個(gè)1小時(shí)稍有回升，但不超過(guò)4毫米汞柱，無(wú)嘔血及解黑便。有1例收縮壓較上一個(gè)1小時(shí)比較下降4毫米汞柱，嘔出鮮紅色血液200毫升。立即遵醫(yī)囑予患者口服0.9%NS50毫升加去甲腎上腺素4毫克加凝血酶2500U止血。輸血完畢后的第二個(gè)1小時(shí)內(nèi)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)顯示，1例收縮壓持續(xù)下降4毫米汞柱，無(wú)嘔血，解鮮紅色血便200毫升，告知醫(yī)生，立即再予患者建立第四靜脈通道輸入代血漿，接著患者血壓測(cè)不出，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。其余5例血壓較上一個(gè)1小時(shí)比較，較為平穩(wěn)，較入院時(shí)的血壓比較，平均血壓上升6毫米汞柱。輸血完畢后的第三、四、五個(gè)小時(shí)內(nèi)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)顯示，4例血壓無(wú)明顯回升跡象，告知醫(yī)生，調(diào)節(jié)垂體后葉素滴速為60毫升每小時(shí)，患者無(wú)嘔血，解黑色稀大便100—200毫升。1例血壓呈緩慢上升趨勢(shì)，較入院時(shí)的血壓比較，高于10毫米汞柱。

2.2 22例有嘔血與黑便患者動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)與治療

22例間隔半小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓的患者，入院時(shí)其中有10例是建立兩組通道，一組泵入生長(zhǎng)抑素，一組輸入擴(kuò)容止血組液，4h內(nèi)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)值見表2。

第一個(gè)1小時(shí)內(nèi)血壓監(jiān)測(cè)顯示，收縮壓為（96±5.2）mmHg脈壓為（26±3.2）mmHg ，12例未泵入生長(zhǎng)抑素的患者中有4例血壓較入院時(shí)下降，但不超過(guò)6毫米汞柱，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予患者泵入生長(zhǎng)抑素。8例血壓較為平穩(wěn)與入院時(shí)相比無(wú)較大波動(dòng)。10例泵入生長(zhǎng)抑素的患者中有2例血壓下降，但不超過(guò)8毫米汞柱，告知醫(yī)生，立即予患者靜脈泵入0.9%NS240毫升加垂體后葉素96U，其余8例血壓較入院時(shí)無(wú)較大波動(dòng)。

第二個(gè)1小時(shí)內(nèi)血壓監(jiān)測(cè)顯示，收縮壓為（100±3.8）mmHg脈壓為（24±2.9）mmHg ，16例較為平穩(wěn)的患者較上一個(gè)1小時(shí)比較，血壓稍有回升，但不超過(guò)6毫升。2例泵入垂體后葉素的患者，血壓較上一個(gè)1小時(shí)相比稍有回升，接近入院時(shí)的血壓，2例患者均無(wú)嘔血，解黑色稀大便200—300毫升。4例后泵入生長(zhǎng)抑素的患者血壓也有所回升，接近剛?cè)朐簳r(shí)的血壓，4例患者均無(wú)嘔血及解黑便。

第三個(gè)1小時(shí)內(nèi)血壓監(jiān)測(cè)顯示，收縮壓為（105±3.1）mmHg脈壓為（25±2.4）mmHg ，20例血壓均較為平穩(wěn)，2例血壓都有所回升，患者無(wú)嘔血及解黑便。

第四個(gè)1小時(shí)內(nèi)血壓監(jiān)測(cè)顯示，收縮壓為（110±4.6）mmHg脈壓為（26±3.7）mmHg ，22例均較為平穩(wěn)，血壓均有所回升，平均升高不超過(guò)10毫米汞柱，均無(wú)嘔血及解黑便。

2.3 18例少量出血患者動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)與治療

18例少量出血患者入院時(shí)只建立了一組靜脈通道輸入止血藥。每2小時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血壓，在第三次血壓記錄較前兩次比較無(wú)較大波動(dòng)，較為平穩(wěn)，但其中有3例嘔出咖啡色樣胃內(nèi)容物，告知醫(yī)生，暫不處理，囑密切監(jiān)測(cè)血壓。在第四次血壓記錄較前三次比較18例均略有上升，但不超過(guò)6毫米汞柱，患者均未嘔血及解黑便，詳見表3。

3 討論

上消化道出血病情急、變化快，嚴(yán)重可危及生命，臨床上應(yīng)早期識(shí)別，及時(shí)搶救，以緩病情和搶救患者生命[12]。血壓是上消化道出血需要監(jiān)測(cè)的重要生命體征，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)對(duì)于消化道出血病人在生命體征監(jiān)測(cè)和病情觀察環(huán)節(jié)尤為重要[13]，當(dāng)患者血壓呈緩慢下降趨勢(shì)，或是患者血壓在較低的水平無(wú)較大波動(dòng)，或是患者血壓驟降時(shí)，都應(yīng)及早告知醫(yī)生，根據(jù)血壓的監(jiān)測(cè)值采取積極止血及抗休克治療和有效的臨床護(hù)理，提高了搶救的成功率，降低急性上消化道出血嚴(yán)重并發(fā)癥，減少住院時(shí)間，降低死亡率及再出血率。

消化道出血治療在使用藥物上應(yīng)充分考慮藥物的適應(yīng)證，根據(jù)不同病因、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)值、脈搏等生命體征進(jìn)行合理選擇，如善得定主要適用于治療肝硬變，對(duì)潰瘍引起的上消化道出血，其療效并不理想。在使用藥物上應(yīng)注意傳統(tǒng)藥物和新藥的區(qū)分，甲氰咪胍和云南白藥等傳統(tǒng)藥物止血效果不如新藥，預(yù)后較差，尤其是甲氰咪胍，難以有效抑制胃酸，治療不良反應(yīng)明顯。臨床上應(yīng)盡可能選用止血效果好的新藥，已達(dá)到治療消化道出血的最佳效果，提高患者生存率。

參考文獻(xiàn)

[1] 鄭芝田.胃腸病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：301-307.

[2] 姚玉華.上消化道出血83例臨床分析[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志，2006，15（11）：837.

[3] 葉任高，內(nèi)科學(xué)，北京：人民衛(wèi)生出版社，2000： 511.

[4]呂卓仁.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004： 275～281.

[5] 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué).北京： 人民衛(wèi)生出版社，2008： 483.

[6] 王艷華，王芳.上消化道出血誘發(fā)因素分析及護(hù)理對(duì)策[J].齊魯護(hù)理雜志，2005，11 （5）：449-450.

[7]呂國(guó)芳. 生長(zhǎng)抑素治療上消化道出血臨床觀察[J]. 基層醫(yī)學(xué)論壇.2012.16（11）.1404-1405.

[8]黃沛全，吳勝凱. 垂體后葉素在老年胃出血患者應(yīng)用中的臨床體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南-2011.9（30）.65-66.

[9]劉旭丹.白眉蛇毒凝血酶聯(lián)合去甲腎上腺素治療急性非靜脈曲張性上消化道出血療效的觀察[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)-2011.23（12）.1362-1363

[10]翁厚琪，王安兵.上消化道出血患者口服去甲腎上腺素止血療效觀察[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9（7）：529.

[11]魏汝俊，劉春英，王春華，等.去甲腎上腺素與云南白藥聯(lián)合治療消化道出血臨床觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（10）：140-141.

[12] 姚玉華.上消化道出血83例臨床分析[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志，2006，15（11）：837

[13]李芳.24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志-2011.19（9）.1536.